ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN KASUS MENARIK

DIRI

Disusun Oleh:
ZAHRATUSSOLIHAH
030 SYE 17

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSATENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN
GANGGUAN MENARIK DIRI

I. Konsep Dasar Gangguan Menarik Diri

A. Pengertian.
Gangguan hubungan sosial: menarik diri merupakan suatu
gangguan hubungan interpersonal yang terjadi akibat adanya kepribadian
yang tidak fleksibel yang menimbulkan perilaku maladaptif dan
mengganggu fungsi seseorang dalam berhubungan social (Sujono &
Teguh, 2009).
Sedangkan menurut referensi yang lain mengatakan bahwa isolasi
sosial adalah pengalaman kesendirian secara individu dan dirasakan segan
terhadap orang lain dan sebagai keadaan yang negatif atau mengancam
(Nanda, 2009).
Ada juga pendapat yang mengemukakan bahwa Isolasi sosial :
menarik diri merupakan kondisi ketika individu atau kelompok
mengalami, atau merasakan kebutuhan, atau keinginan untuk lebih
terlibatdalam aktivitas bersama orang lain, tetapi tidak mampu
mewujudkannya (Carpenito, 2009).
Jadi, isolasi sosial : menarik diri adalah gangguan berhubungan
yang ditandai dengan isolasi sosial dan usaha untuk menghindari interaksi
dengan orang lain. Individu merasa dia kehilangan hubungan akrab dan
tidak mempunyai kesempatan untuk membagi rasa, pikiran, prestasi,
dan kegagalan. Kondisi tersebut menjadikannya mengalami kesulitan
untuk berhubungan dengan orang lain
B. Rentang respon.
a. Respon adaptif
Respons adaptif adalah respon yang diterima oleh norma sosial
dan kultural dimana individu tersebut menjelaskan masalah dalam batas
normal.
1. Menyendiri
 Respon yang dibutuhkan untuk menentukan apa yang telah
dilakukan di lingkungan sosialnya dan merupakan suatu cara
mengawasi diri dan menentukan langkah berikutnya.
2. Otonomi
Suatu kemampuan individu untuk menentukan dan menyampaikan
ide-ide individu.
3. Kebersamaan
Suatu keadaan dalam hubungan interpersonal di mana individu
tersebut mampu untuk memberi dan menerima.
4. Saling ketergantungan
Saling ketergantungan individu dengan orang lain dalam hubungan
interpersonal.
b. Respon yang berada di tengah antara sehat – sakit
1. Kesepian
Berkurangnya keintiman akibat kejadian yang bersifat subjektif
sehingga individu sulit berhubungan dengan orang lain.
2. Menarik diri
Menghindari interaksi dengan orang lain.
3. Ketergantungan
Merasa tergantung dan tidak mampu mengambil keputusan.
c. Respon maladaptif
Respons maladaptif adalah respon yang dilakukan individu
dalam menyelesaikan masalah yang menyimpang dari norma-norma
sosial dan kebudayaan suatu tempat. Karekteristik dari perilaku
maladaptif tersebut adalah:
1. Manipulasi
Orang lain diperlakukan seperti objek, hubungan terpusat
pada masalah pengendalian, berorientasi pada diri sendiri atau pada
tujuan, bukan berorientasi pada orang lain.
2. Impulsif
Tidak mampu merencanakan sesuatu, tidak mampu belajar dari
pengalaman, penilaian yang buruk, tidak dapat diandalkan.
 3. Narsisisme
Harga diri yang rapuh secara terus-menerus berusaha
mendapatkan penghargaan dan pujian, sikap egoisentris,
pencemburuan, marah jika orang lain tidak mendukung.
Gambar :
Rentang Respon Sosial
Respon adaptif Respon maladaptif

Solitut Kesepian Manipulasi

Otonomi Menarik diri Impulsif
Kebersamaan Ketergantungan Narkisisme
Saling ketergantungan

