F.

BENTUK PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Fakta Integritas Badan Usaha Dengan / TanpaKemitraan]
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama

: Fahreza Ray Hukama

No. Identitas

: 1205457009889860

Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama

: Direktur Utama
: PT/CV/Firma/Koperasi

dalam rangka pengadaan pada Dinas Pemeliharaan Jalan Kota Surabaya dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kota Surabaya dan/atau LKPP apabila mengetahui
ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan FAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Medan, 26 Maret 2015
Fahreza Ray Hukama

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama
2. Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama

: Fahreza Ray Hukama

: Komisaris P.T.
: PT/CV/Firma/Koperasi
: Faisal Rahman
: Komisaris P.T.
: PT/CV/Firma/Koperasi

Dalam rangka pengadaan pada Dinas Pemuda dan Olahraga Kabupaten Deli Serdang dengan
ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, danNepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten Deli Serdang dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan FAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksia dministratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Medan, 26 Maret 2015

Fahreza Ray Hukama

Faisal Rahman