ISLAMIC BOARDING CHARACTHER SCHOOL

PONDOK PESANTREN “AL-ITTIFAQIYAH”

Jl. Lintas Jambi Sarolangun, Kel.Kampung Baru Kec. Muara Tembesi Kab. Batanghari Prov. Jambi

FORMULIR PENDAFTARAN
No. Pendaftaran

1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tgl, Lahir
4. Agama
5. Kewarganegaraan
6. Anak Keberapa
7. Jumlah Saudara Kandung
8. Jumlah Saudara Tiri
9. Jumlah Saudara Angkat
10. Anak yatim / piatu / yatim piatu
11. Bahasa Sehari-hari yang digunakan

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat

13. Nomor Telepon

14. Tinggal dengan orang tua / saudara
/ Di asrama / kost

C. KETERANGAN KESEHATAN
15. Golongan Darah
16. Penyakit yang pernah di derita
TBC / Cacar / Malaria / DLL
17. Tinggi dan berat badan

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
18. Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari
b. NISN
c. Tanggal dan nomor STTB
d. Lama Belajar
19. Pindahan
a. Dari Sekolah
b. Alasan
20. Di Terima Di sekolah ini
a. Di tingkat
b. Kelompok
c. Jurusan
d. Tanggal
 E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
21. Nama
22. Tempat dan Tanggal lahir
23. Agama
24. Kewarganegaraan
25. Pendidikan
26. Pekerjaan
27. Penghasilan Per bulan
28. Alamat Rumah / No. Telepon

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

29. Nama
30. Tempat dan tanggal lahir
31. Agama
32. Kewarganegaraan
33. Pendidikan
34. Pekerjaan
35. Penghasilan Per bulan
36. Alamat rumah / No. Telepon

G. KETERANGAN TENTANG WALI

37. Nama
38. Tempat dan tanggal lahir
39. Agama
40. Kewarganegaraan
41. Pendidikan
42. Pekerjaan
43. Penghasilan Per bulan
44. Alamat rumah / No. Telepon

H. KEGEMARAN SISWA
45. Kesenian
46. Olahraga
47. Kemasyarakatan / Organisasi
48. Lain-lain

Dengan ini saya menyatakan bahwa hal - hal diatas yang saya isikan adalah benar adanya.

Mersam,.............................201....
Yang mengisi / membuat

( ...........................................)