C. Etiologi.
a. Faktor Predisposisi
Beberapa faktor predisosisi (pendukung) terjadi gangguan hubungan
sosial yaitu:
1. Faktor Perkembangan
Kemampuan membina hubungan yang sehat tergantung dari
pengalaman selama proses tumbuh kembang. Setiap tahap tumbuh
kembang memiliki tugas yang harus dilalui individu dengan sukses,
karena apabila tugas perkembangan ini tidak dapat dipenuhi akan
menghambat masa perkembangan selanjutnya. Kurangnya stimulasi,
kasih sayang, perhatian, dan kehangatan dari orang tua/pengasuh
akan memberikan rasa tidak aman yang dapat menghambat
terbentuknya rasa tidak percaya.
2. Faktor Biologis
Genetik merupakan salah satu faktor pendukung gangguan jiwa.
Kelainan struktur otak, seperti atropi, pembesaran ventrikel,
penurunan berat dan volume otak serta perubahan limbik diduga
dapat menyebabkan skizofrenia.
3. Faktor Sosial Budaya
Faktor sosial budaya dapat menjadi faktor pendukung terjadinya
gangguan dalam membina hubungan dengan orang lain, misalnya
anggota keluarga yang tidak produktif diasingkan dari orang lain
(lingkungan sosialnya).
 b. Faktor Presipitasi
1. Stressor Sosial Budaya
Stressor sosial budaya dapat menyebabkan terjadinya gangguan
dalam membina hubungan dengan orang lain, misalnya anggota
keluarga yang labil, yang dirawat di rumah sakit.
2. Stressor Psikologis
Tingkat kecemasan yang berat akan menyebabkan menurunnya
kemampuan individu untuk berhubungan dengan orang lain.
Intensitas kecemasan yang ekstrim dan memanjang disertai
terbatasnya kemampuan individu untuk mengatasi masalah
diyakini akan menimbulkan berbagai masalah gangguan
berhubungan (menarik diri).

D. Tanda dan Gejala

1. Apatis
2. Ekspresi wajah sedih
3. Afek tumpul
4. Menghindar dari orang lain
5. Klien tampak memisahkan diri dengan orang lain
6. Komunikasi kurang
7. Kontak mata kurang
8. Berdiam diri
9. Kurang mobilitas
10. Gangguan pola tidur (Tidur berlebihan/ kurang tidur)
11. Mengambil posisi tidur seperti janin
12. Kemunduran kesehatan fisik
13. Kurang memperhatikan keperawatan diri

