YAYASAN WANADRI

WALI MANGROVE

FORM WM-01: FORMULIR PENDAFTARAN WALI MANGROVE UNTUK INDIVIDU

PETUNJUK PENGGUNAAN: Baca dan isilah formulir dibawah ini untuk mendaftar menjadi WALI MANGROVE. Formulir yang telah di isi dapat
dikirimkan melalui pos, fax, email atau dengan berkunjung langsung. Pengiriman melalui email ke alamat walimangrove@tbmk.org. Atau
melalui pos ke alamat: Manajemen Kawasan Konservasi Masigit Kareumbi, Jl. Arumanis 25 Bandung 40191 atau Fax (+62 22) 2502085.
Mohon lampirkan bukti pembayaran jika ada. Untuk Wali Mangrove kelompok/institusi dapat mengunduh formulir spreadhseet WM-02.
Nomor :       (di isi oleh koordinator – filled by coordinator)
Hari/ Tanggal Date :       /       201 

Dengan ini saya menyatakan tertarik dan ingin turut serta dalam program adopsi pohon/ WALI MANGROVE di kawasan
Pantai Utara Pamanukan. Mohon catat identitas saya sebagai berikut:
I hereby declare interested and want to participate in a tree adoption program in the Pamanukan Coastal area. Please save my identity as follows:

Nama Name :      

Nama Lembaga :       (kosongkan bila atasnama pribadi –
Organization leave blank if individual)
Alamat Address :      
Telepon Telephone : Rumah Home :       Kantor Office:       HP Mobile:      
E-mail :       tambahkan email saya ke milis WALI
MANGROVE - please add me to mailing list

saya menginginkan sertifikat dalam format kertas – i want a paper certificate instead of digital ones

Jumlah pohon yang saya adopsi:      pohon dengan total biaya ASUH sejumlah      
– I would like to adopt       tree(s) With a total adoption fee of      
dan TELAH dibayarkan dengan cara – and HAS paid by ________________________________ (pilih metoda pembayaran
yang anda inginkan – select your payment method

Nama yang ingin tercantum pada sertifikat, sesuaikan dengan jumlah pohon – name on certificate:
1.      
2.      
3.      
4.      
5.      
6.      
7.      
( untuk terusan mohon dilampirkan pada halaman atau file terpisah – other name please use overleaf of this form or separate files )

WALI PENERIMA

(       ) (       )
[pengiriman form secara dijital, tanda tangan tidak perlu di cantumkan]
--------------------------------------------------------------------------------------- potong disini (untuk pendaftaran langsung di booth/kantor)
FORM WM-01 – TANDA TERIMA WALI MANGROVE ( untuk di isi oleh koordinator program)
Tgl : _____________________________
Nomor : _____________________________ PENERIMA
Nama : _____________________________

Jumlah : __________ pohon, ( ______________________ )

Senilai : Rp. __________________________ Program Wali Mangrove

Jl. Batik Jonas 11 Bandung. 40123. walimangrove@tbmk.org.

Rekening Atas Nama:

Koperasi Wanadri qq
Managemen Pengelolaan Kawasan Konservasi Masigit Kareumbi
Bank BNI No: 019.0928.096