PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WRINGINANOM
JL GAJAH NO.29 TELP. ( 0352 ) 311041 KODE POS 63474

S U RAT T U GAS
Nomor : 094/ /405.09.10/2016
Tanggal : Monday, January 04, 2016

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 82 tahun 2015 tentang

Petunjuk Teknis DAK tahun 2016
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK) Nomor :
1.02.01.16.73.5.2 tanggal 28 Desember 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. M Ali Imran
NIP : 19760630 200501 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Wringinanom

memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP/NRPTT Unit Kerja
1. HARYUTI IIId 19700705 199003 2 012 Puskesmas Wringinanom
2.
3.
4.

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pengambilan dan pengiriman spesimen HIV

Ny. Dwi andriani dan Ny.Suwarni
Tempat Tujuan : Desa Nglewan
Lamanya : 2 hari
Tanggal Perjalanan : 4 dan 6 Januari 2016
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat
Puskesmas Wringinanom Tahun 2016

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Slahung

dr. M ALI IMRAN

NIP: 19760630 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WRINGINANOM
JL GAJAH NO.29 TELP. ( 0352 ) 311041 KODE POS 63474

S U RAT T U GAS
Nomor : 094/ /405.09.10/2016
Tanggal : ###

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 82 tahun 2015 tentang

Petunjuk Teknis DAK tahun 2016
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK) Nomor :
1.02.01.16.73.5.2 tanggal 28 Desember 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. M Ali Imran
NIP : 19760630 200501 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Wringinanom

memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP/NRPTT Unit Kerja
1. HARYUTI IIId 19700705 199003 2 012 Puskesmas Wringinanom
2. KURNIAWAN Puskesmas Wringinanom
3.
4.

Maksud Pelaksanaan Tugas : Penyelidikan Epidemiologi / PE

Tempat Tujuan : Desa Nglewan

Lamanya : 3 hari
Tanggal Perjalanan : 4 ,9 dan 10 Pebruari 2016
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat
Puskesmas Wringinanom Tahun 2016

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Slahung

dr. M ALI IMRAN

NIP: 19760630 200501 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS WRINGINANOM
JL GAJAH NO.29 TELP. ( 0352 ) 311041 KODE POS 63474

S U RAT T U GAS
Nomor : 094/ /405.09.10/2016
Tanggal : Monday, January 04, 2016

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 82 tahun 2015 tentang

Petunjuk Teknis DAK tahun 2016
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK) Nomor :
1.02.01.16.73.5.2 tanggal 28 Desember 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. M Ali Imran
NIP : 19760630 200501 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Wringinanom

memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP/NRPTT Unit Kerja
1. HARYUTI IIId 19700705 199003 2 012 Puskesmas Wringinanom
2.
3.
4.

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pengambilan dan pengiriman spesimen HIV

Ny. Dwi andriani dan Ny.Suwarni
Tempat Tujuan : Desa Nglewan
Lamanya : 2 hari
Tanggal Perjalanan : 4 dan 6 Januari 2016
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat
Puskesmas Wringinanom Tahun 2016

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Slahung

dr. M ALI IMRAN

NIP: 19760630 200501 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WRINGINANOM
JL GAJAH NO.29 TELP. ( 0352 ) 311041 KODE POS 63474
 S U RAT T U GAS
Nomor : 094/ /405.09.10/2016
Tanggal : Monday, January 04, 2016

DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 82 tahun 2015 tentang

Petunjuk Teknis DAK tahun 2016
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK) Nomor :
1.02.01.16.73.5.2 tanggal 28 Desember 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. M Ali Imran
NIP : 19760630 200501 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Wringinanom

memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP/NRPTT Unit Kerja
1. HARYUTI IIId 19700705 199003 2 012 Puskesmas Wringinanom
2.
3.
4.

