BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Tanggal ketika masuk : 26-12-2019

Pengkajian peserta didik : 26-12-2019

1. Identitas

Pasien Penanggung jawab Pasien

Nama An. K Nama : Tn. R

:
Umur : 5 Tahun Umur : 31 Tahun
Pendidikan : Sekolah TK. A Pendidikan : D3
Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan : PNS
Status Pernikahan : Belum Menikah Status : Menikah
Alamat : Air Ruay Alamat : Air Ruay
Dx Medik : Kawasaki Disease sub

akut dan Infeksi Saluran

Kemih

2. Pengkajian

Alasan utama datang ke RS : Klien datang ke RS dengan keluhan nyeri

dikedua persendian tangan dan kaki , Ibu klien

juga mengatakan anaknya nyeri pada saat BAK,

klien tampak ruam merah pada seluruh tubuh,

lidah serta bibir.

Keluhan Utama : Nyeri di kedua persendian tangan dan kaki.

Riwayat penyakit saat ini : Ibu klien mengatakan anaknya nyeri, nyeri

dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 8

(berat), nyeri terasa dikedua persendian tangan

dan kaki, nyeri dirasakan terus menerus. Pada

1
 jari-jari tangan dan kaki tampak oedema dan

eritema dan tampak melepuh pada ujung jari

tangan dan kaki. Serta dilakukan pemeriksaan

EKG dengan hasil Aritmia ( menurut bacaan

dokter).

Riwayat kesehatan masa lalu : Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah

mengalami sakit yang berat, hanya sesekali

demam, batuk atau pilek kemudian diobati dan

sembuh. Menurut Ibu klien, ini pertama kalinya

klien dirawat di RS, Ibu klien mengatakan

bahwa Ibu klien juga tidak pernah membawa

klien untuk mengontrol kesehatan klien di

pelayanan kesehatan dan klien tidak mempunyai

riwayat operasi, Ibu klien mengatakan tidak

mengetahui tentang penyakit yang diderita oleh

klien

Riwayat pengobatan dan alergi : Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak ada

alergi terhadap makanan ataupun obat. Klien

juga tidak mengkonsumsi obat sebelumnya.

Masalah Keperawatan :
1. Nyeri Akut
2. Kerusakan Intergritas Kulit
3. Resiko penurunan Curah Jantung
4. Kurang Pengetahuan
5. Resiko Tinggi Infeksi
6. Hambatan Mobilitas Fisik

2
3. Riwayat kehamilan

a. Prenatal

Ibu klien mengatakan bahwa dirinya tidak mempunyai penyakit menurun maupun

menular sepertin Stroke, Hipertensi, Diabetes militus, Asma maupun TBC

b. Intranatal

Pada saat kehamilan Ibu klien mengatakan sering memeriksakan kehamilannya di

Dokter Kandungan dan dilakukan USG hampir tiap bulan sekali, Usia kehamilan

sampai 41 minggu. Pada saat hamil tidak menderita penyakit Diabetes Militus ataun

Hipertensi.

c. Postnatal

Ibu klien mengatakan anaknya lahir dengan normal di Klinik Kandungan dengan

bantuan bidan, bayi langsung menangis tanpa ada kelainan dengan BB 3.000 gram dan

TB 45 cm dengan usia kehamilan 41 minggu. Klien mendapatkan ASI eksklusif

selama 6 bulan dan pada saat 6 bulan keatas sudah mendapat makanan tambahan serta

ASI sampai usia 2 tahun. Klien juga mendapatkan imunisasi lengkap yaitu imunisasi

dasar.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Riwayat Kesehatan keluarga

Ibu Klien mengatakan bahwa klien adalah anak pertamanya dari 2 bersaudara, anak

keduanya adalah perempuan berusia 3 tahun, didalam keluarga tidak ada yang mempunyai

penyakit keturunan seperti srtoke, hipertensi, Jantung maupun DM.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3
4. Genogram

Ket :

: Meninggal : Pasien

: Laki – laki : Tinggal satu rumah

: Perempuan

5. Kebutuhan dasar

a. Makan

Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari menghabiskan 1 porsi makan dan pada saat

sakit klien tidak mengalami penurunan nafsu makan, klien menghabiskan diit makan

biasa ( MB ) 1300 kalori protein 30 gram yang diberikan dari Rumah Sakit.