E. Mekanisme Sebab Akibat

Harga diri rendah yang kronis
1. Pengertian :
 Harga diri rendah adalah perilaku negatif terhadap diri dan
perasaan tentang diri atau kemampuan diri yang negatif, yang
dapat diekspresikan secara langsung maupun tak langsung.
(Towsend, M.C. 1998).
Harga diri klien yang rendah menyebabkan klien merasa malu
sehingga klien lebih suka sendiri dan selalu menghidari orang lain.
Pasien mengurung diri sehingga hal ini dapat menyebabkan klien
berfikir yang tidak realistic.
2. Tanda dan Gejala
1. Mengejek dan mengkritik diri sendiri
2. Merendahkan atau mengurangi martabat diri sendiri
3. Rasa bersalah atau khawatir
4. Manifestasi fisik : tekanan darah tinggi, psikosomatik, dan
penyalahgunaan zat.
5. Menunda dan ragu dalam mengambil keputusan
6. Gangguan berhubungan, menarik diri dari kehidupan sosial
7. Menarik diri dari realitas
8. Merusak diri
9. Merusak atau melukai orang lain
10. Kebencian dan penolakan terhadap diri sendiri.
3. Akibat :
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
Pengertian
Halusinasi adalah persepsi panca indra tanpa ada rangsangan
dari luaryang dapat mempengaruhi semua sistem penginderaan dimana
terjadi pada saat kesadaran individu itu baik. (Carpenito, 1996).
Menarik diri pada individu dapat mengakibatkan perubahan
persepsi sensori : halusinasi. Hal ini dusebabkan karena dengan
menarik diri, klien hanya menerima rangsangan internal dengan
imajinasi yang berlebihan.
- Tanda dan Gejala
 1. Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari
siapa atau apa yang sedang berbicara
2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain
yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti
mebel, tembok dll
3. Menggerak-gerakkan mulut seperti sedang berbicara atau
sedang menjawab suara
4. Duduk menyendiri
II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Menarik Diri
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan,
agama, tanggal MRS, informan, tanggal pengkajian, dan alamat
klien.
b. Keluhan Utama
Keluhan biasanya berupa menyendiri (menghindari dari orang
lain) komunikasi kurang atau tidak ada, berdiam diri di kamar,
menolak interaksi dengan orang lain, tidak melakukan kegiatan
sehari-hari, serta dependen.
c. Faktor Predisposisi
Seperti kehilangan, perpisahan, penolakan orang tua, harapan
orang tua yang tidak realitis, kegagalan/frustasi berulang, tekanan
dari kelompok sebaya, perubahan struktur sosial.
Terjadi trauma yang tiba-tiba misalnya harus dioperasi,
kecelakaan. Non trauma seperti dicerai suami, putus sekolah, PHK,
perasaan malu karena sesuatu yang terjadi (korban perkosaan,
dituduh KN, dipenjara tiba-tiba) perlakuan orang lain yang tidak
menghargai klien/perasaan negtif terhadap diri sendiri yang
berlangsung lama.
d. Aspek Fisik/Biologis
Hasil pengukuran tada vital TTD, Nadi, suhu, Pernapasan, TB,
BB) dan keluhan fisik yang dialami oleh klien.
e. Aspek Psikososial
1. Genogram yang menggambarkan tiga generasi
2. Konsep diri
a) Citra Tubuh
 Menolak melihat dan menyentuh bagian tubuh yang
berubah atau tidak menerima perubahan tubuh yang telah
terjadi atau yang akan terjadi. Menolak penjelasan perubahan
tubuh, persepsi negatip tentang tubuh. Preokupasi dengan
bagian tubuh yang hilang, mengungkapkan keputusasaan,
mengungkapkan ketakutan.
b) Identitas Diri
Ketidakpastian memandang diri, sukar menetapkan
keinginan dan tidak mampu mengambil keputusan.
c) Peran
Berubah atau berhenti fungsi peran yang disebabkan
penyakit, proses menua, putus sekolah, PHK.
d) Ideal Diri
Mengungkapkan keputusasaan karena penyakitnya.
Mengungkapkan keinginan yang terlalu tinggi.
e) Harga Diri
Perasaan malu terhadap diri sendiri, rasa bersalah terhadap
diri sendiri, gangguan hubungan sosial, merendahkan martabat,
mencederai diri, dan kurang percaya diri.
3. Klien mempunyai gangguan/hambatan dalam melakukan
hubungan sosial dengan orang lain terdekat dalam kehidupan,
kelompok yang diikuti dalam masyarakat.
4. Kenyakinan klien terhadap tuhan dan kegiatan untuk ibadah
(spritual).
f. Status Mental
Kontak mata klien kurang/tidak dapat mepertahankan kontak
mata, kurang dapat memulai pembicaraan, klien suka menyendiri,
dan kurang mampu berhubungan dengan orang lain. Adanya
perasaan keputusasaan dan kurang berharga dalam hidup.

g. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Klien mampu menyiapkan dan membersihkan alat makan.
2. Klien mampu BAB dan BAK, menggunakan dan membersihkan
WC, serta membersikan dan merapikan pakaian.
3. Pada observasi mandi dan cara berpakaian klien terlihat rapi.
4. Klien dapat melakukan istirahat dan tidur, dapat beraktivitas di
dalam dan di luar rumah.
5. Klien dapat menjalankan program pengobatan dengan benar.
h. Mekanisme Koping
 Apabila klien mendapat masalah takut atau tidak mau
menceritakannya pada orang lain (lebih sering menggunakan koping
menarik diri).
i. Asfek Medik
Terapi yang diterima klien bisa berupa terapi farmakologi ECT,
psikomotor, terapi okopasional, TAK, dan rehabilitas.

2. Pohon Masalah

Resiko perubahan persepsi

sensori : halusinasi ...

