1.

Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Pain Management
dengan agen cedera biologis keperawatan selama … x 24
ditandai dengan melaporkan jam diharapkan nyeri pada 1. Kaji nyeri secara komprehensif 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
rasa nyeri, dan tampak klien hilang/berkurang dengan termasuk lokasi, karakteristik, klien
meringis. kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas dan 2. Untuk mengetahui tingkat
NOC Label : Pain level faktor presipitasi ketidaknyamanan dirasakan oleh
 Melaporkan tidak 2. Observasi aspek nonverbal klien
adanya nyeri terhadap nyeri yang dirasakan 3. Untuk mengalihkan perhatian
 Tidak ada klien pasien dari rasa nyeri dan untuk
perpanjangan episode 3. Ajarkan tentang teknik non mengurangi tingkat nyeri yang
nyeri farmakologi : napas dalam, dirasakan klien.
 Tidak ada agitasi relaksasi, distraksi dan kompres 4. Posisikan yang nyaman dapat
panas atau dingin meminimalisir rasa nyeri yang
4. Posisikan klien dalam posisi dirasakan klien.
senyaman mungkin. 5. Pemberian “health education”
5. Berikan “Health Education” pada dapat mengurangi tingkat
klien mengenai nyeri , seperi kecemasan dan membantu klien
penyebab nyeri, berapa lama dalam membentuk mekanisme
nyeri yang dirasakan, dan koping terhadap rasa nyeri.