b. Minum

Sebelum sakit klien minum kurang lebih 800 cc / 24 jam, pada saat sakit klien minum

kurang lebih 700 cc / 24 jam.

c. Tidur

Sebelum sakit tidur klien cukup dengan tidur siang 2 jam dan tidur malam 8 jam, pada

saat sakit klien tidak tidur siang klien hanya tidur pada malam hari 8 jam.

d. Eliminasi

Sebelum sakit klien BAK 5 x sehari dan BAB 1 x sehari, pada saat sakit klien BAK

kurang lebih 12x/24 jam dan tidak tuntas, Klien mengeluh nyeri saat BAK, warna

urine kuning tidak ada bau khas dan pekat, jumlah urine ± 200 cc / 24 Jam. Klien

BAB sehari sekali, tidak ada keluhan saat BAB dan feces lunak

4
 e. Personal Hygiene

Sebelum sakit klien mandi 2 kali sehari dan gosok gigi 3 kali sehari tanpa bantuan dari

ibu klien, pada saat sakit klien mandi di lap dua kali sehari dan gosok gigi 2 kali sehari

diatas tempat tidur dengan dibantu oleh ibu klien.

Masalah keperawatan :

1. Nyeri Akut

2. Gangguan Eliminasi Urine

3. Resiko tinggi infeksi

6. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum

Pada saat pemeriksaan, klien tampak lemah dan menahan sakit, klien menangis

memegang kedua lututnya pada saat ditanya sakitnya, kesadaran composmentis dengan

GCS : 15 dengan E : 4, M : 6, dan V : 5.

Lingkar kepala : 52 cm

Lingkar lengan : 14 cm

Lingkar Dada : 50 cm

Lingkar Kaki : 16 cm

Tanda – tanda vital

Tekanan Darah : 100 / 70 mmhg

Heart Rate : 106 x / menit

Respirasi Rate : 34 x / menit

Temperatur : 37,2 derajat Celcius

Berat Badan : 21 kg

Tinggi Badan : 102 cm

Skala Nyeri : 8 (Wong Baker Faces)

Masalah Keperawatan :

1. Nyeri Akut

2. Hambatan Mobilitas Fisik

5
7. Data Sistemik

a) Sistem Persepsi Sensori

Pada saat pemeriksaan, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan

pendengaran. Klien dapat melihat dengan jelas dengan jarak 1 meter, mata kanan dan

kiri simetris, pupil mata kanan dan mata kiri isokor. Pendengaran cukup baik ditandai

dengan klien bisa mendengar dengan cukup baik.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada sistem persepsi sensori

b) Sistem Penglihatan

Pada saat pemeriksaan, tidak ada nyeri tekan. Pada pemeriksaan lapang pandang pada

mata kanan dan mata kiri tidak mengalami gangguan. Kedua mata tampak simetris,

konjungtiva tampak an anemis, sklera berwarna putih, pupil mata kanan dan mata kiri

tampak isokor ada respon terhadap cahaya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada sistem penglihatan

c) Sistem Pernafasan

Pada saat pemeriksaan frekuensi pernafasan 34 x/ menit, dengan kualitas normal.

Klien tidak batuk, bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan. Saat

dipalpasi didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Saat diperkusi terdapat

sonor.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan sistem pernapasan

d) Sistem Kardiovaskuler

Pada saat pemeriksaan didapatkan TD : 100/70 mmhg, P : 106 x/ menit, tidak ada

distensi vena jugularis, tidak ada sianosis, nadi teraba kuat, akral hangat tampak

edema dan eritema pada jari tangan dan kaki, CRT < 3 detik. Irama Jantung tidak

teratur, dan ada suara jantung tambahan (mur-mur). Ada pembekakan kelenjar getah

bening. Pada jari-jari tangan dan kaki tampak oedema dan eritema dan tampak

6
 melepuh pada ujung jari tangan dan kaki. Serta dilakukan pemeriksaan EKG dengan

hasil Aritmia ( menurut bacaan dokter).

Masalah Keperawatan : Resiko Penurunan Curah Jantung

e) Sistem Saraf Pusat

Kesadaran klien Compos Mentis dengan GCS : 15, E : 4, M : 6, V : 5 , Klien tidak

dapat berjalan karena kaki kanan dan kaki kiri lemah dikarenakan nyeri pada

persendiannya. Pada pemeriksaan kepala, tidak ada gejala kaku kuduk.

