DAFTAR ISI

PETUNJUK TEKNIS PENGKAJIAN PHBS

UNTUK PUSKESMAS
PETUNJUK TEKNIS PENGKAJIAN PHBS
UNTUK PUSKESMAS
SEKSI PROMKES BIDANG PKM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG
Halaman
TAHUN 2015
Daftar Isi..................................................................................................................1
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ...........................................................................2
PHBS di Rumah Tangga.........................................................................................3
PHBS di Sekolah .................................................................................................10
PHBS di Institusi Kesehatan ................................................................................14
PHBS di Tempat Kerja .........................................................................................18
PHBS di Tempat-tempat Umum ...........................................................................23
PHBS di Pondok Pesantren .................................................................................29
Daftar Pustaka......................................................................................................32

“Keberhasilan kita tidak hanya diukur dari seberapa besar

dan tinggi daratan impian yang bisa kita capai di akhir perjalanan.
Tetapi keberhasilan kita, terutama dinilai dari kualitas perjalanan kita.
Maka bila kita menjaga kualitas perjalanan harian kita,
Maka kapanpun perjalanan itu berakhir,
perjalanan kita akan berakhir dengan baik.”
(Hero – The Adorable Qualities in You)

1
 PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
(PHBS)

 PENGERTIAN 
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) adalah upaya untuk memberikan pengalaman
belajar atau menciptakan suatu kondisi bagi perorangan, keluarga, kelompok dan
masyarakat, dengan membuka jalur komunikasi, memberikan informasi dan melakukan
edukasi, untuk meningkatkan pengetahuan, sikap dan perilaku, melalui pendekatan
pimpinan (advocacy), bina suasana (social support), dan pemberdayaan masyarakat
(empowerment) sebagai suatu upaya untuk membantu masyarakat mengenali dan
mengatasi masalahnya sendiri, dalam tatanan masing-masing, agar dapat menerapkan cara-
cara hidup sehat, dalam rangka menjaga, memelihara dan meningkatkan kesehatan.

 TUJUAN UMUM 
Meningkatnya pengetahuan, perubahan sikap dan perilaku serta kemandirian perorangan,
keluarga dan masyarakat dalam mengatasi masalah kesehatan agar dapat hidup bersih dan
sehat.

 SASARAN DAN RUANG LINGKUP 

Gerakan PHBS dapat dilaksanakan melalui perorangan, kelompok dan masyarakat yang
dituju oleh program. Agar program lebih mengena, sasaran perlu dikenali secara lebih
khusus, rinci dan jelas. Untuk itu, sasaran PHBS tersebut dikaitkan dalam tatanannya, yaitu
di rumah tangga, di sekolah, di institusi kesehatan, di tempat umum dan tempat kerja.
Agar sasaran lebih spesifik, maka dibagi menjadi sasaran primer, sekunder dan tersier.
Dengan mengaitkan sasaran dan tatanannya diharapkan pelaksanaan PHBS dapat lebih
efektif, karena pribadi-pribadi dalam tatanan tersebut akan berinteraksi sehingga selain
dapat mempercepat proses, juga dapat meningkatkan kualitas perilaku sehat.

2
  PHBS DI RUMAH TANGGA 

 Pengertian 
PHBS di Rumah Tangga adalah upaya untuk memberdayakan anggota rumah tangga agar
tahu, mau dan mampu mempraktikkan perilaku hidup bersih dan sehat serta berperan aktif
dalam gerakan kesehatan di masyarakat.

 Tujuan 
Meningkatkan pengetahuan, perubahan sikap dan perilaku individu anggota keluarga di
rumah tangga terhadap kesehatan diri dan keluarga khususnya melalui program KIA, Gizi,
Kesehatan Lingkungan dan Gaya Hidup Sehat.

 Manfaat 
1. Anggota keluarga meningkat kesehatannya dan tidak mudah sakit,
2. Mampu mengupayakan lingkungan sehat,
3. Alokasi biaya penanganan masalah kesehatan dapat dialihkan untuk pengembangan
lingkungan sehat & penyedian sarana kesehatan merata, bermutu & dan terjangkau,
4. Anak tumbuh sehat & cerdas,
5. Produktivitas anggota keluarga meningkat,
6. Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada,
7. Pengeluaran biaya dapat di alokasikan untuk pemenuhan gizi keluarga ,pendidikan &
modal usaha untuk peningkatan pendapatan,
8. Mampu mengembangkan upaya kesehatan bersumber masyarakat seperti
Posyandu,JPKM, tabungan bersalin, arisan jamban, kelompok pemakai air, ambulan
desa.