2. Diare b.d proses infeksi virus
HIV di tandai dengan bising
usus hiperaktif, BAB cair
lebih dari 3 kali dalam sehari.
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama ...x24
jam diharapkan diare dapat
dihentikan dengan kriteria
hasil :
NOC Label : Bowel
Management
- BAB klien normal 1x
sehari
- Klien mengatakan tidak
mengalami kram/sakit
pada perut
- Klien tidak tampak
memegangi perutnya
- Peristaltic usus normal
(3-15x/menit)
tindakan antisipasi terhadap nyeri 6. Untuk mengurangi nyeri yang
yang dirasakan klien. parah.
6. Berikan terapi analgetik jika
diindikasikan
NIC Label: Diarhea Management
1. Evaluasi efek samping 1. Mengetahui adanya efek
pengobatan terhadap samping pengobatan/terapi
gastrointestinal yang dapat memperburuk diare
2. Ajarkan klien untuk minum obat 2. Membantu dalam
antidiare menghentikan diare
3. Instruksikan klien/keluarga 3. Mengetahui perkembangan
untuk mencatat warna, jumlah, dari diare yang dialami klien
frekuensi dan konsistensi dari sehingga dapat membantu
feses dalam pemilihan intervensi
4. Identifikasi factor penyebab dari selanjutnya
diare 4. Mengetahui penyebab diare
5. Anjurkan diit rendah serat, yang dialami sehingga dapat
tinggi protein, tinggi kalori. membantu dalam pemilihan
6. Instruksikan untuk menghindari intervensi selanjutnya
laksative, makanan sangat panas 5. Membantu dalam pemenuhan
/ dingin, pedas. nutrisi secara adekuat
 - Feses tampak 6. Laksatif dan makanan sangat
kekuningan dengan Fluid Management panas / dingin, pedas dapat
konsistensi lembek 7. Monitor status hidrasi menimbulkan terjadinya diare
- Turgor kulit baik (<2 8. Tingkatkan intake cairan oral dan memperburuk keadaan
detik) 9. Kolaborasi pemberian cairan IV diare yang dialami
- Membrane mukosa
lembab 7. Menentukan status hidrasi
klien dan membantu dalam
pemilihan intervensi
selanjutnya
8. Membantu memenuhi cairan
yang hilang akibat diare
9. Memenuhi kebutuhan cairan
secara adekuat
3. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah diberikan askep NIC Label: Nutrition Therapy
kurang dari kebutuhan tubuh selama ... x 24 jam, 1. Mengkaji kebutuhan nutrisi 1. Untuk mengetahui tingkat
b.d ketidakmampuan menelan diharapkan nutrisi adekuat klien kebutuhan nutrisi klien
makanan di tandai dengan dengan kriteria hasil: 2. Memonitor makanan/ asupan 2. Agar asupan nutrisi klien
klien mengeluh gangguan NOC Label: cairan dan kalori yang sesuai tercukupi
sensasi rasa, bising usus Nutritional status 3. Lakukan Oral hygiene sebelum
pasien makan bila diperlukan
 hiperaktif, sariawan rongga
mulut
4. Defisit Volume cairan b.d
sekresi cairan berlebih
ditandai dengan turgor kulit
kering
 Intake nutrisi
tercukupi
 Energi adekuat
 Berat badan seimbang
Nutritional Status : Food and
fluid intake
 Asupan makanan
melalui oral tercukupi
 Asupan cairan melalui
oral tercukupi
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama (….x24
jam) diharapkan kekurangan
volume cairan teratasi dengan
kriteria hasil :
NOC Label: Fluid Balance
3. Agar nafsu makan klien
Nutritional Monitoring dapat bertambah setelah
4. Menimbang berat badan klien dilakukan oral hygiene
sesuai interval 4. Untuk mengetahui perubahan
5. Memonitor pilihan makanan berat badan klien
yang sesuai 5. Untuk memberikan nutrisi
6. Mengkaji konjungtiva apakah yang tepat untuk klien
pucat, merah, dan kering 6. Megetahui kondisi hidrasi
7. Mencatat perubahan status gizi dan nutrisi klien
yang terjadi secara signifikan & 7. Untuk mengetahui kondisi
memulai perawatan yang sesuai klien dan mempermudah
dalam pemberian perawatan
yang sesuai
NIC Label:Fluid Management
1. Monitor status hidrasi pasien 1. Mengetahui kecukupan intake
(missal:kelembaban membrane cairan pasien dan
mukosa) secara tepat. mengantisipasi dehidrasi.
2. Berikan cairan secara tepat. 2. Mencukupi intake cairan
pasien dan mengantisipasi
dehidrasi.
 -Turgor kulit elastis. 3. Pertahankan rekaman medik 3. Memberikan informasi
-Membran mukosa pasien mengenai intake dan output sebagai dasar untuk
lembab. cairan secara akurat. menentukan terapi
-Adanya keseimbangan intake selanjutnya.
dan output cairan dalam 24
jam.
5. Kerusakan membran mukosa Setelah diberikan asuhan 1. Diskusikan pentingnya higiene 1. Agar klien tahu pentingnya
oral b.d radang sekunder pada keperawatan selama … x 24 oral setiap hari dan oral hygiene
infeksi jamur Candida jam diharapkan kerusakan pemeriksaan gigi secara 2. Untuk memastikan oral
Albicans ditandai dengan membran mukosa oral dapat periodik hygiene seperti apa yang tepat
terlihat lidah berwarna putih, berkurang dengan kriteria 2. Evaluasi kemampuan individu untuk klien
lesi oral, bercak putih pada hasil : untuk melakukan oral hygiene 3. Agar klien melakukan oral
mulut.  Bercak putih di mulut oral hygiene dengan tepat.
berkurang 3. Ajarkan perawatan mulut yang 4. Mencegah kerusakan
 Klien mengatakan benar membrane mukosa oral
mampu makan dan 4. Amati mulut terhadap adanya 5. Agar rongga mulut bersih
minum lesi dan bercak putih 6. Memastikan tidak ada
 Hygiene oral klien 5. Bilas mulut dengan cairan salin kerusakan membrane mukosa
terpenuhi setelah kumur-kumur yang bertambah
7. Menghindari rongga mulut
dari kemungkinan terluka.
 6. Amati rongga oral tiga kali
sehari dengan spatel lidah dan
senter
7. Instruksikan individu untuk
makan-makanan yang
dihaluskan.
6. Gangguan pertukaran gas Setelah diberikan asuhan NIC : Airway Management
berhubungan dengan keperawatan .....x 24 jam,
penurunan kapasitas pembawa diharapkan kerusakan 1. Posisikan pasien untuk 1. Agar pertukaran gas maksimal
oksigen darah ditandai dengan pertukaran gas teratasi, memaksimalkan ventilasi
mengeluh sesak nafas. dengan kriteria hasil: 2. Keluarkan sekret dengan batuk 2. Untuk mengurangi sesak
NOC Label atau suction
Respiratory Status : Gas 3. Auskultasi suara nafas, catat 3. Mengetahui ada tidaknya suara
exchange adanya suara tambahan nafas yang abnormal
Respiratory Status : 4. Berikan bronkodilator 4. Untuk memperlebar bronkus
ventilation 5. Atur intake untuk cairan 5. Agar tidak terjadi dehidrasi
Vital Sign Status: mengoptimalkan keseimbangan.
6. Monitor respirasi dan status O2 6. Mengetahui kadar O2
 Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan NIC Label: Respiratory
oksigenasi yang adekuat Monitoring
 Memelihara kebersihan 7. Mengetahui ketidakabnormalan
paru paru dan bebas dari 7. Catat pergerakan dada,amati yang dialami klien
tanda tanda distress kesimetrisan, penggunaan otot
pernafasan tambahan, retraksi otot
 Mendemonstrasikan supraclavicular dan intercostal 8. Mengetahui pola nafas klien
batuk efektif dan suara 8. Monitor pola nafas : bradipena,
nafas yang bersih, tidak takipenia, kussmaul,
ada sianosis dan dyspneu hiperventilasi, cheyne stokes,
(mampu mengeluarkan biot 9. Mengetahui ada tidaknya
sputum, mampu bernafas 9. Auskultasi suara nafas, catat area keabnormalan suara nafas klien
dengan mudah, tidak ada penurunan / tidak adanya
pursed lips) ventilasi dan suara tambahan
 Tanda tanda vital dalam
rentang normal NIC Label: Vital Signs Monitoring
 AGD dalam batas normal 10. Mengetahui keadaan umum

