Kepada Yth.

Calon Responden
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nurul Hidayah
NIM : C12116004
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jalan Sukaria 1A No. 24
Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul “Gambaran Koping
Spiritual pada Pasien dengan Luka Kaki Diabetik di Klinik Perawatan Luka di
Kota Makassar". Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Gambaran Koping
Spiritual pada Pasien dengan Luka Kaki Diabetik di Klinik Perawatan Luka di
Kota Makassar.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi anda
sebagai responden maupun keluarga. Kerahasiaan semua informasi akan dijaga
dan dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika anda tidak bersedia menjadi
responden, maka tidak ada ancaman bagi Anda maupun keluarga. Jika anda
bersedia menjadi responden, maka saya mohon kesediaan untuk menandatangani
lembar persetujuan yang penulis lampirkan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan
yang penulis sertakan. Akhir kata, saya selaku penulis mengucapkan terima kasih
atas partisipasi dan kesediaannya menjadi responden dalam penelitian ini.
Makassar, 2019

Peneliti
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian dari:
Nama : Nurul Hidayah
NIM : C12116004
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Judul : Gambaran Koping Spiritual pada Pasien dengan Luka
Kaki Diabetik di Klinik Perawatan Luka di Kota
Makassar
Peneliti sudah memberikan penjelasan mengenai tujuan penelitian yaitu
untuk mengetahui Gambaran Koping Spiritual pada Pasien dengan Luka Kaki
Diabetik di Klinik Perawatan Luka di Kota Makassar. Saya telah diberi
kesempatan untuk bertanya hal yang belum dimengerti dan saya telah
mendapatkan jawaban dengan jelas. Saya telah diberi penjelasan bahwa peneliti
telah mendapatkan izin pelaksanaan penelitian dan tidak akan merugikan saya
selama mengikuti prosedur penelitian. Peneliti akan menjaga kerahasiaannya
jawaban dan pertanyaan yang telah saya berikan.
Partisipasi saya dalam penelitian ini akan mebutuhkan waktu sekitar 10-15
menit. Partisipasi ini bersifat sukarela dan saya berhak mengundurkan diri sebagai
responden tanpa resiko apapun apabila ada pertanyaan yang menimbulkan respon
emosional yang membuat saya tidak nyaman dan terganggu. Dengan ini saya
secara sadar menyatakan sukarela untuk ikut sebagai responden dalam penelitian
ini serta bersedia menjawab semua pertanyaan dengan sebenar-benarnya.
Makassar, 2019

Responden

(________________________)
Nama terang dan Tanda Tangan
 KUISIONER BRIEF RCOPE
Isilah daftar data diri anda dibawah ini sebelum mengisi kuisioner BRIEF RCOPE
dengan mengisi titik-titik yang tersedia

A. Data Demografi
a. Nama : ............................................................
b. Umur : .............................................................
c. Jenis Kelamin : ..............................................................
d. Agama : .............................................................
e. Suku : .............................................................
f. Perkawinan : ..............................................................

B. Riwayat DM
a. Durasi : .................................................................
b. Terapi DM : ..................................................................
c. GDS : ..................................................................

C. Riwayat Luka
a. Durasi : .....................................................
b. Penyebab : .....................................................
c. Luka ke : .....................................................
d. Riwayat Amputasi : .....................................................

D. Kuisioner BRIEF RCOPE

Petunjuk Pengerjaaan

Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini merupakan pertanyaan yang

menyangkut bagaimana responden menghadapi masalah yang responden alami

dalam kehidupan responden. Pertanyaan di bawah ini akan menanyakan mengenai

apa saja yang responden lakukan ketika menghadapi masalah tersebut.

Jawablah pertanyaan yang tercantum di bawah ini dengan seberapa

sering saudara melakukannya ketika responden sedang menghadapi masalah.

Gunakanlah pilihan jawaban yang tertera. Jawablah setiap pertanyaan dengan

sejujur-jujurnya sesuai dengan diri responden. Berikanlah tanda ceklis pada

pilihan jawaban yang sesuai dengan responden. Berikut adalah arti dari setiap

pilihan jawaban:

1 = Tidak Pernah

2 = Jarang

3 = Kadang-Kadang

4 = Selalu

No. Pernyataan Tidak Kadang-

Jarang Sering
Pernah Kadang
1 Saya merasa bahwa Tuhan sedang
menguji kekuatan saya dalam menghadapi
penyakit ini
2 Saya meminta pertolongan dari Tuhan
untuk membantu menghilangkan rasa
marah terhadap penyakit yang saya alami
3 Saya mencoba membuat perencanaan
pengobatan penyakit dengan melibatkan
Tuhan atas rencana dan hasilnya
4 Saya meminta belas kasih dan
pertolongan dari Tuhan untuk
membantu saya menghadapi penyakit
ini
5 Saya berfokus kepada ibadah atau
kegiatan keagamaan untuk
menghilangkan kekhawatiran akan
penyakit yang saya alami
 Pernyataan Tidak Kadang-
No. Jarang Sering
Pernah Kadang
6 Saya memohon ampunan atas dosa-dosa
yang pernah saya lakukan

7 Saya berusaha menjalin hubungan

yang lebih kuat dengan Tuhan
sehingga berusaha mendekatkan diri
kepada-Nya
8 Saya bertanya-tanya apakah Tuhan telah
meninggalkan saya dalam menghadapi
penyakit yang saya alami
9 Saya mempertanyakan kasih sayang
Tuhan kepada saya
10 Saya bertanya-tanya apakah organisasai
keagamaan yang pernah saya ikuti tidak
mempedulikan saya saat menghadapi
penyakit yang saya alami
11 Saya bertanya-tanya apa yang telah saya
lakukan sebelumnya sehingga Tuhan
menghukum saya dengan penyakit ini
12 Saya merasa bahwa penyakit yang
saya alami merupakan hukuman dari
Tuhan atas ketidaktaatan pada-Nya
13 Saya menganggap penyakit yang saya
alami disebabkan oleh setan/jin atau
guna-guna
14 Saya mempertanyakan apakah Tuhan
berkuasa atas penyakit yang saya alami