FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. Pengkajian
Pengumpulan data dilaksanakan pada hari ……. ….......... pukul …...... wita. Data
diperoleh dengan cara wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan dokumentasi.
a. Data umum
1) Kepala Keluarga
a) Nama :
b) Umur :
c) Jenis kelamin :
d) Pendidikan :
e) Pekerjaan :
f) Agama :
g) Suku / Bangsa :
h) Alamat :
i) Tanggal pengkajian :

2) Komposisi Keluarga
Tabel …..
Komposisi Keluarga …………………
N L/ Umur Hub. Pendi Peker Imuni Kon
Nama Ket
o P (th) dg KK dikan jaan sasi disi

3) Genogram

Gambar 1 : Genogram Keluarga Bapak...... Dengan……………………………………...

Keterangan :
Penjelasan :

4) Tipe Keluarga
5) Latar Belakang Budaya (Etnis)
6) Agama
7) Status Sosial Ekonomi Keluarga

Tabel ….
Rata-Rata Pendapatan dan Pengeluaran Keluarga
Bapak....................
No. Nama Pekerjaan Pendapatan Pengeluaran Keterangan
1 2 3 4 5 6
1
2
Penjelasan :

8) Aktivitas rekreasi keluarga atau waktu luang

b. Tahap dan Riwayat Perkembangan Keluarga

1) Tahap perkembangan keluarga saat ini
2) Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
3) Riwayat keluarga sebelumnya

c. Data Lingkungan
1) Karakteristik rumah

Gambar 2 Denah Rumah Keluarga ............................

Keterangan :

2) Karakteristik lingkungan dan komunitas

3) Mobilitas geografi keluarga
4) Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat.
5) Sistem pendukung atau jaringan sosial keluarga

d. Struktur Keluarga
1) Pola komunikasi
2) Struktur Kekuasaan
3) Struktur Peran
4) Nilai dan Norma Keluarga

e. Fungsi Keluarga
1) Fungsi Afektif
2) Fungsi sosialisasi
3) Fungsi Perawatan Kesehatan
a) Keyakinan, nilai dan prilaku keluarga
b) Definisi keluarga tentang sehat dan sakit
c) Status kesehatan dan kerentanan sakit yang dirasakan oleh keluarga.
d) Praktek diet keluarga
e) Kebiasaan tidur dan istirahat
f) Latihan dan rekreasi
g) Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga
h) Perawatan diri
i) Praktek lingkungan
j) Pemeriksaan kesehatan secara teratur
k) Kesehatan gigi
l) Riwayat kesehatan keluarga
m) Pelayanan perawatan kesehatan yang diterima
n) Perasaan atau persepsi terhadap pelayanan kesehatan
o) Sumber pembiayaan pelayanan kesehatan
p) Logistik untuk mendapatkan perawatan

f. Pemeriksaan Fisik
1. Anggota keluarga
 2. Keadaan Umum
3. Gejala kardinal
4. Keadaan Fisik
a. Kepala, Mata, Hidung, Mulut, Telinga, Leher, Thorax, Abdmen, Ekstremitas,
Genetalia dan anus.

g. Koping Keluarga
1. Stresor jangka pendek dan panjang
2. Kemampuan keluarga untuk berespon terhadap situasi/stressor
3. Penggunaan strategi koping
4. Strategi adaptasi disfungsional

Analisa Data
Tabel ….
Analisa Data Asuhan ……………………..

No. Data Subjektif Data Objektif Masalah Keperawatan

h. Rumusan Masalah

i. Skoring
Tabel ….
Skoring Masalah …………………………..

Per
No Kriteria Score Pembenaran
hitungan
1 2 3 4 5
1 Sifat masalah (actual, resiko, potensial)
2 Kemungkinan masalah dapat diubah (mudah,
hanya sebagian, tidak dapat)
3 Potensi masalah untuk dicegah (tinggi, cukup,
rendah)
4 Menonjolkan masalah (segera diatasi, masalah
yang tidak perlu segera ditangani, masalah tidak
dirasakan)
Jumlah

j. Diagnosa kep keluarga

1……………………………….

2………………………………
 1. Perencanaan

A. Prioritas Diagnosa Keperawatan

B. Rencana Perawatan
Tabel ….
Perencanaan Perawatan Pada ……………

Evaluasi
No Dx Tujuan Intervensi
Kriteria Standar
1 2 3 4 5 6
1 Tupan :

Tupen :
3. Implementasi dan Evaluasi
Tabel …
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan …………
N
Hari/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf
o
1 2 3 4 5 6
1

Tabel …
Evaluasi Asuhan Keperawatan ………………………..

Hari/Tgl/J
Dx Kep Evaluasi Paraf
am
1 2 3 4
1