PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI (PPS)

Standar/elemen No Langkah pemenuhan Indikator Penanggung

No Metode perbaikan Waktu Keterangan
penilayan urut Ep pencapayan jawab
PPI.1 Ada bukti pelaporan 3  Pengumpulan data  Audit laporan dan  Audit HH, APD, Tiap 3 Ketua Tim
pelaksanaan kegiatan pelaporan hasil survailen. Bundles, dan Bulan PPI.
PPI oleh ketua audit dan survailen  Monitoring dan Survailen sekali. IPCN.
organisasi kepada harian dan bulanan. membuat ekpedisi ruangan. Maret-Mei. IPCLN
pimpinan rumah sakit  Membuat laporan penerimaan  Hasil ekpedisi Juni-
setiap 3 bulan. kegiatan PPI oleh laporan bulanan. laporan berkala Agustus.
ketua setiap 3 bulan terpenuhi, September-
pertemuannya pimpinan dan staf November
secara berkala. terkait
mengetahui
informasi tentang
laporan PPI.

PPI.2 Rumah sakit menetapkan 1  Penetapan perawat  Penunjukan  Ada SK penetapan 12 Pimpinan RS
perawat PPI/IPCN khusus IPCN sesuai perawat khusus perawat IPCN Februari Direktur
(Infection Prevention and kualifikasi yang untuk diklat IPCN. 2019 Ka. Bid SDM
Control Nurse) dengan bisa bekerja secara  Koordinasi antar
jumlah dan kualifikasi purnawaktu tim PPI dengan
sesuai dengan regulasi.
 Sudah dibuatkan Direktur tentang
SK IPCN dan perubahan SK
IPCLN beserta IPCN
lampiran struktur
organisasi beserta
uraian tugas.
PPI.4 Tersedia anggaran 1  Pembuetan  Pengaajuan  Anggaran PPI 4 Maret Ketua TIM
yang cukup untuk anggaran program anggaran kebagian masuk RKA 2019 PPI.
menunjang PPI ke RKA 2019. keuangan RS. 2019. Daftar Kabid Umum
pelaksanaan program  Pembuatan  Koordinasi, anggaran
PPI. Anggaran PPI evaluasi dan dilampirkan.
sudah terbuat, sosialisasi tentang  Rapat koordinasi
tentang kekurangan anggaran untuk PPI tentang
di unit dan dari PPI dibuatkan anggaran di unit
sudah kemudian untuk diajukan ke
merekomendasikan diserahkan ke PPI RS
ke Kabag untuk diajukan ke
Keuangan RS dan dibuatkan
RBA

Tersedia fasilitas yang 2 pembuatkan kantor
cukup untuk menunjang
pelaksanaan program
PPI.
Kontruksi dan Adanya ruangan dan 4 Maret Ketua TIM
beserta fasilitas yang renovasi ruangan. fasilitas untuk 2019 PPI.
cukup untuk Koordinasi antar tim menunjang kegiatan Maintanance
menunjang plaksanaan PPI dengan Direktur PPI. Kabid Umum
program tim PPI dan tentang pembuatan indikator perbaikan
struktur organisasiya ruangan beserta sesuai dengan yang
fasilitas untuk disarankan surveiyor
menunjang kegiatan dan telah disetujui
PPI dan ditandatangani
oleh direktur.

PPI.6 Ada bukti rumah sakit 4 Analisa dan interpretasi Rapat berkala tim PPI Dapat mengetahui 1 Tahun Ketua TIM
membandingkan angka penyusunan strategi tiap bulannya untuk dan membandingkan PPI.
kejadian infeksi rumah dan melakukan studi evaluasi dan tingkat angka IPCN
sakit dengan kejadian banding kasus PPI pembuatan prioritas kejadian infeksi IPCLN
di rumah sakit lain. dengan RS lain yang masalah serta dengan RS lain dan
(D,W) setingkat. penyusunan strategi dapat membuat
untuk menurunkan evaluasi, serta
 angka infeksi strategi atau RTL
untuk menurunkan
angka kejadian
infeksi di RS