Masalah Keperawatan :

1. Nyeri akut
2. Hambatan Mobilitas Fisik

Syaraf- syarafotak

 Nervus Olfaktorius (NI)

Pada saat pemeriksaan tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 Nervus Optikus (NII)

Pada saat pemeriksaan Mata kanan dan mata kiri isokor. Klien dapat melihat

dengan jelas

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 Nervus Oculomotorius, Trochealis, dan Abdusen (N III, IV, VI)

Pada saat pemeriksaan kedua bola mata bisa keatas dan kebawah. Pupil isokor

pada sebelah kanan dan mata kiri, ada reflek terhadap cahaya pada mata

kanan,pada mata kiri.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7
 Nervus Trigeminus ( NV )

Pada saat pemeriksaan klien dapat membuka mulut. Ada rangsangan sensorik

pada wajah, dagu dan pipi, ini ditandai dengan ketika disentuh ada ekspresi

diwajah.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

 Nervus Fasialis ( N VII)

Pada saat pemeriksaan, motorik klien cukup baik ditandai dengan klien mampu

mengerutkan dahi, menutup mata dan menunjukkan gigi. Klien dapat

menjulurkan lidah, lidah dan bibir klien tampak kemerahan karena danya ruam.

Pada jari-jari tangan dan kaki tampak oedema dan eritema dan tampak melepuh

pada ujung jari tangan dan kaki. Serta dilakukan pemeriksaan EKG dengan hasil

Aritmia ( menurut bacaan dokter).

Masalah Keperawatan : Resiko Penurunan Curah Jantung

 Nervus Statoakustikus/ Nervus Vestibulo Kokhlearis ( N VIII )

Pada saat pemeriksaan, klien mampu mendengarkan bisikan pada kedua telinga.

Tidak ditemukan tuli konduktif ataupun tuli persepsi. Klien tidak mampu berdiri

dikarenakan kaki kanan dan kaki kiri lemah dikarenakan nyeri pada persendian.

Masalah Keperawatan :

1. Nyeri akut
2. Hambatan Mobilitas Fisik

 Nervus Glasso Faringeus ( N IX )

Pada saat pemeriksaan ada reflek muntah ketika mulut dimasukan benda asing

seperti tong spatel.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 Nervus Vagus ( N X ) :

8
 Pada saat pemeriksaan klien dapat berbicara, reflek menelan baik, denyut

jantung teratur.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 Nervus Aksesorius ( N XI ) :

Pada saat pemeriksaan klien dapat memutar kepala dan mengangkat bahu.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 Nervus Hipoglosus ( N XII ) :

Pada saat pemeriksaan klien dapat menjulurkan lidah.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

f)Reflek
Pada saat pemeriksaan reflek tendon pada kaki kanan dan kaki kiri + , brakhiodialis

pada tangan kanan dan tangan kiri +, trisep pada tangan kanan dan tangan kiri + ,

lutut kaki kanan dan kaki kiri +, pada tangan kanan dan tangan kiri serta kaki kanan

dan kaki kiri tidak terdapat hemiplegia. Pada persendian tangan kanan dan kiri serta

kaki kanan dan kiri terdapat nyeri. Pada tangan kanan tampak terpasang infus

KAEN 3 B 16 Tpm / Macro

Masalah Keperawatan :
1. Nyeri akut
2. Hambatan Mobilitas Fisik

g) Sistem Gastrointestinal

Pada saat pengkajian, ibu klien mengatakan nafsu makan klien seperti biasa, mau

makan bubur yang disediakan oleh RS mampu mengunyah. Sudah BAB sehari

sebelum masuk RS. Ketika di Inspeksi tidak ada jejas dan luka di abdomen, tidak

tampak edema atau asites. Ketika di auskultasi bunyi usus 8x/menit. Ketika di palpasi

tidak tampak nyeri. Ketika di perkusi terdapat bunyi timpani.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan\

9
h) Sistem Muskuloskeletal

i) Pada ekstremitas atas

Klien mampu mengangkat tangan kanan, bisa bergerak melawan tahanan tetapi

kekuatannya berkurang (kekuatan otot : 4) dan pada tangan kiri tampak

terpasang infus (3)

j) pada ekstremitas bawah
Klien mampu mengangkat kaki kanan dan kaki kiri, bisa bergerak melawan

tahanan tetapi kekuatannya berkurang (kekuatan otot : 4)

Kekuatan Otot:

4 3
4 4

Gaya berjalan : klien tidak dapat berjalan karena mengalami nyeri persendian

pada kaki kanan dan kaki kiri. Ibu klien mengatakan aktivitas

dan latihan klien dibantu oleh ibu klien.