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pengambilan dan pengiriman spesimen HIV

Ny. Dwi andriani dan Ny.Suwarni
Tempat Tujuan : Desa Nglewan
Lamanya : 2 hari
Tanggal Perjalanan : 4 dan 6 Januari 2016
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat
Puskesmas Wringinanom Tahun 2016

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Slahung

dr. M ALI IMRAN

NIP: 19760630 200501 1 008
AN PELAKSANAAN TUGAS
- Ny. Fitri Rahayu hamil kelima resiko tinggi karena punya riwayat operasi sesar, lahir kurang
bulan ( prematur ) dan riwayat abortus 2 x
1. Dasa- Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
2. Nam- Menganjurkan ibu untuk makan yang bergizi
3. Tuju - Menganjurkan ibu untuk mengurangi pekerjaan berat dan istirahat cukup
4. Tang- Menganjurkan ibu untuk rutin periksa ke bidan sesuai jadwal yang telah d tentukan atau
5. Maks bila sewaktu-waktu ada keluhan
6. Hasil Kunjungan

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Ponorogo, 11 Maret 2016
Pelapor :

#REF!
#REF!
 Nomor :
Kode Rek : 5.2.2.32.01
No DPA : 1.02.01.16.73.5.2

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PERAWAT DALAM RANGKA KEGIATAN

PENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN SPESIMEN HIV/AIDS KE DESA NGLEWAN
PADA TANGGAL 4 DAN 6 JANUARI 2016

Rincian Daftar Penerima Transport

No Nama Jabatan Jumlah Volume Jumlah Total Tanda Tangan

1 HARYUTI PERAWAT Rp 40,000 2 OH Rp 80,000 1.

Jumlah Rp 80,000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wringinanom PPTK Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tgl………………..
Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. M ALI IMRAN KHUROTUL HIDAYATI DYAH WAHYU W HARYUTI

NIP: 19760630 200501 1 008 NIP. 19690205 199001 2 022 NIP.19780510 200801 2 020 NIP.19700705 199003 2 012

Nomor :
Kode Rek : 5.2.2.32.01
No DPA : 1.02.01.16.73.5.2

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PERAWAT DALAM RANGKA KEGIATAN

PENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN SPESIMEN HIV/AIDS KE DESA NGLEWAN
PADA TANGGAL 6 DAN 12 PEBRUARI 2016

Rincian Daftar Penerima Transport

No Nama Jabatan Jumlah Volume Jumlah Total Tanda Tangan

1 HARYUTI PERAWAT Rp 40,000 2 OH Rp 80,000 1.

Jumlah Rp 80,000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wringinanom PPTK Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tgl………………..
Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. M ALI IMRAN KHUROTUL HIDAYATI DYAH WAHYU W HARYUTI

NIP: 19760630 200501 1 008 NIP. 19690205 199001 2 022 NIP.19780510 200801 2 020 NIP.19700705 199003 2 012
 Nomor :
Kode Rek : 5.2.2.32.01
No DPA : 1.02.01.16.73.5.2

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PERAWAT DALAM RANGKA KEGIATAN

PENYELIDIKAN DAN EPIDEMILOGI / PE KE DESA NGLEWAN
PADA TANGGAL 4 ,9 DAN 10 PEBRUARI 2016

Rincian Daftar Penerima Transport

No Nama Jabatan Jumlah Volume Jumlah Total Tanda Tangan
1 HARYUTI PERAWAT Rp 40,000 3 OH Rp 120,000 1.
2 KURNIAWAN PERAWAT Rp 40,000 3 OH Rp 120,000 2.
Jumlah Rp 240,000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wringinanom PPTK Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tgl………………..
Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. M ALI IMRAN KHUROTUL HIDAYATI DYAH WAHYU W HARYUTI

NIP: 19760630 200501 1 008 NIP. 19690205 199001 2 022 NIP.19780510 200801 2 020 NIP.19700705 199003 2 012

Nomor :
Kode Rek : 5.2.2.32.01
No DPA : 1.02.01.16.73.5.2

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PERAWAT DALAM RANGKA KEGIATAN

PENYELIDIKAN DAN EPIDEMILOGI / PE KE DESA NGLEWAN
PADA TANGGAL 11 ,13 DAN 15 PEBRUARI 2016

Rincian Daftar Penerima Transport

No Nama Jabatan Jumlah Volume Jumlah Total Tanda Tangan
1 HARYUTI PERAWAT Rp 40,000 3 OH Rp 120,000 1.
2 KURNIAWAN PERAWAT Rp 40,000 3 OH Rp 120,000 2.
Jumlah Rp 240,000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wringinanom PPTK Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tgl………………..
Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. M ALI IMRAN KHUROTUL HIDAYATI DYAH WAHYU W HARYUTI

NIP: 19760630 200501 1 008 NIP. 19690205 199001 2 022 NIP.19780510 200801 2 020 NIP.19700705 199003 2 012