 Status neurologis dalam 10. Monitor TTV, AGD, elektrolit klien

batas normal dan status mental 11. Mengetahui ada tidaknya

11. Observasi sianosis khususnya inflamasi
membran mukosa 12. Agar keluarga paham dengan
12. Jelaskan pada pasien dan prosedur tindakan
keluarga tentang persiapan

7 Resiko infeksi b.d pertahanan Setelah diberikan askep selam
tubuh sekunder tidak adekuat …. X 24 jam diharapkan
(penurunan imunitas)
tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi) 13. Untuk mengetahui kondisi
13. Auskultasi bunyi jantung, pasien
jumlah, irama dan denyut
jantung
NIC Label : Risk Manajement 1. Menurunkan resiko pasien
1. Pertahankan tehnik aseptic dan terkena infeksi sekunder,
tidak terjadi infeksi dengan tehnik cuci tangan yang tepat mengontrol penyebaran sumber
kriteria hasil : baik pasien pengunjung maupun infeksi, mencegah pemajanan
NOC Label : Risk Control staff. Pantau dan batasi pada individu terinfeksi.
- mengidentifikasi perilaku pengunjung/staff sesuai 2. Terapi obat biasanya terus
untuk kebutuhan diberikan selama ±5 hari setelah
mencegah/menurunkan 2. Pantau suhu secara teratur, catat suhu turun dan tanda-tanda
risiko infeksi. munculnya tanda-tanda klinis klinisnya jelas.
- Tidak terjadi tanda-tanda dari proses infeksi. 3. Obat yang dipilih tergantung
infeksi (kalor,dolor,rubor, 3. Kolaborasi pemberian terapi tipe infeksi dan sensitivitas
tumor, fungsiolaesa) antibiotika IV sesuai indikasi. individu.
- TTV dalam batas normal
(RR= 16-20 x/mnt, HR=
60-100 x/mnt, TD=
 110/70-120/80 mmHg,
suhu = 36,5-37,5 C