Isolasi sosial : Menarik diri

Gangguan Konsep Diri :

Harga Diri Rendah

Faktor Presipitasi (Pencetus)

Stressor Psikologis Stressor Sosial Budaya

Faktor Predisposisi (Pendukung)

 Faktor Sosial Budaya Faktor Perkembangan Faktor Biologis

3. Masalah Keperawatan Dan Data Yang Perlu Dikaji

1. Perubahan persepsi sensori: Halusinasi
Data Obyektif :
- Berbicara dan tertawa sendiri
- Bersikap seperti mendengar atau melihat sesuatu.
- Berhenti berbicara di tengah kalimat seperti mendengar
sesuatu.
- Duduk menyendiri
- Dissorientasi.
Data Subyektif
- Pasien mengatakan : Mendengar suara – suara, melihat
gambaran tanpa adanya stimulasi yang nyata, mencium bau tanpa
stimulasi.
2. Isolasi sosial : menarik diri
Data Obyektif :
- Tidak memeprdulikan lingkungan.
- Kegiatan menurun, mobilitas kurang.
- Klien tampak diam, melamun dan menyendiri.
- Menghindar dari orang lain
- Komunikasi kurang
- Kontak mata kurang
Data Subyektif
- Klien mengatakan lebih suka sendiri daripada
berhubungan dengan orang lain.
3. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
Data Obyektif :
- Perasaan malu terhadap diri sendiri.
- Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik diri).
 - Merendahkan martabat.
- Gangguan hubungan social, menarik diri, lebih suka
sendiri.
- Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan)
- Menciderai diri akibat harga diri rendah serta tatapan
yang suram.
- Klien tampak lebih suka menyendiri, bingung bila
disuruh memilih alternative tindakan, menciderai diri/mengakhiri
kehidupan.
Data Subyektif
Klien mengatakan saya tidak bisa, saya tidak mampu, bodoh tidak
tau apa – apa,, klien mengungkapkan rasa malu terhadap diri sendiri.

4. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan persepsi sensori : halusinasi b/d menarik diri.
2. Isolasi sosial : menarik diri b/d harga diri rendah.