Masalah Keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik

k) Sistem Integument

Pada saat pemeriksaan warna kulit tampak adanya ruam kemerahan, pada jari-jari

tangan dan kaki tampak oedema dengan pitting oedema 2 mm dan eritema dan

tampak melepuh pada ujung jari tangan dan kaki dengan turgor kulit jelek. Kulit

teraba kering dan berkeringat, klien tampak alih baring selama dirawat di RS dan ada

mobilisasi miring kiri atau kanan selama sakit.

Masalah Keperawatan : Kerusakan integritas kulit

l) Sistem Reproduksi

Data tidak dikaji, karena klien masih berusia 5 Tahun.

m) Sistem Perkemihan

Pada saat pemeriksaan klien tampak tidak terpasang DC. Menurut ibu klien bahwa

klien pada saat BAK mengeluh kesakitan dan BAK kurang lebih 12x/ 24 Jam dan

10
tidak tuntas, Klien mengeluh nyeri saat BAK, warna urine kuning tidak ada bau khas

dan pekat, jumlah urine ± 200 cc / 24 Jam

Masalah keperawatan :

1. Nyeri akut
2. Gangguan Eliminasi Urine
3. Resiko Tinggi Infeksi

11
n) Data Penunjang
Tanggal 26 Desember 2019

Pemeriksaan Hasil Hasil Rujukan

Hb 10,5 P:13.0-18.0,W:11.5-16.5(g/dl)
Leukosit 31.000 4.000-10.000/ul
Trombosit 951.000 150.000-400.000/ul
Eritrosit 3,8 jt P:4.6-6.5, W:4.0-5.0(juta/ul)
Hematokrit 30 P:40-48, W: 37-43(%)
MCV 79 82-92fl
MCH 27 23-31pg
MCHC 34 32-36 %
Limfosit 19,2 20-40%
Monosit 6,7 2-8%
Neutrofil 73,9 50-70%
Eosinofil 0.2 1-3%

o) Pemeriksaan EKG
Hari/Tanggal : kamis / 26-12-2019 Hasil baca dokter : Aritmia

12
p) Terapi yang diberikan
Hari/Tanggal : Kamis / 26-12-2019

No. Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi

1 Ranitidin 2x15 mg Dispepsia kronis, Jika terjadi porfiria akut

gastroesopregeal atau hipersensitivitas

refluk disease terhadap ranitidine atau

komponen obat tersebut

2 Ceftazidime 3x750 Anti biotik golongan Hindari pemakaian pada

mg sefalosporin yang ibu hamil dan

digunakan untuk menyusui, bagi yang

mengobati infeksi memiliki gangguan

bakteri di berbagai fungsi hati,ginjal dan

organ tubuh seperti trauma kepala harap

paru – paru atau konsultasi dokter

saluran kemih
3 Dexametason 4x 2,5 Obat kortikosteroid Wanita hamil tidak

mg jenis glukokortikoid boleh di berikan, pada

sintetis yang penderita tukak

digunakan sebagai lambung, osteoporosis,

agen anti alergi, DM, Infeksi jamur dan

imunosupresan dan TBC

anti inflamasi
4 Paracetamol 210 mg Obat yang digunakan Hipersensitif terhadap

Flash bila untuk menurunkan komponen obat

demam demam dan pereda

nyeri
5 Cartylo 4x4 Merupakan sediaan Berhati-hati pada

tablet tablet yang penderita gangguan

mengandung organ hati, ginjal, tukak

acetylsalicylic acid, lambung dan gangguan

digunakan untuk pembuluh darah.

membantu mencegah

13
 serangan jantung,

stroke dan sebagai

anti platelet.

6 Dipenhidrami 4x1 Obat yang digunakan Alergi dengan

n Ampul untuk mencegah dan komponen obat

menangani mual,

muntah, dan pusing

akibiat motion

sickness. Motion

sickness terjadi ketika

sensasi gerakan

didalam telinga

berbeda dengan

sensasi gerakan yang

dilihat orang tersebut.