PPI.6.1 Ada bukti rumah sakit 3 Analisa dan interpretasi Sosialisasi kepada Tercapaynya laporan 1 Bulan Ketua TIM
telah melaksanakan hasil data survelans tiap staff dan pertemuan program yang sekali PPI.
rancang ulang yang bulan dan penyusunan dengan tim PPI dan direncanakan setiap IPCN
ada di EP 2 (D,W) strategi pengendalian pokja PPI dalam bulannya IPCLN
infeksi berdasarkan pembuatan PDSA dan
prioritas, dan membuat RTL
rancangan ulang
tentang program yang
akan dilakukan

PPI.7.2 Ada bukti alur 2 Pengadaan ruangan dan Renovasi dan Terbentuknya alur Dalam Ketua TIM
dekontaminasi, petugas CSSD dan kontruksi ulang ruangan CSSD proses PPI.
precleaning, cleaning, Pemenuhan standar ruangan khusus Maintanance
desinfeksi, dan minimal ruangan CSSD isolasi. Kabid Umum
sterilisasi peralatan
medis di pusat
sterilisasi sudah sesuai
dengan prinsip-prinsip
PPI. (D,O,W)

Rumah sakit 3 Pengadaan ruangan dan Melengkapi dokumen Sudah tersedia Dalam Ketua TIM
mengoordinasikan petugas CSSD dan seperti panduan, dokumen seperti proses PPI.
pelayanan sterilisasi penyeragaman metode pedoman dan SPO panduan, pedoman, IPCN.
dan disinfeksi di luar pembersihan desinfeksi CSSD. dan SPO CSSD IPCLN.
pusat sterilisasi. dan sterilisasi Renovasi ruangan
(D,O,W) CSSD.
Meningkatkan
 pengawasan terhadap
metode sterilisasi dan
desinfeksi

Rumah sakit menjamin 4 Pengadaan ruangan dan Melengkapi dokumen Terealisasinya 1 tahun Ketua TIM
proses sterilisasi dan petugas CSSD dan seperti panduan, ruangan sterilisasi PPI.
disinfeksi di luar pusat penyeragaman metode pedoman dan SPO CSSD di RS Maintanance
sterilisasi seragam. pembersihan desinfeksi CSSD. Kabid Umum
(D,O,W) dan sterilisasi Renovasi ruangan
CSSD.
Meningkatkan
pengawasan terhadap
metode sterilisasi dan
desinfeksi

PPI.7.2.1 Ada bukti monitoring, 2 Pembuatan panduan Merevisi kembali SOP Adanya bukti Per 3 Ketua TIM
evaluasi, dan tindak dan SOP pelayanan yang sudah ada evaluasi pertiga bulan Bulan PPI.
lanjut pelaksanaan IPCN.
penggunaan kembali IPCLN.
(reuse) bahan medis
habis pakai sesuai butir
a) sampai dengan g)
pada maksud dan
tujuan. (D,O,W)

PPI.7.3 Bangunan, alur, dan 2 Membuat rancangan Pembuatan denah Terdapat bukti 1 tahun Ketua TIM
fasilitas londri sesuai bangunan, alur bersih, ruangan linen dan alur (MOU) PPI.
dengan peraturan kotor dan fasilitas kotor dan bersih. tentang perijinan dan Maintanance
perundang-undangan. Renovasi dan alur pembuangan Kabid Umum
(O,W) kontruksi ulang limbah laundry
ruangan linen. rumah sakit.
PPI.7.3.1 Prinsip-prinsip PPI 2 Melakukan Melakukan Terdapat bukti Per 1 Ketua Tim
diterapkan pada pemeriksaan koordinasi dengan (MOU) Bulan PPI
pengelolaan terhadap pihak ke-3 bagian terkait tentang tentang perijinan dan IPCN
linen/londri, termasuk tentang perijinan, MOU. alur pembuangan IPCLN
pemilahan, pedoman dan SPO. Evaluasi petugas limbah laundry Unit Laundry
transportasi, Monitoring apakah sudah bekerja rumah
pencucian, penggunaan air panas sesuai SPO sakit
pengeringan, untuk pencucian linen
penyimpanan, dan infeksius
distribusi. (O,W) .