 Sasaran 
1. Sasaran primer : Ibu dan semua anggota keluarga
2. Sasaran sekunder : Kepala Keluarga
3. Sasaran Tersier : Kepala Desa dan Tokoh Masyarakat

 Indikator 
1. Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan,
2. Bayi diberi ASI Eksklusif,
3. Menimbang bayi dan balita,
4. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun,
5. Menggunakan air bersih,
6. Menggunakan jamban sehat,
7. Memberantas jentik di rumah,
8. Melakukan aktifitas fisik setiap hari
9. Makan sayur dan atau buah setiap hari, dan
10. Tidak merokok di dalam rumah.

3
 Indikator 

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional Keterangan

1. Pertolongan Apakah pada persalinan Adalah tindakan pertolongan yang dilakukan tenaga kesehatan yang Berlaku untuk seluruh keluarga yang
persalinan oleh termuda, ibu ditolong oleh memiliki kompetensi kebidanan pada proses lahirnya janin dari mempunyai balita.
tenaga kesehatan tenaga kesehatan yang memiliki kandungan ke dunia luar, dimulai dari tanda-tanda lahirnya bayi,
Pendekatan perilaku terkini (current
kompetensi kebidanan ? pemotongan tali pusar dan keluarnya plasenta.
behavior)
Nakes yang memiliki kompetensi kebidanaan : bidan, dokter umum,
dokter spesialis kandungan

2. Bayi diberi ASI Apakah bayi umur 0 – 6 bulan Bayi umur 0 – 6 bulan yang hanya mendapat ASI saja sejak lahir Berlaku untuk semua keluarga yang
Eksklusif diberi Air Susu Ibu (ASI) saja. sampai 24 jam terakhir mempunyai bayi berumur 0 – 6 bulan.
Sejak lahir sampai 24 jam
Sampai 24 jam terakhir pada saat
terakhir ?
dilakukan wawancara
Pendekatan perilaku terkini (current
behavior)

3. Menimbang Bayi atau Apakah bayi atau balita dalam Kebiasaan menimbang bayi atau balita setiap bulan pada tiga bulan Berlaku untuk semua keluarga yang
Balita tiga bulan terakhir ditimbang terakhir mempunyai bayi atau balita
setiap bulan ?
(Observasi : KMS) Pendekatan perilaku terkini (current
behavior)

4. Menggunakan air Apakah untuk keperluan rumah Rumah tangga dengan menggunakan air bersih : Rumah tangga yang Hanya ditanyakan kepada kepala
bersih tangga sehari-hari, memiliki akses terhadap air bersih dan menggunakannya untuk keluarga
menggunakan air bersih ? kebutuhan sehari-hari meliputi air PDAM, air pompa, sumur
Lakukan observasi terhadap sumber
terlindung, mata air terlindung ,penampungan air hujan yang
air bersih yang digunakan.
berjarak minimal 10 m dari tempat penampungan kotoran atau
limbah.

5. Mencuci tangan Apakah sebelum makan dan
dengan air bersih dan atau setelah buang air besar,
sabun dll, anggota rumah tangga
mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun ?
Individu dalam rumah tangga yg berumur > 5 th mempunyai Ditanyakan pada setiap individu yang
kebiasaan mencuci tangan dengan air bersih dan sabun sebelum berumur 5 tahun ke atas
makan/menyuapi anak atau sebelum menjamah/memegang
Pendekatan panutan atau
makanan, sesudah buang air besar/menceboki anak, setelah
keteladanan (role modelling)
membuang kotoran/sampah, setelah membuang ingus dll.

4
No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional Keterangan

6. Menggunakan jamban Apakah tersedia ( memiliki Rumah tangga dengan ketersediaan jamban : Apabila memiliki atau Hanya ditanyakan kepada kepala
sehat atau menggunakan ) jamban di menggunakan jamban leher angsa dengan tangki septiktank atau keluarga
rumah tangga ? lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir dan
Lakukan observasi ada tidaknya
terpelihara kebersihannya.
jamban

Rumah tangga yang melakukan pemberantasan sarang nyamuk di

7. Memberantas jentik di Apakah dilakukan upaya untuk Hanya ditanyakan kepada kepala
rumah satu kali dalam seminggu agar rumah bebas jentik dengan
rumah memberantas jentik di keluarga
cara 3 M Plus yaitu
lingkungan rumah ?
menguras bak/tempat penampungan air, menutup bak penampungan
air, mengubur barang-barang bekas dan ditambah dengan cara
lainnya seperti : mengganti air vas bunga, abatisasi, ikanisasi.
Menggunakan kelambu, dsb.

