Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
Dalam mengkaji ststus nutrisi pasien, akan digunakan pendekatan ABCD menurut Potter &
Perry yaitu:
1. Anthropometric Meassuremen (Pengukuran Antropometri)
Antropometri adalah suatu sistem pengukuran ukuran dari susunan tubuh dan bagian khusus
tubuh. Ditinjau dari sudut pandang gizi mak antropometri berhubungan dengan berbagai
macam pengukuran dimensi tubuh dan komposisi tubuh dari berbagai tingkat umur dan
tingkat gizi. Berbagai jenis pengukuran antara lain:
a. Berat Badan (BB)
Berat badan merupakan ukuran antropometri yang terpenting dan paling sering digunakan
pada bayi baru lahir. Di samping itu, berat badan dapat digunakan sebagai dasar
perhitungan dosis obat dan makanan. Berat badan menggambarkan jumlah dari protein,
lemak, air dan mineral pada tulang. Cara mengukur berat badan adalah:
BB = (TB - 100) – 10 % (TB - 100)
Sedangkan untuk berat badan ideal kriterianya adalah :
1. > 110 % dari berat badan standar = gemuk
2. 90 % – 110 % dari berat badan standar = ideal/gemuk
3. 70 % - 90 % dari berat badan standar = sedang
4. < 70 % = sangat kurus
b. Tinggi badan (TB)
Tinggi badan merupakan parameter yang penting bagi keadaan sekarang. Jika tinggi badan
tidak dapat diukur dengan klien berdiri, rentang lengan, atau jarak dari ujung jari ke ujung
jari dengan diulurkan penuh pada tingkat bahu kurang lebih ketinggian untuk orang
dewasa.
c. Lingkar lengan atas (LILA)
Pengukuran LILA adalah suatu cara untuk mengetahui risiko kekurangan energi protein
(KEP) wanita usia subur. Pengukuran LILA tidak dapat digunakan untuk memantau
perubahan status gizi dalam jangka pendek. Ambang batas wanita usia muda dengan risiko
 kekurangan energi kronik di Indonesia adalah 23,5 cm. Apabila kurang dari angka tersebut
maka wanita tersebut mempunyai risiko kekurangan energi kronis.
d. Lipatan trisep
Pengukuran lipatan trisep dimaksudkan untuk menentukan status lemak tubuh. Pengukuran
lipatan trisep dilakukan dengan mengggunakan caliper.
2. Biochemical Data
Pengkajian status nutrisi klien perlu ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium antara
lain :
a. Hemoglobin (Hb)
Nilai ormal hemoglobin yaitu:
Bayi baru lahir 17 – 22 g/dl
Anak-anak 11 – 13 g/dl
Pria 13 – 16 g/dl
Wanita 12 – 14 g/dl
Kadar hemoglobin dalam darah yang rendah dikenal dengan anemia. Sedangkan kadar
hemoglobin yang tinggi dapat dijumpai pada orang yang tinggal di daerah dataran tinggi dan
perokok. Beberapa penyakit seperti radang paru-paru, tumor dan gangguan sumsum tulang
juga bisa meningkatkan kadar hemoglobin.
b. Hematokrit (Hct)
Hematokrit adalah volume eritrosit yang dipisahkan dari plasma dengan cara memutarnya di
dalam tabung khusus yang nilainya dinyatakan dalam persen (%) dengan cara perhitungan :
Hct = X 100 %. Hematokrit normal pria dan wanita yaitu 4 – 5,2 g/dl. Makanan dengan
tinggi protein pada pasien dengan hipoalbuminemia adalah meningkatkan dan
mempertahankan kadar albumin untuk mencegah komplikasi lebih lanjut.
3. Clinical Sign
Observasi klinis dapat menjadi aspek terpenting di antara pengkajian nutrisi. Seperti pada
bentuk pengkajian keperawatan lain, perawat mengobservasi klien tanda-tanda perubahan
nutrisi. Karena nutrisi yang tidak tepat mempengaruhi semua sistem tubuh, petunjuk
malnutrisi dapat diobservasi selama pengkajian fisik. Ketika pengkajian fisik sistem tubuh
yang umum selesai, perawat dapat memeriksa kembali area yang berhubungan untuk
 mengevaluasi status nutrisi klien. Tanda-tanda klinis status nitrisi memberikan pedoman
untuk observasi selama pengkajian fisik.
4. Dietary History
Faktor yang perlu dikaji dalam riwayat konsumsi nutrisi/diet klien:

Pola diet / makan Vegetarian, tidak makan ikan laut dll.

Kebiasaan makan Makan bersama-sama. Makan sambil
mendengarkan musik, makan sambil
menonton televisi dll.
Makanan kesukaan Suka makan lalap, suka sambal, suka
coklat, suka roti-roti dll.
Pemasukan cairan Jumlah cairan tiap hari yang diminum,
jenis minuman, jarang minum dll.
Problem diet Sukar menelan, kesulitan mengunyah
dll.
Aktivitas fisik Jenis pekerjaan, waktu bekerja siang/
malam, perlu makanan tambahan apa
tidak
Riwayat kesehatan Adanya riwayat penyakit diabetes
militus, adanya alergi
Pengetahuan tentang nutrisi Penentuan tingkat pengetahuan klien
mengenai kebutuhan nutrisi

B. Diagnosa
Diagnosa keperawatan perubahan status nutrisi antara lain:
a. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan
b. Kesiapan peningkatan nutrisi berhubungan dengan perilaku upaya peningkatan kesehatan
c. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek agen farmakologis
C. Intervensi
a. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan
 Identifikasi status nutrisi
  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Monitor asupan makanan
 Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Anjurkan duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (misal, pereda nyeri, anti emetik) jika
perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan.
b. Kesiapan peningkatan nutrisi berhubungan dengan perilaku upaya peningkatan kesehatan
 Memberikan informasi untuk meningkatkan kemampuan pemenuhan kebetuhan nutrisi
 Periksa status gizi, status alergi, program diet, kebuthan dan kemampuan pemenuhan
kebutuhan gizi
 Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi makan, makanan yang harus dihindari
kebutuhan jumlah kalori jenis makanan yang di butuhkan pasien.
 Ajarkan pasien dan keluarga memantau kondisi kekurangan nutrisi
 Ajarkan mendemonstrasikan cara memberi makan, menghitung kalori menyiapkan
makanan sesuai program diet.
c. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek agen farmakologis
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya spuntum
 Atur posisi semifowler dan fowler
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan tarik napas dalam
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu.