BAB I PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan pada hakekatnya merupakan bagian integral dari

pembangunan nasional. Pada era globalisasi dimana kemajuan tehnologi yang sedemikian pesat,
pelayanan kesehatan yang bertanggung jawab menjadi tuntutan yang sangat wajar seiring dengan
kesadaran pasien akan hak-haknya.

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar,
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai
tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang demikian
kompleks, rumah sakit harus memiliki sumber daya, manusia yang profesional baik di bidang
teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit
harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan. Dalam
kegiatan peningkatan mutu pelayanan keperawatan perlu ada suatu program yang terencana dan
berkesinambungan sebagai pedoman bagi pelayanan keperawatan dalam mengevaluasi dan
membuat rencana tindak lanjut sehingga tercapai peningkatan mutu pelayanan yang diharapkan.
Salah satu program yang dibuat adalah Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).

A. LATAR BELAKANG

Kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang didapat atau timbul pada waktu pasien
dirawat di rumah sakit. Bagi pasien di rumah sakit hal ini merupakan persoalan serius yang dapat
menjadi penyebab langsung atau tidak dapat langsung kematian pasien. Beberapa kejadian infeksi
rumah sakit mungkin tidak menyebabkan kematian pasien akan tetapi dapat menjadi penyebab
penting pasien dirawat lebih lama di rumah sakit. Penyebabnya oleh kuman yang berada di
lingkungan rumah sakit atau oleh kuman yang sudah dibawa oleh pasien sendiri, yaitu kuman
endogen. Dari batasan ini dapat disimpulkan bahwa kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi
yang secara potensial dapat dicegah.

Salah satu hal yang perlu disadari bersama bahwa kualitas pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit yang masih sangat rendah, berdampak pada rendahnya mutu
pelayanan rumah sakit maupun bertambahnya beban yang harus ditanggung oleh penderita. Suatu
kejadian infeksi rumah sakit pada pasien akan mengakibatkan hal-hal seperti memperberat penyakit
dan sangat mungkin menyebabkan terjadinya kematian ataupun kecacatan, perpanjangan waktu
perawatan yang juga berdampak pada perpanjangan waktu tunggu bagi pasien lainnya, serta
peningkatan biaya pengobatan yang ditanggung oleh pasien maupun rumah sakit.

Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit semakin hari semakin penting
untuk dapat dilaksanakan oleh semua petugas yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan. Perlu
disadari bahwa rendahnya kualitas dan kuantitas pengendalian infeksi di rumah sakit memerlukan
dukungan berbagai pihak khususnya para klinisi serta komitmen pimpinan rumah sakit untuk secara
terus menerus menggerakkan semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit
untuk melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi. Untuk itu, rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya dituntut untuk mampu memberikan pelayanan yang bermutu,
akuntabel, transparan terhadap masyarakat khususnya terhadap jaminan keselamatan pasien
(patient safety).

Memperhatikan kompleksnya permasalahan tetapi di satu sisi banyaknya manfaat yang

dihasilkan apabila kita melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit dengan
baik, maka kegiatan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit ini seharusnya
dapat dilaksanakan dalam suatu struktur organisasi yang kuat dan rapi, yang mampu menyusun dan
menjabarkan program secara komprehensif, rinci dan jelas, sehingga dapat dilaksanakan oleh
semua petugas rumah sakit secara benar dan bertanggung jawab. Dibutuhkan perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan, dan pembinaan sebagai upaya menekan kejadian infeksi di RSIA Norfa
Husada

Sehubungan dengan besarnya masalah dan akibat infeksi rumah sakit seperti
dikemukakan di atas, maka perlu disusun suatu program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
RSIA Norfa Husada dengan baik dan terarah sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu,
cakupan dan efesiensi pelayanannya kepada masyarakat.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga / pengunjung melalui setiap

aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien oleh
petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit untuk mencapai kondisi
lingkungan rumah sakit yang memenuhi persayaratan dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan penderita
sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan.

2. Tujuan Khusus

a. Mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi rumah sakit (IP/Incident Rate HAIs) di
RSIA Norfa Husada melalui kegiatan surveilans, investigasi outbreak/KLB, audit
kepatuhan PPI dan edukasi tentang PPI.
b. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan dan atau SOP tentang PPI
melaui kegiatan monitoring di semua unit pelayanan.
c. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit- unit
pelayanan.
d. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI RSIA Norfa Husada.
 BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya program PPI. Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang dilakukan
adalah sebagai berikut:

A. Menurunkan dan mengendalikan angka insiden infeksi rumah sakit (incident rate HAIs)
khususnya mengendalikan angka insiden infeksi seperti infeksi daerah operasi (IDO), infeksi
pneumonia akibat tirah baring (HAP), infeksi akibat pemakaian kateter vena sentral (IADP)
dan infeksi saluran kemih (ISK). Kegiatan yang dilaksanakan meliputi:

1. Survelance data Infeksi rumah sakit

2. Investigasi Outbreak/wabah/Kejadian Luar Biasa (KLB)
3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
4. Membuat Pengkajian Resiko Infeksi rumah sakit
5. Monitoring Pelaksanaan Sterilisasi di rumah sakit
6. Monitoring pelaksanaan manajemen Loundry dan Linen rumah sakit
7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single-use yang menjadi re-use.
8. Monitoring pembuangan sampah sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah.
9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
10. Pelayanan makanan dan permesinan
11. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
12. Monitoring pelaksanaan isolasai pasien
13. Monitoring hand hygiene pada pasien, pengunjung dan staf/petugas.
14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri.

B. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua unit
pelayanan dengan kegiatan:
 1. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit
2. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan kadaluarsa obat.
3. Monitoring di Ruangan Intensif
4. Monitoring di kamar operasi

C. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua area
pengunjung dengan kegiatan: :
1. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu

D. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit/unit pelayanan melalui:

1. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI di unit
pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel, sabun, larutan
desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan bedpan washer, diswasher, dll
2. Melakukan koordinasi dengan bagian PE terkait pengadaan sarana pendukung penerapan
PPI

E. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI yang meliputi:

1. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN

2. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN
3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi seluruh petugas
RSIA Norfa Husada (medis dan non medis)
4. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun internasional

BAB III
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Menurunkan dan Mengendalikan Angka Insiden /Incident Rate HAIs 1. Surveilans

Data infeksi rumah sakit merupakan salah satu indikator klinik rumah sakit sehingga surveilans
harus dilakukan dengan benar agar mendapatkan data yang akurat yang menggambarkan keadaan
sesungguhnya. Data yang akurat akan membantu mengidentifikasi permasalahan yang perlu diatasi
untuk mendapatkan mutu pelayanan pasien yang optimal. Data akan dikoleksi setiap bulan sesuai
dengan yang telah ditetapkan dan telah diinformasikan kepada unit yang terkait.

Ruang lingkup pelaksanaan surveilans di RSIA Norfa Husada adalah di semua unit pelayanan
perawatan/kesehatan langsung kepada pasien dengan mengumpulkan dan mengevaluasi data yang
terkait dengan risiko infeksi pada:

a. Saluran kencing seperti prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary
catheter, sistim drainase urin.

b. Lokasi operasi seperti pelayanan dan type pembalut luka dan prosedur aseptik.

Metode surveilans yang digunakan oleh Komite PPI RSIA Norfa Husada adalah:

a. Surveilans ISK, menggunakan metode surveilans target meliputi ruang intensif (ICU,), ruang
Perawatan .

ISK adalah infeksi yang terjadi pada saluran kemih murni (uretra dan permukaan saluran
kemih) atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ-organ pendukung saluran kemih
 (ginjal, ureter, kandung kemih, uretra dan jaringan sekitar retroperitoneal atau rongga
perinefrik). ISK yaitu infeksi akibat pemakaian/pemasangan kateter urine menetap setelah 48
jam pemakaian alat. Alat yang digunakan pasien adalah alat yang dipasang di RSIA Norfa
Husada.

b. Surveilans HAP, menggunakan metode surveilans target meliputi ruang intensif (ICU, ), ruang
Perawatan .

HAP yaitu infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru yang terjadi setelah
pasien dirawat lebih dari 48 jam akibat tirah baring tanpa dilakukan intubasi dan
sebelumnya tidak menderita infeksi saluran nafas bawah.

c. Surveilans IDO, menggunakan metode Surveilans komprehensif (wide hospital surveillance)

yaitu dilakukan di semua ruang perawatan rawat inap serta surveilans paska rawat (post
discharge surveillance) yaitu dilakukan setelah pasien keluar dari RS yaitu di Poliklinik
(Bedah dan Kebidanan). IDO adalah infeksi pada semua kategori luka operasi bersih dan
bersih terkontaminasi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari setelah operasi tanpa implant dan
90 hari setelah operasi dengan implant.

Pencatatan dilakukan oleh perawat yang ditunjuk (IPCN) dibantu oleh IPCLN yang ada di setiap
unit perawatan dengan menggunakan format harian rumah sakit yang mencakup semua variabel
(satuan) yang ada dalam formula dari seluruh jenis infeksi rumah sakit yang ada. Pencatatan
dilakukan bila ditemukan kelainan sesuai jenis infeksi Puskesmas yang ada maka petugas ruangan
atau IPCLN yang pertama kali menemukan pasien terinfeksi harus langsung mencatat dan
melaporkannya kepada IPCN.

Indikasi adanya infeksi rumah sakit juga dapat dengan melakukan telaah/kajian laboratorium untuk
mengetahui apakah ada hasil kultur atau isolasi positif pada waktu tersebut di ruang perawatan
dimana dilakukan kegiatan surveilans.
Data infeksi yang ditemukan terlebih dahulu dikonfirmasi dengan dokter yang merawat untuk
menegakkan apakah hal tersebut dapat diindikasikan sebagai data infeksi rumah sakit

2. Investigasioutbreak/wabah/KLB
Surveilans atau investigasi outbreak/KLB dilaksanakan terhadap temuan adanya kasus infeksi
yang muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging)

Suatu kejadian disebut outbreak/KLB adalah meningkatnya suatu kejadian, kesakitan atau kematian
yang bermakna secara epidemiologis pada suatu kelompok pasien dalam kurun waktu tertentu.
Kriteria yang digunakan adalah:

a. Timbulnya penyakit/infeksi dan atau kuman yang sebelumnya tidak ada.

b. Adanya peningkatan kejadian dua kali atau lebih dibandingkan jumlah yang terjadi
pada kurun waktu
yang sama pada periode/tahun sebelumnya.
3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Monitoring kesehatan karyawan/petugas dilakukan dengan berkoordinasi dengan ......., yang

meliputi beberapa kegiatan antara lain :

1. Pemeriksaan berkala
2. Pemberian imunisasi yang pelaksanaannya tergantung pada:
o  Risiko ekspos petugas
 o  Kontak petugas dengan pasien
o  Karakteristik pasien rumah sakit
o  Dana rumah sakit
3. Pelaporan pajanan dan insiden kecelakaan kerja (tertusuk jarum)
4. Pengobatan dan atau Konseling

4. Membuat Pengkajian Resiko Pengendalian Infeksi.

Pengkajian resiko pengendalian infeksi terdiri dari tiga tahapan : identifikasi resiko, analisa
resiko dan evaluasi resiko.

b. Identifikasi resiko dilakukan oleh Komite PPI dengan melibatkan bidang pelayanan
medis, bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan tim patient safety.
Identifikasi resiko ini didasarkan pada issue infeksi.
c. Analisa resiko, resiko yang sudah teridentifikasi dilakukan grading dengan
memberikan skor pada probabilitas , dampak dan kesiapan system di RS. Analisa
resiko ini dilakukan oleh Komite PPI dengan melibatkan bidang pelayanan medis,
bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan tim patient safety.
d. Evaluasi resiko adalah tahapan melihat resiko mana yang paling tinggi nilainya
dengan cara mengalikan skoring risiko probabilitas dengan dampak dengan kesiapan
system yang ddilakukan oleh Komite PPI dengan melibatkan bidang pelayanan
medis, bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan tim patient safety.

5. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.

Monitoring pelaksanaan sterilisasi dilakukan minimal 1 kali tiap bulan meliputi,

pembersihan alat, pengeringan, sterilisasi/dekontaminasi, pengemasan, pelabelan kadaluarsa
steril alat, penyimpanan. Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam
penggunaan APD, pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring
akan dilaporkan tiap bulan.

6. Monitoring pelaksanaan manajemen loundry dan linen rumah sakit.

Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan monitoring pada prosedur penerimaan linen
kotor, pemilahan linen infeksius dan non infeksius, perendaman, pencucian, pengeringan,
penyimpanan dan pendistribusian linen serta alur linen kotor dan bersih. Kegiatan
monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single use yang menjadi

re-use.
Monitoring manajemen peralatan kadaluarsa khususnya peralatan single use menjadi re-use
dilaksanakan terhadap prosedur yang digunakan, daftar dan jumlah alat single use yang bisa
dilakukan re-use, pelabelan steril alat, penyimpanan dan. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
8. Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah
 Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah infeksius dan cairan tubuh
mulai dari sumbernya (ruang perawatan, laboratorium) termasuk kantong sampah yang
digunakan, sampai dikelola di incenerator/limbah. Kegiatan monitoring dilakukan minimal
1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.

Monitoring penerapan kewaspadaan isolasi lainnnya termasuk penanganan dan pengeloaan

benda tajam yang dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan ruangan, meliputi
prosedur yang benar tentang pembuangan benda tajam dan prosedur yang benar tentang
penggunaan benda tajam/jarum. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan
dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

10. Monitoring pelayanan makanan dan permesinan

Monitoring pelayanan makanan meliputi kegiatan monitoring pada penyediaan bahan

makanan mentah, penataan/penyususunan bahan makanan, pengolahan makanan, penyajian
makanan dan pendistribusian makanan ke ruang perawatan. Monitoring juga dilakukan
terhadap kepatuhan petugas dalam penggunaan APD, kepatuhan petugas dalam kebersihan
tangan, prosedur pencucian dan penyimpanan alat-alat makan, pencatatan suhu dan
kelembaban ruangan serta pemeliharaan mesin/alat yang digunakan. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap 3 bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap 3 bulan.

11. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi i

Monitoring pelaksanaan pembongkaran, pembangunan, dan renovasi bangunan di RS

dilakukan bila ada kegiatan seperti pembongkaran gedung (demolution), perbaikan gedung,
penambahan bagian dari gedung utama dan atau pembangunan gedung baru. Monitoring
dilakukan sebelum, selama dan setelah dilakukan renovasi/rekontruksi bangunan. Hasil
monitoring yang dilakukan IPCN Komite PPI akan dituangkan dan disusun dalam Laporan
ICRA (Infections Control Risk Assessment) renovasi/rekontruksi yang akan dilaporkan
kepada Direktur Utama.

11. Monitoring pelaksanaan isolasi pasien.

Monitoring penggunaan ruang isolasi dilakukan dengan melakukan kunjungan lapangan

oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi ketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan kebersihan tangan, penempatan
pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan.

12. Monitoring hand hygiene pada pasien, penunggu dan petugas/staf

a) Monitoring hand hygiene pada pasien dilakukan dengan memberikan informasi

kepada pasien tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara melakukan
kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus melakukan hand hygiene
dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb. Ketersediaan fasilitas untuk
melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga dimonitor ketersediaannya.
b) Monitoring hand hygiene pada penunggu dilakukan dengan memberikan informasi
kepada penunggu tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara melakukan
kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus melakukan hand hygiene
 dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb. Ketersediaan fasilitas untuk
melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga dimonitor ketersediaannya.
c) Monitoring hand hygiene pada petugas/ staf dilakukan dengan Audit kepatuhan
melakukan kebersihan tangan yang dilakukan setiap hari dan analisanya dubuat setiap
3 (tiga) bulan. Audit dilakukan terhadap petugas yang terlibat langsung dalam
pelayanan pasien meliputi unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat inap.

13. Monitoring penggunaan alat pelindung diri (APD)

Monitoring penggunaan APD yang dilakukan setiap hari terhadap petugas di unit perawatan
terutama di ruangan isolasi, dilakukan bersamaan dengan kunjungan ruangan. Hasil
monitoring dilaporkan tiap 1 bulan.

14. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.

Kegiatan yang dapat dilakukan adalah dengan monitoring kebersihan lingkungan rumah
sakit, lingkungan masing-masing unit pelayanan, prosedur penatalaksanaan pengendalian
lingkungan seperti mengepel lantai, membersihkan dinding dan dekontaminasi permukaan
termasuk prosedur pembuatan/pencampuran larutan desinfektan. Kegiatan monitoring
dilaksanakan tiap hari dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

15. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan
kadaluarsa obat.

Monitoring pola pelayanan farmasi meliputi prosedur yang terkait dengan dispensing obat,
kebersihan peralatan yang digunakan, kebersihan lingkungan sekitar, penataan obat-obatan,
dan penatalaksanaan obat kadaluarsa. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap
bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

16. Monitoring ruang intensif

Monitoring penggunaan di ruang intensif dilakukan dengan melakukan kunjungan lapangan

oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi ketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan kebersihan tangan, penempatan
pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan.

17. Monitoring kamar operasi

Monitoring penggunaan di kamar operasi dilakukan dengan melakukan kunjungan lapangan

oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi ketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan kebersihan tangan, penempatan
pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan.

18. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu

Monitoring pelaksanaan PPI di ruang tunggu pasien baik di ruang rawat inap maupun di
rawat jalan meliputi pembuangan sampah, kebersihan lingkungan,etika batuk, pemakaian
APD, dll. Kegiatan dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan harian IPCN.
19. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung

Penerapan PPI di unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan
(wastafel, sabun, larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan bedpan washer,
diswasher, dll. Rekomendasi PPI dalam pengadaan sarana pendukung PPI akan dibuat
dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang disusun oleh Komite PPI untuk diajukan
kepada bidang yang selanjutnya akan dimasukkan ke dalam RAB rumah sakit.

20. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN.

Perkembangan ilmu dan tekhnologi harus diimbangi dengan pelatihan bagi IPCN yang
berkesinambungan dan ter-up date sesuai dengan perkembangan kondisi saat ini. Komite
PPI membuat daftar kebutuhan pelatihan untuk diajukan ke bidang pelayanan .

21. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN.

Adanya beberapa petugas IPCLN yang pindah tugas ke unit/ruangan lain menyebabkan
upaya untuk mencarikan pengganti yang tentu belum tersentuh lebih jauh tentang
pemahaman PPI. Oleh karena itu Komite PPI membuat daftar kebutuhan pelatihan untuk
IPCLN agar bisa diajukan ke bidang pelayanan

22. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi seluruh
petugas Rumah Sakit (medis dan non medis).

Program in house training PPI akan berkoordinasi dengan bidang pelayanan yang
dilaksanakan rutin dan berkesinambungan

23. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun

internasional.

Agar lebih cepat mendapatkan up date tentang PPI, Komite PPI membuat usulan supaya
Tim PPI sebagai pelaksanaan kegiatan operasional Program PPI bisa mengikuti
seminar/simposium/work shop yang berhubungan dengan PPI, baik Nasional maupun
internasional. Usulan ditujukan kepada bidang pelayanan yang ditembuskan kepada
Direktur
 BAB IV SASARAN

A. Sasaran program dengan melibatkan:

1. Seluruh staf RS

Seluruh staf RS dilibatkan dalam penerapan PPI dalam memberikan pelayanan kepada
pasien baik secara langsung maupun tidak langsung di unitnya masing masing.

2. Pasien dan keluarga

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut serta dalam upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi. Edukasi diberikan secara langsung (face to face)
ataupun dikumpulkan dalam suatu pertemuan dalam bentuk penyuluhan yang berkaitan
dengan PPI.

3. Pengunjung
Pengunjung pasien yang datang ke RS diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut
pula dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di RS terutama tentang aturan yang
harus dipatuhi dan dijauhi ketika mengunjungi pasien-pasien dengan penyakit menular,
immunocompromissed, maupun tentang upaya lain yang berhubungan dengan PPI.

B. Menurunkan Angka Insiden /incident rate HAIs

Sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di RS Nene
Mallomo tahun 2016 untuk menurunkan angka insiden IP adalah:

a. Surveilans Angka insiden ISK <10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter urine menetap
(<10‰) dalam satu periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang intensif (ICU, ), ruang
Perawatan

b. Angka insiden HAP <10 kasus per-1000 hari perawatan dengan tirah baring (<10‰) dalam
satu periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang intensif (ICU, ), ruang Perawatan .
c. Angka insiden IDO < 2 kasus per- 100 tindakan operasi (<2%), meliputi semua pasien paska
operasi di RS Nene Mallomo yang sedang dirawat dan setelah pasien keluar dari RS yaitu di
Poliklinik (Bedah dan Kebidanan).

1. Audit Kepatuhan

Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah semua petugas baik medis
dan non medis seperti dokter, perawat, petugas radiologi, petugas laboratorium, petugas
fisioterapi, petugas kebersihan , dan peserta didik yang terlibat langsung dalam pelayanan
pasien meliputi di unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat inap. Sasaran pencapaian
kepatuhan kebersihan tangan adalah >80% dalam jangka waktu 3 bulan.

Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit perawatan khususnya di ruangan
isolasi, intensif dan kamar operasi dilakukan bersamaan dengan kunjungan ruangan. Sasaran
pencapaiannya adalah 100% dalam 1 bulan.

Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap minggu/setiap waktu tertentu
bersamaan dengan kunjungan lapangan ke unit-unit pelayanan/perawatan untuk melihat
apakah sarana dan prasarana pendukung di semua unit tersedia, tidak lengkap atau
salah/tidak digunakan. Sasaran pencapaiannya adalah >80% dalam waktu 3 bulan.

2. Edukasi
Sasaran yang ingin dicapai Komite PPI dalam pelaksanaan program edukasi dibagi dalam
kategori yaitu staf baru dan staf lama (medis dan non medis), pasien, keluarga
pasien/pengunjung serta petugas/pekerja non petugas RSIA Norfa Husada yang tidak
melayani pasien langsung tetapi berada di lingkungan RSIA Norfa Husada seperti Satpam,
petugas parkir .

1. Staf Baru : Staf baru tidak dibedakan perawat, dokter atau staf lain diberikan edukasi PPI
saat mereka memulai bekerja atau mulai menjadi karyawan di RSIA Norfa Husada.
Kegiatan ini bekerja sama dengan Bagian Bidang Pelayanan. Sasaran pencapaian adalah
semua staf baru yang akan bekerja di RSIA Norfa Husada sudah teredukasi PPI (100%).

2. Staf Lama :
Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan dilakukan inventarisasi
staf medis dan non medis yang telah menjalani edukasi sebelumnya, sehingga dapat
diketahui siapa yang belum menjalani kegiatan edukasi. Peningkatan pengetahuan untuk
seluruh staf dalam bentuk in house training PPI sehingga mempunyai persepsi dan
pemahaman yang sama untuk pengendalian infeksi.
3. Peserta didik
Pelaksanaan program edukasi bagi peserta didik, diberikan saat pertama kali kegiatan
orientasi dan praktek klinik di RSIA Norfa Husada. Sasaran pencapaian adalah semua
peserta didik sudah teredukasi PPI sebelum praktik klinik di RSIA Norfa Husada (100%)
dalam 1 tahun.
4. Pasien
Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung dengan penyuluhan tetang kebersihan
tangan , pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit, dan pengelolaan penyakit
infeksi di rumah sakit. Sasaran pencapaian edukasi kepada pasien adalah lebih dari 80%
pasien yang sedang dirawat dapat teredukasi PPI dalam waktu 6 bulan.
5. Pengunjung
Edukasi dengan pengunjung/keluarga pasien dilaksanakan berkoordinasi Informasi RS dan
petugas ruang perawatan. Kegiatan dilakukan di poliklinik/unit rawat jalan dan ruang
 perawatan, meliputi kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah
sakit, kebersihan lingkungan, pengenalan penyakit seperti penyakit menular, DM, penyakit
Jantung, dll. Sasaran pencapaiannya adalah >80% pengunjung dapat teredukasi dalam
waktu 3 bulan.
6. Petugas lainnya (Sasaran pencapainnya adalah >80% petugas Bank dan Parir teredukasi PPI
dalam waktu 1 tahun.

C. Memaksimalkan Kepatuhan Dalam Penerapan Kebijakan, Pedoman Dan atau SOP

Tentang PPI Di Semua Unit Pelayanan
1. Area Pelayanan

Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit. Sasaran yang dicapai adalah seluruh
lingkungan rumah sakit yaitu semua lingkungan di unit-unit pelayanan/perawatan dan
lingkungan di sekitar RSIA Norfa Husada.

2. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit

Sasaran yang dicapai adalah disemua ruang yang ada sterilisasinya yang meliputi
petugas, alat-alat, mesin .
3. Monitoring pelaksanaan manajemen linen Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi
laoundry yang meliputi petugas, linen, alat-alat/mesin dan lingkungan.
4. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi. Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi
meliputi petugas, bahan makanan mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan
lingkungan.
5. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan
kadaluarsa obat.

Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Farmasi khususnya di bagian Depo Farmasi rumah
sakit meliputi petugas, alat-alat dan lingkungan sekitar Farmasi.

6. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh. Sasaran yang dicapai adalah di
ruang-ruang perawatan dan laboratorium.
7. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah. Sasaran yang dicapai
adalah di laboratorium dan UTD RS. meliputi petugas, darah dan komponen darah serta
lingkungan di sekitarnya.
8. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum. Sasaran yang dicapai adalah di ruang
perawatan, laboratorium dan incenerator meliputi petugas, tempat sampah benda
tajam/sharp box dan lingkungan.
9. Monitoring ruang intensif Sasaran yang dicapai adalah petugas dan pengelolaan pasien di
ruang intensif.
10. Monitoring kamar operasi

Sasaran yang ingin dicapai adalah pada petugas dan pengelolaan pasien di kamar operasi
terutama tentang pengelolaan pasien dengan kasus penyakit menular.

11. Monitoring pelaksanaan renovasi/rekontruksi bangunan di RSIA Norfa Husada.

Sasaran yang dicapai adalah bila ada kegiatan renovasi/rekontruksi seperti pembongkaran
gedung (demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian dari gedung utama dan atau
pembangunan gedung baru.

12. Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum.

Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, HD, laboratorium dan radiologi meliputi
 hasil dokumentasi pencatatan dan pelaporan insiden sehingga semua insiden dapat
terlaporkan (100%).

BAB V
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan
No Kegiatan Ket
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 Surveilans data IP √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Audit kepatuhan
2 √ √ √ √
kebersihan tangan
Audit kepatuhan
3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
penggunaan APD
Audit
kelengkapan
4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
prasarana/sarana
PPI
Edukasi petugas Sesuai
5 √ √
baru kebutuhan/rekrutmen
Edukasi petugas Setiap Instalasi 1 kali
6 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
lama setahun
Sesuai waktu
Edukasi peserta
7 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ orientasi/praktek
didik
klinik
8 Edukasi pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Koordinasi PKRS
Edukasi
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Koordinasi PKRS
pengunjung
Monitoring
10 pengendalian ling √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
RS
Monitoring
11 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Strelisasi
Monitoring
12 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Loudry
13 Monitoring Gizi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Monitoring
14 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kantin/kafetaria
Monitoring pada
15 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Jenasah
Monitoring
16 peralatan single √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
use yg direuse
Monitoring
17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Farmasi
Monitoring
18 sampah infeksius √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan cairan tubuh
Monitoring
pembuangan
19 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
darah dan
komponen darh
Monitoring
20 pembuangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
benda tajam
21 Monitoring pencatatan pelaporan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Momitoring penggunaan Ruang
22 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
isolasi
 Bulan
No Kegiatan Pe Ket
Jan Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
b
23 Monitoring Kesehatan karyawan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Monitoring pelaksanaan
24 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
renovasi/rekontruksi bangunan
25 Monitoring ruang intensif √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
26 Monitoring kamar operasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Monitoring penatalaksanaan
27 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kebersihan/dekontaminasi ambulan
28 Rapat Komite PPI √ √ √ √
29 Rapat Tim PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Peninjauan, perbaikan dan
30 √ √ √ √ √
pengembangan kebijakan/SOP
1 kali
31 Usulan pelatihan lanjutan PPI √
setahun
1 kali
32 Usulan pelatihan Dasar PPI √
setahun
33 In house training PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 kali
34 Seminar/simposium/work shop √
setahun
 BAB VI
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali atau 2 (dua) kali setahun
yang dilakukan oleh IPCN (perawat pengendali infeksi) dibawah koordinasi Tim PPI dan Komite
PPI. Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat sesuai pelaksanaan evaluasi kegiatan ditujukan
kepada Komite PPI RSUD Nene Mallomo, menyangkut jadwal pelaksanaannya serta elemen
kegiatan yang sudah/belum/tidak dapat dilaksanakan agar dapat dilakukan perbaikan bila mana
perlu.
 BAB VII

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan

1. Setiap hari IPCN mencatat data infeksi rumah sakit di unit-unit pelayanan

(surveilans) dengan formulir harian dari Komite PPI, mendokumentasikan hasil audit
kepatuhan kebersihan tangan, kepatuhan APD, kepatuhan penerapan SOP/kebijakan PPI
dan atau monitoring penerapan PPI di semua unit pelayanan.

2. Data yang terkumpul akan dibuatkan analisa dengan anggota Tim PPI dan Komite PPI.

B. Pelaporan

1. Setiap 1 (satu) bulan sekali data dikumpulkan dan dibuatkan laporan oleh

Tim PPI untuk didiskusikan dengan Komite PPI dan selanjutnya laporan dikirim ke
Direktur RSIA Norfa Husada ditembuskan ke Bidang Keperawatan, Bidang Pelayanan
Medis dan Unit Penjamin Mutu.

2. Data kepatuhan kebersihan tangan dikumpulkan selama periode 3 bulan, dianalisa dan
didiskusikan dengan Tim PPI dan Komite PPI, selanjutnya dibuatkan laporan yang dikirim
ke Direktur RSIA Norfa Husada ke semua i, Bidang Keperawatan, Bidang Pelayanan Medis
dan Unit Penjamin Mutu.
3. Setiap 1 (satu) tahun semua pelaksanaan program Komite PPI dibuatkan Laporan Tahunan
yang akan dikirim kepada Direktur

B. Evaluasi
 BAB VIII PENUTUP

Program Komite PPI di rumah sakit yang disusun untuk tahun 2018 meliputi kegiatan rutin yang
sudah berjalan untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang baru diterapkan atau bersifat
pengembangan untuk peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan dengan pencegahan dan
pengendalian infeksi.

Program Komite PPI tahun 2018 ini berisi tentang rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan Komite PPI RSIA Norfa Husada.
Rencana kegiatan tersebut meliputi:

1. Menurunkan angka insiden infeksi rumah sakit (/incident rate HAIs) meliputi:

a. Surveilans data IP.

b. Investigasi outbreak/kejadian luar biasa (KLB).
c. Audit yang meliputi audit kepatuhan kebersihan tangan dan audit pemakaian alat
pelindung diri (APD) di semua unit perawatan.
d. Edukasi PPI bagi masyarakat Puskesmas (petugas, peserta didik, pasien,
pengunjung/keluarga pasien dan petugas fasilitas pendukung seperti kantin/kafetaria,
bank ataupun petugas parkir.

2. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua unit
pelayanan melalui kegiatan monitoring.
3. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-unit pelayanan.
4. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI melalui pelatihan lanjutan bagi tenaga
IPCN, pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN, in house training tentang PPI, mengikuti
seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun internasional.