8. Makan sayur dan buah Apakah ART makan sayur dan Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang mengkonsumsi Ditanyakan pada setiap individu yang
setiap hari buah setiap hari ? minimal 3 porsi sayur & 2 porsi buah atau sebaliknya setiap hari berumur 10 thn ke atas.
dalam seminggu terakhir
Ukuran 3 porsi sayur dan 2 porsi
Rumah tangga mengkonsumsi sayur buah : Apabila salah satu ART 10 buah atau sebaliknya merujuk kartu
tahun keatas dalam seminggu terakhir mengkonsumsi minimal 3 porsi sayur dan buah.
sayur & 2 porsi buah atau sebaliknya setiap hari
Pendekatan panutan atau
keteladanan (role modelling)

9. Melakukan aktivitas Apakah ART melakukan Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas dalam seminggu Ditanyakan pada setiap individu yang
fisik setiap hari aktivitas fisik / olahraga secara terakhir melakukan aktifitas fisik / olahraga sedang atau berat berumur 10 tahun ke atas.
teratur setiap hari minimal 30 menit setiap hari
Aktivitas sedang : menyapu,
Rumah tangga melakukan aktivitas fisik : Apabila salah satu ART 10 mengepel, jalan kaki, lari, bermain
tahun keatas dalam seminggu terakhir melakukan aktifitas fisik / volley, dll.
olahraga sedang atau berat minimal 30 menit setiap hari
Aktivitas berat : mencangkul,
mengangkat beban, sepak bola dll
(merujuk kartu aktivitas fisik)
Pendekatan panutan atau
keteladanan (role modelling)

5
 No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional Keterangan

10. Tidak merokok Apakah anggota rumah tangga Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang tidak merokok Ditanyakan pada setiap individu yang
tidak merokok selama 1 bulan terakhir berumur 10 tahun ke atas

Apakah tidak merokok di dalam
rumah
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang tidak merokok Pendekatan keterpaparan ART lain
dalam rumah selama atau ketika berada bersama anggota keluarga terhadap asap rokok
lannya selama 1 bulan terakhir
Rumah Tangga tdk merokok: Apabila tidak ada ART umur 10 tahun ke
atas yang merokok di dalam rumah

Role Modelling berlaku untuk indikator cuci tangan dengan sabun, makan buah dan sayur, aktifitas fisik.
Role Modelling arinya satu anggota keluarga saja yang berperilaku positif berarti sudah mewakili rumah tangga tersebut berperilaku sehat

6
 PANDUAN PENGISIAN KUESIONER RUMAH TANGGA SEHAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG
TAHUN 2015

NO SISTEMATIKA BERTANYA JAWABAN

1 Siapa yang menolong waktu melahirkan? Ya Tidak
(Beri jawaban 'ya' jika jawabannya: bidan, dokter umum atau
dokter spesialis kandungan)
(Pertanyaan favorable)

2 Jenis makanan apa saja yang diberikan pada bayi? Ya Tidak

(Apabila jawabannya 'ASI saja', berilah jawaban 'ya'!)
(Pertanyaan favorable)

3 Apakah rutin menimbang BB bayi/ balita? (Jika jawabannya ya, Ya Tidak

tanyakan KMS untuk mengklarifikasi kebenarannya! Jika bisa
menunjukkan data BB di KMS, berilah jawaban 'ya' !)
(Pertanyaan favorable)

4 Apakah keluarga ibu selalu mencuci tangan sebelum makan dan Ya Tidak
setelah BAB? Jika ya, apa yang digunakan untuk mencuci
tangan?
(Berilah jawaban 'ya', jika yang digunakan adalah
air bersih & sabun)
(Pertanyaan favorable)