7 Benzathin 600.000 Antibiotik suntik Penderita asma,

Penicilin IU / IM yang digunakan untuk penyakit ginjal, dan

menangani sejumlah hipersensitif terhadap

penyakit yang komponen obat.

disebabkan oleh

infeksi bakteri.

14
A. ANALISA DATA

Nama pasien : An. K Diagonsa Medis : Kawasaki disease dan ISK

Jenis kelamin : Perempuan No.Med Record : 64.82.04

Kamar/bed : II A Hari/Tanggal : Kamis/ 26-12-2019

No Data Senjang Etiologi Masalah Paraf

Keperawatan
1. Ds :

Ibu klien mengatakan anaknya

nyeri, nyeri dirasakan seperti

ditusuk-tusuk, skala nyeri 8

(berat), nyeri terasa dikedua

persendian tangan dan kaki,

nyeri dirasakan terus menerus Agen injuri biologis Nyeri akut

Do :

- TD : 100/70 mmHg
- P : 106 x/m
- RR : 34 x / m
- T : 37,2 c
- Skala nyeri 8 (berat)
- Klien tampak

memegang kedua lutut

saat ditanyakan

sakitnya.
- Klien tampak meringis
- Tampak bengkak dan

merah didaerah

persendian jari-jari

tangan dan kaki

2. Ds :

Ibu klien mengatakan klien

15
 sulit berjalan Nyeri Hambatan Mobilitas

Do : Fisik

- aktivitas sehari-hari

dibantu oleh ibu klien

- Skala nyeri 8 (berat)
- Klien tidak dapat

berjalan karena kedua

kakinya lemah .
- klien tampak alih baring

selama dirawat di RS

dan ada mobilisasi

miring kiri atau kanan

selama sakit
- Kekuatan Otot:

4 3
4 4
3. Ds :

Ibu klien mengatakan ada

ruam kemerahan pada

seluruh tubuh

Defisit imunologi Kerusakan Integritas

Do : Kulit

- warna kulit tampak

adanya ruam kemerahan

- pada jari-jari tangan

dan kaki tampak

oedema dengan pitting

oedema 2 mm
- Tampak eritema
- Tampak melepuh pada

ujung jari tangan dan

kaki
- turgor kulit jelek
- Kulit teraba kering dan

16
 berkeringat,
4. DS :

Ibu klien mengatakan

tidak mengetahui tentang

penyakit yang diderita Tidak mengetahui

oleh anaknya sumber-sumber

Kurang pengetahuan
Do : informasi

- Keluarga tampak cemas

pada saat klien

diberikan tindakan
- Keluarga tampak

kebingungan.
5. Ds :
Ibu klien mengatakan

bahwa klien pada saat

BAK kesakitan
Do :
- TD : 100/70 mmHg
- P : 106 x/m
- RR : 34 x / m
- T : 37,2 c
- Skala nyeri 8 (berat)
- Leukosit 31.000
Resiko Tinggi infeksi
- BAK kurang lebih

12x/24 jam dan tidak

Tidak adekuat
tuntas
- warna urine kuning pertahanan sekunder

tidak ada bau khas dan

pekat,
- Jumlah urine ± 200 cc /

24 Jam
6. DS : - Resiko Penurunan
DO :
- TD : 100/70 mmhg Curah Jantung
P : 106 x/ menit
- Tidak tampak distensi

vena jugularis
- Tidak ada sianosis
- Nadi teraba kuat
- Akral hangat tampak

17
 edema dan eritema pada

jari tangan dan kaki

- CRT < 3 detik
- Irama Jantung tidak Perubahan Irama

teratur, dan ada suara Jantung

jantung tambahan (mur-

mur)
- Ada pembekakan

kelenjar getah bening.