8 Keletihan berhubungan Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Energy Management NIC Label : Energy Management
dengan kondisi fisiologis keperawatan selama .....x24 1. Memilih intervensi untuk 1. Untuk mengurangi keletihan
ditandai dengan energi yang jam diharapkan keletihan mengurangi keletihan yang dialami oleh pasien
tidak memadai, kelelahan pasien dapat diatasi dengan menggunakan kombinasi
kriteria hasil : farmakologis dan non
NOC Label : Energy farmakologis bila diperlukan
Conservation 2. Memonitor asupan nutrisi untuk 2. Untuk memantau asupan
- Menyeimbangkan antara sumber energi yang adekuat nutrisi pasien agar dapat
aktivitas dan istirahat 3. Kolaborasi dengan ahli gizi meningkatkan energi pasien
- Beristirahat untuk untuk meningkatkan asupan 3. Untuk memantau asupan
mendapatkan energi nutrisi dari makanan nutrisi yang dapat
- Mempertahankan nutrisi 4. Memantau pola tidur pasien meningkatkan energi pasien
yang adekuat 4. Untuk mengetahui waktu
- Melaporkan dapat istirahat dan aktivitas pasien
melakukan aktivitas
kembali
9 Deficit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Bathing NIC Label : Bathing
keperawatan selama .......x24
jam diharapkan pasien dapat
melakukan kebutuhan dasar
secara mandiri dengan
kriteria hasil :
NOC Label : Self-Care :
Activity of Daily Living
- Pasien dapat makan
secara mandiri
- Pasien dapat berpakaian
secara mandiri
- Pasien dapat mandi dan
toileting secara mandiri
- Pasien dapat melakukan
oral hygiene secara
mandiri
1. Bantu pasien mandi dan 1. Untuk membantu pasien
keramas, bila diperlukan memenuhi kebutuhan dasar
2. Gunakan bahan-bahan higienis mandi
3. Pantau kondisi kulit pasien 2. Untuk menjaga agar pasien
tetap terhindar dari kuman
NIC Label : Dressing penyakit
1. Bantu pasien untuk berpakaian 3. Untuk mengetahui kondisi
2. Pantau sejauh mana pasien kulit pasien setelah mandi
dapat berpakaian sendiri
3. Berikan reinforcement positif NIC Label : Dressing
kepada pasien 1. Membantu pasien memenuhi
kebutuhan dasar berpakaian
NIC Label : Feeding
1. Identifikasi diit pasien NIC Label : Feeding
2. Sajikan makanan saat hangat 1. Mengetahui status nutrisi
3. Perhatikan pasien saat makan pasien
4. Mendukung keluarga untuk 2. Agar makanan yang dimakan
membantu pasien dalam makan lebih terasa enak
3. Membantu pasien memenuhi
kebutuhan dasar makan
4. Evaluasi
 Nyeri akut
S : Klien melaporkan tidak adanya nyeri
O : Tidak terlihat adanya perpanjangan episode nyeri dan tidak ada agitasi
 Diare
S : BAB klien normal 1x sehari
Klien mengatakan tidak mengalami kram/sakit pada perut
O : Klien tidak tampak memegangi perutnya
Peristaltic usus normal (3-15x/menit)
Feses tampak kekuningan dengan konsistensi lembek
Turgor kulit baik (<2 detik)
Membrane mukosa lembab
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
S : Klien mengatakan nafsu makan mulai menigkat.
O : Intake nutrisi tercukupi
Energi adekuat
Berat badan seimbang
Defisit Volume cairan
S : klien mengatakan sudah dapat minum dengan baik
O : Turgor kulit elastis.
Membran mukosa pasien lembab.
Adanya keseimbangan intake dan output cairan dalam 24 jam.
 Kerusakan membran mukosa oral
S : Klien mengatakan mampu makan dan minum
O : Bercak putih di mulut berkurang
Hygiene oral klien terpenuhi
 Gangguan pertukaran gas
S : Klien mengatakan tidak sesak lagi
O : Klien mengalami peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
 Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis ditandai dengan energi yang tidak
memadai, kelelahan
S : Pasien mengatakan sudah tidak lemas dan segar kembali
O : Pasien dapat melakukan aktivitas kecil seperti berpindah di tempat tidur,
bangun dan duduk
 Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan ditandai dengan
ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian sendiri, ketidakmampuan untuk
menyuap makanan ke dalam mulut, ketidakmampuan untuk toileting secara mandiri
S : Pasien mengatakan dapat makan dan minum secara mandiri, mandi secara
mandiri
O : ADL pasien tidak dibantu lagi oleh keluarga dan kerabat pasien