REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

Tgl Pemeriksaan P3G

Gangguan Gangguan Ganggunan
Umur* Status Fungsional
Tingkat Kemandirian Gangguan Gangguan Penilaian Risiko Penilaian Ginjal Penglihatan Pendengaran
No Nama Alamat L/P dan Lab
(AKS/ADL)* Mental Emosional Kognitif Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh
45-59 60-69 ≥ 70 1 2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
tahun tahun tahun A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 20 21 22 23 24 25

K : Konseling
R : Rujukan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Balongsari

……………………………..
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb

Penyuluhan Pemberdayaan Januari Februari Maret
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl)
BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD
1 2 1 2 1 2 1 2 Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
(IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Maret April Mei Juni Juli

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
AKAN

Juli Agustus September Oktober November Desember

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl
K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R
47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77
 Desember Keterangan

BB/TB TD Tindakan
Lain-lain
(IMT) (mmHg) Tatalaksana K R
78 79 80 81 82 83 84

Pengelola Program Kesehatan Lansia

……………………………..