- Pada jari-jari tangan

dan kaki tampak

oedema dan eritema dan

tampak melepuh pada

ujung jari tangan dan

kaki.
- Serta dilakukan

pemeriksaan EKG

dengan hasil Aritmia

(menurut bacaan

dokter)
7. DS :
Ibu klien mengatakan

klien mengeluh sakit saat

BAK
DO :
- BAK kurang lebih

12x/24 jam dan tidak

tuntas Gangguan Eliminasi

- Klien mengeluh nyeri Iritasi Kandung

saat BAK kemih

- warna urine kuning

tidak ada bau khas dan

pekat
- jumlah urine ± 200 cc /

24 Jam

18
B. Masalah Keperawatan

1. Nyeri akut
2. Hambatan mobilitas fisik
3. Kerusakan integritas kulit
4. Kurang pengetahuan
5. Resiko tinggi infeksi
6. Resiko penurunan curah jantung
7. Gangguan eliminasi urine

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit immunologi
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui sumber-sumber informasi
5. Resiko tinggi infeksi faktor resiko tidak adekuat pertahanan sekunder
6. Resiko penurunan curah jantung faktor resiko perubahan irama jantung
7. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan iritasi kandung kemih

D. Prioritas Masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit immunologi

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui sumber-sumber informasi

5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder

6. Resiko penurunan curah jantung faktor resiko perubahan irama jantung

7. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan iritasi kandung kemih

E. INTERVENSI

Nama pasien : An. K Diagonsa Medis : Kawasaki Disease dan ISK

Jenis kelamin : Perempuan No.Med Record : 64.82.04

Kamar/bed : II A Hari/Tanggal :Kamis,26-12-2019

19
No Diagnosa keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
1. Nyeri akut NOC : NIC :

berhubungan dengan Setelah dilakukan tinfakan  Lakukan pengkajian nyeri

Agen injuri biologi keperawatan selama 3 x 24 jam, secara komprehensif

Pasien tidak mengalami nyeri, termasuk lokasi,

dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi,

 Mampu mengontrol nyeri (tahu frekuensi, kualitas dan

penyebab nyeri, mampu faktor presipitasi

menggunakan tehnik  Observasi reaksi nonverbal

nonfarmakologi untuk dari ketidaknyamanan

mengurangi nyeri, mencari  Bantu pasien dan keluarga

bantuan) untuk mencari dan

 Melaporkan bahwa nyeri menemukan dukungan

berkurang dengan  Kontrol lingkungan yang

menggunakan manajemen dapat mempengaruhi nyeri

nyeri seperti suhu ruangan,

 Mampu mengenali nyeri pencahayaan dan

(skala, intensitas, frekuensi dan kebisingan

tanda nyeri)  Kurangi faktor presipitasi

 Menyatakan rasa nyaman nyeri

setelah nyeri berkurang  Kaji tipe dan sumber nyeri

 Tanda vital dalam rentang untuk menentukan

normal intervensi

 Tidak mengalami gangguan  Ajarkan tentang teknik non

tidur farmakologi: napas dala,

relaksasi, distraksi, kompres

hangat/ dingin

 Berikan analgetik untuk

20
 mengurangi nyeri: ……...

 Tingkatkan istirahat

 Berikan informasi tentang

nyeri seperti penyebab

nyeri, berapa lama nyeri

akan berkurang dan

antisipasi ketidaknyamanan

dari prosedur

 Monitor vital sign sebelum

dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali

2. Hambatan mobilitas NOC : NIC :

fisik  Monitoring vital sign

Setelah dilakukan tindakan
sebelm/sesudah latihan dan
Berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam
lihat respon pasien saat
nyeri hambatan mobilitas fisik teratasi
latihan
dengan kriteria hasil:
 Konsultasikan dengan terapi
 Klien meningkat dalam
fisik tentang rencana
aktivitas fisik
ambulasi sesuai dengan
 Mengerti tujuan dari
kebutuhan
peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan
 Bantu klien untuk
perasaan dalam
menggunakan tongkat saat
meningkatkan kekuatan dan
berjalan dan cegah terhadap
kemampuan berpindah
cedera
 Memperagakan penggunaan
 Ajarkan pasien atau tenaga
alat Bantu untuk mobilisasi
kesehatan lain tentang teknik
(walker)
ambulasi

21
  Kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi

 Latih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan ADLs

secara mandiri sesuai

kemampuan

 Dampingi dan Bantu pasien

saat mobilisasi dan bantu

penuhi kebutuhan ADLs ps.

 Berikan alat Bantu jika klien

memerlukan.

