K.

BENTUK PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan

Bertindak
: PT/CV/Firma/ atau lainnya [pilih yang
untuk
sesuai dan cantumkan nama]
dan
atas
nama
dalam rangka pengadaan [isi nama paket] pada . [isi sesuai
dengan nama Pokja ULP] dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP [isi sesuai dengan K/L/D/I] dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundangundangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
[tempat], . [tanggal] [bulan] 20. [tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan dan cap perusahaan)
[nama lengkap]

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama
Jabatan

: [nama wakil sah badan usaha]

:

Bertindak : PT/CV/Firma/ atau lainnya [pilih yang sesuai dan

untuk dan
cantumkan nama]
atas nama
2. Nama
Jabatan

: [nama wakil sah badan usaha]

:

Bertindak : PT/CV/Firma/ atau lainnya [pilih yang sesuai dan

untuk dan
cantumkan nama]
atas nama
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]
dalam rangka pengadaan [isi nama paket] pada
dengan nama Pokja ULP] dengan ini menyatakan bahwa:

[isi sesuai

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP [isi sesuai dengan K/L/D/I] Umum
dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan
ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundangundangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
[tempat], .. [tanggal] [bulan] 20. [tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan
dan cap perusahaan)
[nama lengkap]

[Nama Penyedia]
[tanda tangan
dan cap perusahaan)
[nama lengkap]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
dan cap perusahaan)
[nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/KSO]