SURAT PENUGASAN KLINIK

&
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

DOKTER UMUM

RS. MITRAKASIH
Perihal Proses Kredensial :
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Lampiran :
1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

………………………
Pemohon

………………………

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
Rumah Sakit ........................................diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : DOKTER
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit
dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
DISETUJUI DITOLAK
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA KET
M DS TA TK
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Infeksi Saluran napas atas
6 Gastro enteritis
7 Asma ringan
8 Infeksi saluran kencing ringan
9 Pharingitis
10 Rhinitis
11 Tonsilitis
12 Food Alergi
13 Acut Bronchitis
14 Malaria
15 Dysentry bacilli
16 Cholera
17 Pertussis
18 Influenza
19 Morbilli
20 Mumps
 DISETUJUI DITOLAK
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS TA TK
Tindakan Resusitasi Jantung –
1 Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan
Syok
5 Menjahit luka ringan sampai
sedang
6 Pemasangan tampon hidung
bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi
kepala sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan
gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma
kepala
12 Penanganan awal fraktur
terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut

………………………
Pemohon

..........................................
Nomor : .........................20..
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. ......
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No……….

tanggal………….tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS ......................,
setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas;
Nama : dr.
Keahlian : DOKTER
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. .....................

............................................
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
Rumah Sakit .................................diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : DOKTER
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian
untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

DISETUJUI DITOLAK
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA KET
M DS TA TK
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Infeksi Saluran napas atas
6 Gastro enteritis
7 Asma ringan
8 Infeksi saluran kencing ringan
9 Pharingitis
10 Rhinitis
11 Tonsilitis
12 Food Alergi
13 Acut Bronchitis
14 Malaria
15 Dysentry bacilli
16 Cholera
17 Pertussis
18 Influenza
19 Morbilli
20 Mumps

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

 M DS TA TK
Tindakan Resusitasi Jantung –
1 Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan
Syok
5 Menjahit luka ringan sampai
sedang
6 Pemasangan tampon hidung
bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi
kepala sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan
gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma
kepala
12 Penanganan awal fraktur
terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata
laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut

Mengetahui ………………………
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................... ..........................................

KOP SURAT
 RS.
Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS …….

Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit ………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT.......

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang
penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

Menetapkan :
ME MUTUSKAN

PERTAMA : Nama Dr ................ Kualifikasi : DOKTER mendapat Surat

Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di
lingkungan RS ...................
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS ...........
…..sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
DITETAPKAN DI ….
Pada tanggal : ......... 201…
Direktur RS

………….................................

Lampiran SK Direktur Utama NO. ………………

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : DOKTER
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
DISETUJUI
NO KOMPETENSI KLINIK DIBAWAH KETERANGAN
MANDIRI
SUPERVISI
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Infeksi Saluran napas atas
6 Gastro enteritis
7 Asma ringan
8 Infeksi saluran kencing ringan
9 Pharingitis
10 Rhinitis
11 Tonsilitis
12 Food Alergi
13 Acut Bronchitis
14 Malaria
15 Dysentry bacilli
16 Cholera
17 Pertussis
18 Influenza
19 Morbilli
20 Mumps

DISETUJUI KETERANGAN
NO PROSEDUR TINDAKAN DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat
(tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada
jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala sudah
dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur
tertutup

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut

Tanggal : ......... 201…

Direktur RS

………….................................