 Ajarkan pasien bagaimana

merubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan

3. Kerusakan integritas NOC : NIC :

kulit berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk

dengan defisit keperawatan selama 3 x 24 jam, menggunakan pakaian yang

imunologi kerusakan integritas kulit pasien longgar

teratasi dengan kriteria hasil:  Hindari kerutan pada

 Integritas kulit tempat tidur

yang baik bisa  Jaga kebersihan kulit

dipertahankan (sensasi, agar tetap bersih dan kering

elastisitas, temperatur,  Mobilisasi pasien (ubah

hidrasi, pigmentasi) posisi pasien) setiap dua

 Tidak ada jam sekali

luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan

 Perfusi jaringan adanya kemerahan

baik  Oleskan lotion atau

 Menunjukkan minyak/baby oil pada derah

22
 pemahaman dalam proses yang tertekan

perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan

mencegah terjadinya sedera mobilisasi pasien

berulang  Monitor status nutrisi

 Mampu pasien

melindungi kulit dan  Memandikan pasien

mempertahankan dengan sabun dan air

kelembaban kulit dan hangat

perawatan alami  Kaji lingkungan dan

 Menunjukkan peralatan yang

terjadinya proses menyebabkan tekanan

penyembuhan luka  Observasi luka : lokasi,

dimensi, kedalaman luka,

karakteristik,warna cairan,

granulasi, jaringan nekrotik,

tanda-tanda infeksi lokal,

formasi traktus

 Ajarkan pada keluarga

tentang luka dan perawatan

luka

 Kolaburasi ahli gizi

pemberian diae TKTP,

vitamin

 Cegah kontaminasi feses

dan urin

 Lakukan tehnik

perawatan luka dengan

steril

23
  Berikan posisi yang

mengurangi tekanan pada

luka

4. Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 jam,  Kaji tingkat pengetahuan

tidak mengetahui pasien menunjukkan pasien dan keluarga

sumber – sumber pengetahuan tentang proses  Jelaskan patofisiologi dari

informasi penyakit dengan kriteria hasil: penyakit dan bagaimana hal

 Pasien dan ini berhubungan dengan

keluarga menyatakan anatomi dan fisiologi, dengan

pemahaman tentang cara yang tepat.

penyakit, kondisi, prognosis  Gambarkan tanda dan gejala

dan program pengobatan yang biasa muncul pada

 Pasien dan penyakit, dengan cara yang

keluarga mampu tepat

melaksanakan prosedur  Gambarkan proses penyakit,

yang dijelaskan secara dengan cara yang tepat

benar  Identifikasi kemungkinan

 Pasien dan penyebab, dengan cara yang

keluarga mampu tepat

menjelaskan kembali apa  Sediakan informasi pada

yang dijelaskan perawat/tim pasien tentang kondisi,

kesehatan lainnya dengan cara yang tepat

 Sediakan bagi keluarga

informasi tentang kemajuan

pasien dengan cara yang

tepat

24
  Diskusikan pilihan terapi

atau penanganan

 Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion

dengan cara yang tepat atau

diindikasikan

 Eksplorasi kemungkinan

sumber atau dukungan,

dengan cara yang tepat

5. Resiko penurunan

curah jantung

berhubungan dengan

perubahan irama

jantung
6. Risiko infeksi NOC : NIC :

berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan teknik aseptif

tidak adekuat keperawatan selama 3 x 24 jam,  Batasi pengunjung bila perlu

pertahanan sekunder pasien tidak mengalami infeksi  Cuci tangan setiap sebelum

dengan kriteria hasil: dan sesudah tindakan

 Klien bebas dari tanda dan keperawatan

gejala infeksi  Gunakan baju, sarung tangan

 Menunjukkan kemampuan sebagai alat pelindung

untuk mencegah timbulnya  Ganti letak IV perifer dan

infeksi dressing sesuai dengan

 Jumlah leukosit dalam batas petunjuk umum

normal  Gunakan kateter intermiten

 Menunjukkan perilaku untuk menurunkan infeksi

kandung kencing

25
 hidup sehat  Tingkatkan intake nutrisi

 Status imun,  Berikan terapi

gastrointestinal, antibiotik:................................

genitourinaria dalam batas .

normal  Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

 Pertahankan teknik isolasi k/p

 Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan,

panas, drainase

 Monitor adanya luka

 Dorong masukan cairan

 Dorong istirahat

 Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi

 Kaji suhu badan pada pasien

neutropenia setiap 4 jam

7 Gangguan eliminasi

urine berhubungan

dengan iritasi kandung

kemih

26