KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Lombok Barat

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 36000191111201025
No. Identitas KTP : 5201021111910006

KTP IJAZAH
Nama : SANDIKA FIRDAUS SINUSZ SANDIKA FIRDAUS SINUSZ

Tempat / Tanggal Lahir : GELOGOR / 11-11-1991 LOMBOK BARAT / 11-11-1991

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Mataram

Akreditasi :B Program Studi: A

Kualifikasi Pendidikan : D-III GIZI

No. Ijazah / Tahun Lulus : 40501913411000459 / 2014
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - NUTRISIONIS (DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUT
PATUH PATJU , NUTRISIONIS ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 23-11-2019 / 13:34:53

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Ijazah +
1 [ ]
Sertifikasi Pendidik (Guru;opsional) +
Ijazah Profesi (dr., drg., apoteker) +
STR

2 Pas Foto (3 x 4) dengan latar belakang merah [ ]

3 Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik [ ]

4 Surat Lamaran [ ]
Surat Pernyataan Bersedia Mengundurkan Diri Apabila ... + Surat Pernyataan Bersedia Tidak Pindah Minimal 10 Th Sejak
5 [ ]
TMT PNS
Transkrip Nilai +
6 [ ]
Sertifikat Akreditasi Kampus +
Sertifikat Akreditasi Program Studi
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Lombok Barat

Nomor Registrasi 36000191111201025

Nama SANDIKA FIRDAUS SINUSZ
Jabatan PELAKSANA/TERAMPIL - NUTRISIONIS (DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUT PATUH
PATJU , NUTRISIONIS ) [ ]