CV.

PRIMA RANCANG
ENGINEERING CONSULTANT & MANAGEMENT
PT Pelabuhan Indonesia I (Persero)
CV Prima Rancang PT Inti Persadaraya Lestari
Cabang BICT

IZIN PELAKSANAAN KERJA

(REQUEST)

Proyek : PEKERJAAN PENINGKATAN KAPASITAS JALAN RAYA PELABUHAN BELAWAN No. :

Pekerjaan : Pekerjaan Pelebaran Badan Jalan 1.5 m Pada Sisi Kanan dan Kiri (Sta 0+175 - 0+800)
No. Kontrak : UM.57/33/24/PI-19.TU
Tgl. Kontrak : 19 Agustus 2019
No Amandemen : UM.57/42/20/PI-19.TU
Tgl Amandemen : 15 Nopember 2019
Kontraktor : PT.INTI PERSADARAYA LESTARI

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dibawah ini dan mohon izin untuk dapat
dilaksanakan:
PEKERJAAN YANG
JUMLAH /
NO ITEM PEKERJAAN TANGGAL LOKASI PEKERJAAN HARUS DIPERBAIKI / KETERANGAN
VOLUME
BELUM SELESAI

Jln. Raya Pelabuhan

1 Galian 13 Desember 2019 Belawan 1442.978 m2
Sta 0+175 - Sta 0+800

2 Pembesian Wiremesh M8 1451.342 kg

3 Pembesian D 12-150 mm 3180.777 kg

4 Pembesian Dowel ᶲ 32 2775.951 kg

5 Pengecoran Beton K-125 72.567 m3

6 Pengecoran Beton K-350 406.376 m3

Peralatan Kerja
- Excavator 1 Unit
- Dump Truck 2 Unit
- Concrete Mixer 1 Unit
- Pick Up 1 Unit
- Alat Bantu Lengkap

Catatan : BOLEH / TIDAK BOLEH DILAKSANAKAN

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab
pemborong atas pemenuhan dalam Dokumen kontrak

Medan, 13 Desember 2019

Diketahui Oleh, Diperiksa oleh : Dibuat oleh :

PT. Pelabuhan Indonesia I (Persero) Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
Cabang BICT CV. Prima Rancang

ANDI HAKIM SYAHPUTRA PARLAUNGAN LUBIS FERNANDO DAMANIK

Menejer Teknik BICT Team Leader Project Manager