SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Arimbi Larasati Siregar, S. Tr. Gz
Tempat, Tanggal Lahir : Curup,06 April 1996
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1702094604960001
Alamat :Jl. Bayangkara No.42 Rt/Rw 002/002
Adirejo, Curup.
Jenjang pendidikan : DIV Gizi
Jabatan yang dilamar : Tenaga Kontrak Gizi
Jenis Kelamin : Perempuan

dengan ini menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
siapapun, bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Memiliki kualisifikasi pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang
dipersyaratkan
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri dan tidak
sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan instansi lain
4. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menetang Pancasila,
UUD 1945, Pemerintah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia
5. Sehat Jasmani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari dokter RSU
Pemerintah atau Puskesmas
Apabila salah satu pernyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti
berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan
keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir. Atas perhatiannya saya ucapkan
Terima Kasih.
Yang menyatakan

Materai 6000
(Arimbi Larasati Siregar)