PORTOFOLIO

SOFT TISSUE TUMOR

ILMU BEDAH

Disusun oleh :

dr. Fraymun H.M Arwam

Pendamping :

dr. Tina Siregar

PROGRAM INTERNSIP STASE POLI – BANGSAL

PERIODE OKTOBER 2019 – JANUARI 2020

RSUD ABEPURA PAPUA

 LAPORAN KASUS

ANAMNESIS
IDENTITAS
Nama : Nn. MW
Kelamin : perempuan
Tanggal lahir : 11 Otober 1991
Usia : 28 tahun
Agama : Kristen Protestan
Suku : Papua
Nomor rekam medis : 51-16-XX
Alamat : Waena
Tanggal masuk : 23 Januari 2020

Data diperoleh melalui auto dari pasien pada tanggal 23 Januari 2020 pukul 14.00 WIT di Ruang
Perawatan Bedah Rumah Sakit Umum Abepura.

KELUHAN UTAMA
Benjolan di perut sebelah kiri atas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli bedah Rumah Sakit Umum Abepura dengan keluhan benjolan pada
perut sudah sejak 4 tahun SMRS, namun pasien merasa sedikit nyeri yang hilang timbul tetapi
jarang dan sedikit tidak nyaman sejak seminggu jam SMRS. Awalnya benjolan tidak dirasakan,
kemudian benjolan mulai bertambah besar sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan pusing (-), mual (-),
muntah (-), nyeri (-), BAB Darah (-), muntah darah (-), penurunan berat badan(-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien menyangkal adanya riwayat darah tinggi, kencing manis, asam urat tinggi, alergi.
Riwayat operasi di sangkal.
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien menyangkal adanya penggunaan obat – obatan rutin jangka panjang, ataupun obat
– obatan yang digunakan untuk meringankan keluhan pasien saat ini.

RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien sehari – hari bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien menyangkal kebiasaan
merokok, alkohol, dan obat – obatan terlarang.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien dirawat dengan menggunakan jamkeda

RIWAYAT DIET (POLA MAKAN)

Pasien makan tepat waktu, 3 kali dalam sehari. Makanan berisi nasi, sayuran, buah-
buahan dan sumber protein seperti ikan, ayam, tempe. Pasien minum air sehari 2 - 3 gelas aqua
besar. Pasien pemakan pinang, sehari 2-3 kali.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Anggota keluarga pasien ada yng memiliki gejala serupa dengan pasien. Di keluarga
pasien tidak ada yang memiliki riwayat alergi, darah tinggi, kencing manis.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 80x/menit
Frekuensi nafas : 22x/menit
Saturasi O2 : 99% on room air
Suhu tubuh : 36,20C
Berat Badan : 71 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 21,55 kg/ m2

Kepala Wajah dan Bentuk kepala normosefali

Leher
Wajah Simetris
Leher Pembesaran KGB (-)
Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor
3mm. RCL +/+, RCTL +/+. Pergerakan bola mata baik ke segala
arah
THT Darah (-), sekret (-) dari lubang telinga dan hidung, deviasi
septum (-)
Paru-paru  Inspeksi : Bentuk dada simetris pada saat statis dan
dinamis, rasio inspirasi ekspirasi 1:1.
 Palpasi : Pengembangan dada simetris, tactile
fremitus kanan = kiri.
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, ronchi-/,
wheezing -/-
Jantung  Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus kordis dalam batas normal pada
interkostal 5 midklavikula sinistra, tidak teraba adanya
thrill
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : Bunyi jantung S1, S2 normal, gallop (-),
murmur (-)

Abdomen  Inspeksi : Datar, bekas luka (-), massa (+) tampak

massa pada reg.hipokondrium kiri atas,
 Auskultasi : Bising usus (+) N
  Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
Punggung  Inspeksi Simetris, massa (-), dekubitus (-)
 Feel : Massa (-), nyeri tekan (-)
Extremitas  Akral hangat , edema -/- , CRT < 2 “

Status lokalis :

Lokasi : regio abdomen et hipokondrium superior sinistra

Inspeksi : tampak massa, warna kulit massa tampak sama dengan warna kulit regio sekitarnya

Palpasi :
o Teraba 1 massa dengan konsistensi kenyal
o Permukaan rata
o Perabaan hangat sama dengan suhu sekitar
o Nyeri tekan (-)
o Batas tegas dengan ukuran 7 x 5 x 2 cm
o mobile
o Tidak berdenyut
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah lengkap

Test Results Unit Reference

Ranges
HEMATOLOGY (1/12/2019)
Hemoglobin 12,5 g/dL 11.0 - 16.5
Hematocrit 21.7 % 35.0 - 50.0
Erythrocyte 4,5 106/μl 3.8 - 5.80
WBC 5,6 103/μl 3.5 – 10.0
Differential Count
Basophil 0.04 % 0–1
Eosinophil 7.2 % 1–3
Neutrophil 3 % 2–6
Lymphocyte 33 % 25 – 40
Monocyte 5 % 2–8
Thrombocyte 361 103/μl 150 – 500
MCV 79.8 fL 80.0 - 97.0
MCH 27 Pg 26.5 – 33.5
MCHC 36.4 g/dL 31.5 – 35.0

 Kimia darah

Clotting Time 6 : 00 3 – 8 (menit : detik )

Bledding Time 1 : 00 1 – 3 ( menit : detik )
GDS 99 mg/dl 70 – 115 mg/dl
HbsAg Non Reaktif
PITC Non Reaktif
RESUME
Pasien datang dengan keluhan benjolan di perut sebelah kiri atas. Awalnya benjolan tidak di
rasakan kemudian bertambah ukuran sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri di sangkal. Keluhan pusing
(-), mual (-), muntah (-), nyeri (-), BAB Darah (-), muntah darah (-), penurunan berat badan (-).

DAFTAR MASALAH
 Soft Tissue Tumor
TATA LAKSANA
 IVFD RL 20 tpm Makro
 Inj Ceftriaxone 2 x 1 gram
 Ketorolac 3 x 30 mg k/p
 Pro eksisi-eksplorasi

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanactionam : Dubia ad malam

Follow Up
23/01/2020 S : nyeri (+) benjolan pada perut sebelah kiri atas berkurang
O : CM/TSS ; GCS 15 ; TD : 110/70 mmhg N : 80 x/menit RR
:20 x/mnt
A : STT Reg. Hipokondrium sup.sinistra
 P : IVFD RL 20 tpm Makro
 Inj Ceftriaxone 2 x 1 gram H.1
 Ketorolac 3 x 30 mg k/p
 Pro eksisi-eksplorasi besok 24/01/2020
 Puasa mulai jam 03.00 wit pagi
24/01/2020 S : nyeri (-) benjolan pada perut sebelah kiri atas, puasa (+)
O : CM/TSS ; GCS 15 ; TD : 120/70 mmhg N : 85 x/menit RR
:22 x/mnt
 A : STT Reg. Hipokondrium sup.sinistra
 P : IVFD RL 20 tpm Makro
 Inj Ceftriaxone 2 x 1 gram H.1
 Ketorolac 3 x 30 mg k/p
 Pro eksisi-eksplorasi hari ini
25/01/2020 S : nyeri post op (+)
O : CM/TSS ; GCS 15 ; TD : 110/70 mmhg N : 80 x/menit
RR 24 x/mnt
A : Post.Eksisi STT Reg. Hipokondrium sup.sinistra
 P : IVFD RL 20 tpm Makro
 Inj Ceftriaxone 2 x 1 gram H.2
 Ketorolac 3 x 30 mg k/p