5. Fokus Intervensi
Diagnosa Keperawatan : Perubahan persepsi sensori : halusinasi b/d
menarik diri.
B. Tujuan umum
Tidak terjadi perubahan persepsi sensori : halusinasi.
C. Tujuan khusus
1. Dapat membina hunbungan saling percaya.
 Kriteria evaluasi :
- Ekspresi wajah beersahabat, menunjukkan rasa senang,
adanya kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan
 nama, mau menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan
perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
 Intervensi Keperawatan :
a. Bina hubungan saling percaya dengan
prinsip komunikasi teraupetik.
b. Sapaklien dengan ramah baik vebal
maupun nonb verbal.
c. Perkenalkan diri dengan sopan
d. Tanyakan nama lengkap klien dan
nama kesukaan klien.
e. Jelaskan tujuan pertemuan.
f. Jujur dan menepeti janji.
g. Tunjukkan sikap empati dan menerima
klien apa adanya.
h. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
bersahabat.
i. Beri perhatian dan penghargaan :
temani klien walau tidak menjawab.
j. Dengarkan dengan empati beri
kesempatan bicara, jangan buru – buru, tunjukkan bahwa
perawat mengikuti pembicaraan klien.
Rasionalisasi :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran
hubungan interaksi selanjutnya
2. KLien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.
 Kriteria evaluasi :
- KLien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.
 Intervensi keperawatan :
a. Kaji pengetahuan klien tantang perilaku menarik diri
dan tanda – tandanya.
b. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
pearasaan penyebab menarik diri tidak mau bergaul.
 c. Diskusikan pada klien tentang perilaku menarik diri,
tanda serta penyebab yang muncul.
d. Berikan reinforcement positif terhadap kemampuan
klien dalam mengungkapkan perasaannya.
Rasionalisasi :
- Diketahuinya penyebab akan dapat dihubungkan
dengan factor presipitasi yang dialami klien.
3. KLien dapat menyebabkan keuntungan berhubungan dengan
orang lain dan kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain.
 Kriteria Evaluasi :
- KLien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan
dengan orang lain dan kerugian berhubungan dengan orang
lain.
 Intervensi Keperawatan :
a. Kaji pengetahuan klien tentang manfaat keuntungan
berhubungan dengan orang lain serta kerugiannya bila tidak
berhubungan dengan orang lain.
b. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
perasaannya tentang berhubunagn dengan orang lain
c. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan denagn
orang lain.
d. Diskusikan bersama tentan keuntungan berhubungan
denagn orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan
orang lain.
e. Beri reinforcement positif terhadapo kemampuan
mengungkapkan pearasaan tentang keuntungan
berhubunagn dengan orang lain dan kerugian bila tidak
berhubungan denagn orang lain.
Rasionalisasi :
- Mengidentifikasi sejauh mana keuntunagn yang klien
rasakan bila berhubungan dengan orang lain.
 - Mengidentuifikasi kerugian yang klien rasakan bila tidak
berhubungan dengan orang lain.
4. KLien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap.
 Kriteria evaluasi ;
- Klien dapat mendemonstrasikan hubunagn sosial secara
bertahap k-p, k-p-p lain, k-p-p lain-k lain, k-p-kel/kelompok
masyarakat.
 Intervensi Keperawatan :
a. Kaji kemampuan klien membina hubunagn dengan orang
lain.
b. Dorong dan Bantu klien berhubungan dengan orang lain
melalui tahap k-p, k-p-p lain, k-p-p lain-k lain, k-p-
kel/kelompok masyarakat.
c. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang telah
dicapai.
d. Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungn.
e. Diskusikan jadwal harian yang daopat dilaukan bersama
klien dalam mengisi waktu luang.
f. Memotivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan.
g. Beri reinfgorcement atas kegiatan klien dalam ruangan.
Rasionalisasi :
- KLien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar
terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang
alain
- Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga
timbul motivasi untuk berinteraksi.
5. KLien dapat mengunngkapkan perasaannya setelah
berhubungan dengan orang lain.
 Kriteria evaluasi :
- KLien dapat mengungkapkan perasaan setelah
berhubungan dengan orang lain untuk diri sendiri dan orang
lain.
  Intervensi Keperawatan :
a. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila
berhubungan dengn orang lain.
b. Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat
berhubungn dengan orang lain.
c. Beri reinforcement atas kemampuan klien
mengungkapkan perasaanya berhubungan dengan orang lain.
Rasionalisasi :
- Ungkapan perasaan klien bila berhubungan dengan
orang lain akan sangat membantu klien memahami manfaat
berhubungan dengan orang lain.
6. KLien dapat memberdayakan system pendukung atau keluarga
mampu mengembangkan kemampuan klien untuk berhubungan
dengan orang lain.
 Kriteria evaluasi :
- Keluarga dapat Menjelaskan perasaannya, Menjelaskan
cara mearawat klien menarik diri, mendemontrasikan cara
perawatan klien menarik diri, berpartisipasi dalam perawatan
klien menarik diri.
 Intervensi Keperawatan :
a. Bina hubungan saling percaya denagn
keluarga : salam, perkenalkan diri, sampaikan tujuan, buat
kontrak eksplorasi perasaan keluarga.
b. Diskusikan dengan anggota keluarga
tentang : Perilaku menarik diri, penyebab perilaku menarik
diri, akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak
ditanggapi, cara keluarga menghadapi klien menarik diri.
c. Dorong anggota keluarga secara rutin
dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu.
d. Anjurkan anggota keluarga untuk
memberi dukungan kepada klien untuk berkomunikasi
dengan orang lain.
 e. Beri reinforcement atas hal – hal yang
telah dicapai keluarga.
Rasionalisasi :
- Keluarga dapat membantu dan mendukung klien untuk
berhubungan dengan orang lain melalui keterlibatan
keluarga dalam merawat klien.
7. Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat.
 Kriteria evaluasi :
- Klien dapat minum obat dengan prinsip yang benar.
- Mengetahui efek obat dan mengkomunikasikan dengan
perawat jika terjadi keluhan.
 Intervensi Keperawatan :
a. Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis,
frekuensi, efek samping minum obat)
b. Bantu dalam mengguanakan obat dengan prinsip 5 benar
(benar pasien, obat, dosis, cara, waktu).
c. Anjurkan klien untuk membicarakan efek dan efek
samping obat yang dirasakan.
d. Beri reinforcement positif bila klien menggunakan obat
dengan benar.
Rasionalisasi :
- Dengan mengetahui prinsip yang benar dalam menggunakan
obat, akan meminimalkan terjadinya ketidakefektifan
pengobatan atau keracunan. Hal ini juga dimaksudkan
untuk memotivasi klien agar bersedia minum obat (patuh
dalam pengobatan).
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1996). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC:

Jakarta.

Johnson, Barbara Schoen, (1997), Adaptation and Growth Psychiatric-Mental

Health Nursing, 4th Edition, Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia.

Keliat, Budi Anna dll. (1998). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.. EGC:
Jakarta.