PPI.7.4 Pelaporan pajanan 5 Pembuatan pedoman Evaluasi pelaksanaan Melakukan sosialisasi Ada bukti Ketua Tim
limbah infeksius sesuai pejanan limbah dan kegiatan secara tentang program PPI. dan PPI
dengan regulasi dan pembuatan SPO. berkala. Hasil monitoring laporan IPCN
dilaksanakan Sosialisasi dan menunjukan tidak kegiatan IPCLN
monitoring, evaluasi, monitoring pelaksanaan adanya staf yg program Seluru unit
serta tindak lanjutnya. pejanan limbah terkena pejanan PPI setiap pelayanan
(D,O,W) infeksius limbah infeksius bulan

PPI.7.4.1 Pemulasaraan jenazah 1 Pembuatan pedoman Diskusi dengan pihak Kamar transit jenazah 1 tahun Ketua TIM
dan bedah mayat dan Perbaikan SOP yang terkait sesuai dengan standar PPI.
sesuai dengan regulasi. untuk kamar transit PERMENKES Maintanance
(D,O,W) jenazah Kabid Umum

Ada bukti kegiatan 2 Koordinasi ke pihak Renovasi dan Telah terealisasi 1 tahun Ketua TIM
kamar mayat dan terkait terutama untuk kontruksi ulang saluran pembuangan PPI.
kamar bedah mayat pembuatan saluran. Pembuaatan rancangan dari kamar jenazah ke Maintanance
sudah dikelola sesuai pembuangan saluran IPAL Kabid Umum
dengan peraturan IPAL
perundang-undangan.
(O,W)
PPI.7.6 Ada bukti pelaksanaan 2 Penyesuaian alur Perbaikan sistem Telah terbentuknya 1 tahun Ketua Tim
penyimpanan bahan pendistribusian pendistribusian ruangan yang telah PPI
makanan, pengolahan, makanan ke ruang dan makanan, renovasi disekat-sekat dari Kabid Umum
pembagian/ pemorsian, tata ulang ruang dapur ruangan, dapur, telah tahapan pengolahan Maintanance
dan distribusi makanan dengan sekat-sekat tersedianya ventilasi bahan makanan Unit Gizi
sudah sesuai dengan didapur, AC diruangan mentah sampai
peraturan perundang- ahli gizi dan hexos distribusi makanan
undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan 3 Perencanaan pengadaan Pemantauan suhu dan Sudah berajannya Per Bulan Ketua Tim
penyimpanan alat chiller + cooller kelembaban didapur pengisian data suhu PPI
makanan, bahan dan ruangan ruangan dan suhu Kabid Umum
makanan dan produk penyimpanan bahan kulkas dan SDM
nutrisi dengan makanan. Unit Gizi
memperhatikan
kesehatan lingkungan
meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan,
kelembapan, ventilasi,
dan keamanan untuk
mengurangi risiko
infeksi. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan 4 Perencanaan pengadaan Pemantauan suhu dan Sudah beralannya Per Bulan Ketua Tim
monitoring kepatuhan alat chiller + cooller kelembaban didapur pengisian data suhu PPI
prinsip-prinsip PPI dan ruangan ruangan dan suhu Kabid Umum
sesuai dengan penyimpanan bahan kulkas Unit Gizi
peraturan perundang- makanan.
undangan. (D,W )
PPI.7.7 Rumah sakit 1 Pembuatan pedoman Membuat regulasi dan Tersedianya fasilitas 1 Tahun Ketua Tim
menetapkan regulasi dan SPO tentang Renovasi, kontruksi untuk menunjang PPI
pengendalian mekanis pengendalian atau ulang ruangan kegiatan Kabid Umum
dan teknis (mechanical pemeriksaan mekanis pengendalian Unit Gizi
dan engineering dan teknis (mechanical mechanical dan
control) minimal untuk dan engineering engineering control
fasilitas yang control).
tercantum pada butir a)
sampai dengan e) yang
ada pada maksud dan
tujuan. (R)

Fasilitas yang 2 Pemenuhan standar Renovasi dan Tersedianya fasilitas 1 Tahun Ketua Tim
tercantum pada butir a) minimal ruangan sesuai kontruksi ulang untuk menunjang PPI
sampai dengan e) pedoman. Dan ruangan Dan kegiatan Kabid Umum
sudah dilakukan pengadaan fasilitas pengadaan fasilitas pengendalian Unit Gizi
pengendalian mekanis mechanical dan mechanical dan
dan teknis (mechanical engineering control engineering control
dan engineering
control). (D, O, W)

