Data Identitas

Nama : An. M.a (3497) Usia : 6 tahun Alamat : Tiripan BB : 22 kg TB : 122 cm

Tatalaksana

- paracetamol sirup 3 dd 1 sendok takar

- edukasi intake nutrisi dan cairan yang adekuat serta bed rest

- amoksisilin 3 dd 1 sendok takar selama 5 hari

Ringkasan penyakit

1. Keluhan Utama: Sulit menelan makanan dan minuman

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengaku batuk pilek sudah 3 hari, batuk kering tidak berdahak dengan pilek berwarna putih.
Pasien mengaku demam baru 3 hari, awalnya demam tinggi namun sekarang hanya sumer-sumer. Nyeri
telan (+), mual dan muntah (-), suara serak (-). Pasien tidak ngorok saat tidur. Nyeri sendi (-), nyeri
retroorbita (-), mimisan disangkal

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien sering mengalami batuk pilek berulang

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga sakit seperti pasien (-)

5. Riwayat Pengobatan

Paracetamol tiap panas

Pemeriksaan Fisik

1. Tanda Vital :

tekanan darah: 90/50 mmHg nadi: 90x/menit t: 36,2 RR: 20x/menit

2. Kepala/Leher :

Anemis (-) Ikterus (-) Sianosis (-) Dispneu (-)

Pembesaran KGB (-)

Tonsil hiperemi T3/T1, Detritus (+)

3. Thorak:
 s1 s2 tunggal, vesikuler/vesikuler, rhonki (-), whezing (-), murmur (-), gallop (-)

4. Abdomen:

Bising usus dalam batas normal, massa (-)

5. Ekstremitas:

Akral hangat kering merah

Laboratorium

- Hb: 13
- WBC: 12.200 (leukositosis)
- RBC: 2.876.000
- PLT: 213.000