RM.3.

1/Triase & PGD Rev 01/2015

RS. ROYAL PRIMA Nama : ………………………………………

Jl. Ayahanda No. 68 A Medan 20118
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) Tgl Lahir : ……………………………………… L / P *
Fax : (061) 800 13181 No. RM : ……………………………………....
Web : www.royalprima.com
Email : contact@royalprima.com

TRIASE DAN PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

Tanggal : Jam :

SKALA TRIASE KETERANGAN RESPONSE TIME

MERAH EMERGENCY / GAWAT DARURAT Segera
KUNING URGENT / DARURAT TIDAK GAWAT < 15 Menit
HIJAU TIDAK GAWAT TIDAK DARURAT < 60 Menit
HITAM DOA (Death On Arrival ) < 120 Menit

Skala Nyeri
INTENSITAS NYERI “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” DAN “NUMERIC RATING SCALE (NRS)”
UNTUK ANAK ≥ 6 TAHUN DAN DEWASA
1)

1 2 4 6 8 10
2) Tidak Sakit Sedikit Sakit Agak Mengganggu Mengganggu Aktivitas Sangat Mengganggu Tak tertahankan

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak ada Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

SKALA FLACC Untuk Anak < 6 Tahun

Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum / tidak ada Terkadang meringis/ Sering menggetarkan dagu
ekspresi khusus Menarik diri dan mengatupkan rahang
Kaki Gerakan normal / Tidak tenang / tegang Kaki dibuat menedang/
relaksasi menarik diri
Aktivitas Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat, Melengkungkan punggung/
mudah bergerak berguling, kaku kaku/ menghentak
Menangis Tidak menangis (bangun/ Mengerang, merengek- Menangis terus menerus,
tidur) rengek terhisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk, Sulit untuk menenangkan
digendong atau diajak
bicara
TOTAL SKOR :
Skala : 0 = Nyaman 4 – 6 = Nyeri Sedang
1 – 3 = Kurang Nyaman 7 – 10 = Nyeri Berat
Lokasi Nyeri :

Gangguan Perilaku Tidak terganggu Ada gangguan : Tidak membahayakan

Membahayakan diri sendiri/ orang lain
Bila ada, lakukan pengkajian Restrain

Bersambung ke halaman 2
 RM.3.1/Triase & PGD Rev 01/2015
Sambungan Pengkajian Gawat Darurat
Nama Pasien : No RM :
SUBJECTIVE :
Keluhan Utama : Riwayat Penyakit Terdahulu (RPT) :
Anamnesa/ Hetereanamnesa :
Riwayat Alergi :

Riwayat Pemakaian Obat (RPO) :

OBJECTIVE :
Pemeriksaan Fisik :  Paru :
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Buruk Inspeksi :
Kesadaran : CM Somnolen Koma Palpasi :
Apatis Sopor Perkusi :
GCS : E :_____ V : _______ M : _______ Auskultasi :
Tekanan Darah : mmHg, RR : x/menit  Abdomen :
Nadi : x/menit regular/irregular Inspeksi :
Sp02 : % Reflex Cahaya : / Palpasi :
0
Akral : Temp : C Perkusi :
Auskultasi :
Kepala : Punggung :

Leher : Genitalia :
Thorax :
Ektremitas :
 Jantung :
Inspeksi : Pemeriksaan Penunjang

Palpasi : EKG :
Radiologi :
Perkusi :
Auskultasi : Laboratorium :

ASSESMENT :

Diagnosa Kerja :
Diagnosa Banding :

PLANNING : Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi

Theraphy :

Anjuran :

Dokter Yang Memeriksa

( ……………………………………….)
Nama dan Tanda Tangan
Halaman 2
RM.3.1/Triase & PGD Rev 01/2015