PPI.8 Rumah sakit 2 Pemenuhan standar Koordinasi dengan Tersedianya ruangan 1 Tahun Ketua TIM
menyediakan ruangan minimal ruangan yang pihak terkait untuk isolasi yang PPI.
untuk pasien yang bertekanan positif, bagi penyediaaan ruang bertekanan positif Maintanance
mengalami imunitas pasien yang mengalami isolasi dengan tekanan Kabid Umum
rendah immunocompromised positif.
(immunocompromised)
sesuai dengan Renovasi dan
peraturan perundang- kontruksi ulang
undangan. (O,W) ruangan
 Ada bukti pelaksanaan 3 Pembuatan pedoman Diskusi, koordinasi Sudah ada bukti Per Bulan Ketua TIM
supervisi dan dan SOP tentang tugas dan sosialisasi pelaksanaan PPI.
monitoring oleh IPCN dari IPCN pelaporan IPCLN
terhadap penempatan
pasien dengan
immunocompromised).

PPI.8.1 Penempatan dan 1 Pemenuhan standar Renovasi dan Dapat terrealisasinya 1 tahun Ketua TIM
transfer pasien airborne minimal ruangan kontruksi ulang Rumah sakitmembuat PPI.
diseases sesuai dengan isolasi pasien yang ruangan di unit gawat ruang tekanan negatif Maintanance
peraturan perundang- diduga infeksi sesuai darurat khusus isolasi. di UGD untuk Kabid Umum
undangan termasuk di pedoman. mencegah terjadinya
ruang gawat darurat transmisi kuman.
dan ruang lainnya.
(O,W)

PPI.8.2 Ada bukti dilakukan 4 Pembuatan pedoman Penjelasan SPO, Staff sudah mengerti Per 3 Ketua TIM
edukasi kepada staf dan pembuatan SPO Ceramah, diskusi, dengan apa yang Bulan PPI.
tentang pengelolaan serta Sosialisasi tentang workshop sudah IPCLN
pasien infeksius jika program PPI tentang disosialisasikan Kabid Umum
terjadi lonjakan pasien pengelolaan pasien
masuk dengan penyakit infeksius
menular atau rumah
sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik).
(D,W)
PPI.8.3 Rumah sakit 2 Pemenuhan standar Renovasi dan Ruangan isolasi 1 Tahun Ketua TIM
menyediakan ruang minimal ruangan kontruksi ulang sementara sudah PPI.
isolasi dengan tekanan isolasi pasien yang ruangan khusus memenuhi standar Maintanance
negatif bila terjadi diduga infeksi sesuai isolasi. kamar isolasi Kabid Umum
ledakan pasien pedoman.
(outbreak) sesuai
dengan peraturan
perundangan. (O,W)

Ada bukti dilakukan 3 Pembuatan pedoman Penjelasan SPO, Staff sudah mengerti Per 3 Ketua TIM
edukasi kepada staf dan pembuatan SPO Ceramah, diskusi, dengan apa yang Bulan PPI.
tentang pengelolaan serta Sosialisasi tentang workshop sudah IPCLN
pasien infeksius jika program PPI tentang disosialisasikan Kabid Umum
terjadi ledakan pasien pengelolaan pasien
(outbreak) penyakit infeksius
infeksi air borne.
(D,W)

PPI.9.1 Sarung tangan, masker, 2 Membuat perencanaan Membuat list Tersedianya Per Bulan Ketua TIM
pelindung mata, serta dan menyusun kembali kebutuhan APD secara kelayakan semua PPI.
alat pelindung diri kelayakan APD dan terperinci APD yang Kabid Umum
lainnya tersedia dan membuat pedoman dibutuhkan
digunakan secara tepat SOP penggunaan APD
apabila disyaratkan.

PPI.11 Ada bukti pelaksanan 5 Sosialisasi hasil analisa Evaluasi pelaksanaan Dokumentasi hasil Setiap Ketua TIM
penyampaian temuan dan mutu atau data sosialisasi secara rapat. bulan PPI
dan data berasal dari surveilans keseluruh berkala dan kontinyu UMAN rapat. IPCN
kegiatan pengukuran unit RS IPCLN
mutu/indikator mutu
(measurement) ke
seluruh unit di rumah
sakit sebagai bagian
dari edukasi berkala
rumah sakit