PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PITURUH
Jl. Raya Klepu-Pituruh Km.4 Pituruh Kode Pos 54263
Tlp : (0275) 6451039 Email : puskesmaspituruh@gmail.com

LAPORAN

1. Dasar Penugasan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas No 084/ /VIII/ 2019
2. Tujuan Kunjungan : .................................................. /Monitoring Garam posyandu dan
Warung desa
3. Hasil Kunjungan :
Identitas Umum desa :
1. Jumlah Posyandu : Ada : Aktif :
2. Nama Posyandu Terpilih :
3. Jumlah S :
4. Jumlah D :
5. Jumlah N :
6. Jumlah Kader : Ada : Aktif :
Hasil Survey Garam :
Jumlah Hasil Uji Garam Bentuk Garam
No Responden Cukup Kurang Tidak Halus Krosok Briket
Ada
1 N= N= N= N= N= N=
%= %= %= %= %= %=

Jumlah No MD/SP Tempat Membeli Garam

No Responden Ada Tidak Pasar Warung Tkg sayur Lain-lain
2 N= N= N= N= N= N=
%= %= %= %= %= %=

Jumlah
No Responden Nama /Merk Dagang
3 Terbanyak = N= %=

4. Kesimpulan/Saran perbaikan :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Purworejo,
Pelapor :
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pituruh

dr. Ch. Dorothyningrum

NIP. 19711114 200212 2 007