Universitas mataram

Fakultas teknik
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
HIMPUNAN MAHASISWA ELEKTRO ft-unram
Panitia kemah bakti elektro XXII
Sekretariat : HME FT-UNRAM , Jl. Majapahit No.62 Mataram No. Telp 085238571331 (Kurniawan) / 083143100386 (Haris)

SURAT PEMBERITAHUAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Telp :

Orang Tua/Wali dari Anak :

Nama :
Jenis Kelamin :
NIM :
Alamat :
Mo. Telp :

Bersamaan dengan surat ini, menyatakan bahwa saya mangizinkan putra/putri saya
untuk berpartisipasi sebagai peserta dalam kegiatan ”KEMAH BAKTI ELEKTRO XXII”
yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu – Senin, 4-6 Januari 2020

Tempat : Bumi Perkemahan Gunung Jae, Desa Sedau, Kecamatan
Narmada, Lombok Barat

Demikian surat perizinan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Mataram,.............................. 20

Mengetahui,
Orang Tua / wali