5 Sumber air apa yang biasa digunakan oleh keluarga ibu untuk Ya Tidak
keperluan sehari-hari?
(Lihat apakah air yang digunakan sehari-hari jernih, tidak
berbau dan tidak berasa. Jika memenuhi 3 syarat air bersih itu,
berilah jawaban 'ya' !)
(Pertanyaan favorable)

6 Dimana keluarga ibu biasanya BAB? (Jika jawabannya di Ya Tidak

jamban/ WC/ kakus, lihat apakah jamban/ WC/ kakus yang
digunakan bersih dan tertutup. Jika ya, beri jawaban 'ya' pada
no. 5)
(Pertanyaan favorable)

7 Berapa kali ibu menguras bak kamar mandi, menutup tempat Ya Tidak
penampungan air, dan mengubur barang bekas?
(Apapun jawabannya, Amati apakah ada jentik nyamuk dalam
bak mandi dan tempat penampungan air lainnya seperti gentong
air/ tempayan, drum, tangki reservoir, ember, tempat minum
burung, vas bunga, barang/ ban bekas, lobang pohon, dll). Jika
tidak ditemukan jentik nyamuk, berilah jawaban 'ya' !
(Pertanyaan favorable)

8 Apakah anggota keluarga ibu melakukan aktifitas fisik atau olah Ya Tidak
raga secara teratur?
(Olah raga atau aktifitas fisik secara teratur minimal 2 kali
seminggu)
(Pertanyaan favorable)

7
NO SISTEMATIKA BERTANYA JAWABAN
9 Jenis makanan apa sajakah yang biasa dikonsumsi keluarga saat Ya Tidak
makan?
(Jika jawaban meliputi sayur dan buah, tanyakan lagi: apakah
sayur dan buah dikonsumsi setiap hari? Jika ya, berilah
jawaban 'ya' !)
(Pertanyaan favorable)

10 Apakah ada anggota keluarga ibu yang merokok? Ya Tidak

Jika ada, dimana biasanya dia merokok? (Amati apakah ada
asbak yang terpakai atau ada bau asap rokok? Jika jawaban
responden merokok di luar rumah dan hasil pengamatan
negatif, berilah jawaban 'ya'! Jika jawaban responden di luar
rumah namun hasil pengamatan positif, konfirmasikan ulang
jawabannya! Dan jika tidak merokok, berilah jawaban 'ya')
(Pertanyaan favorable)

8
 KUESIONER SURVEY CEPAT : RUMAH TANGGA SEHAT KABUPATEN LUMAJANG 2015

a. No. Cluster : Indikator Rumah Tangga Sehat

BersihMenggunakan Air
b. No. RT dlm Cluster :

Tidak Merkok di dalam

Menimbang bayi/Balita

BAB di Jamban Sehat

Rumah Bebas Jentik

Melakukan Aktifitas

Konsumsi Sayur &

c. Tanggal Survey :

Melakukan PSN/
ASI Eksklusif
d. Desa/Kelurahan :

LINAKES

Rumah
e. RT/RW :

CTPS

Buah
Fisik
f. Kecamatan :

Puskesmas : Bubuhkan tanda

g. centang () pada
Usia anggota keluarga
Nama Anggota Keluarga JK Hub. dg KK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 yang melakukan
No. (th)
1 indikator Rumah
2 Tangga Sehat dan
3 bubuhkan tanda strip
4 (-) jika tidak
5 melakukan atau jika
6 tidak perlu ditanyai
7 sesuai definisi
8 operasional.
9
10 TOTAL SCORE

Score Rumah Tangga (Memenuhi = 1 ; tidak memenuhi = 0)

1. Tand Klasifikasi Rumah Tangga*)

Nama Surveyor : a
2.
Tang Sehat/ tidak Sehat
Nama Petugas Promkes : an

Keterangan: *) coret salah satu. Jika total score rumah tangga <10 = tidak sehat ; jika score rumah tangga adalah 10 = sehat.
Surveyor bisa kader, bidan, atau perawat

9
Ponkesdes.

10
  PHBS DI SEKOLAH 

 Pengertian 
PHBS di Sekolah adalah sekumpulan perilaku yang dipraktikkan oleh peserta didik, guru dan
masyarakat lingkungan sekolah atas dasar kesadaran sebagai hasil pembelajaran, sehingga
secara mandiri mampu mencegah penyakit, meningkatkan kesehatannya, serta berperan
aktif dalam mewujudkan lingkungan sehat.

 Tujuan 
Meningkatkan pengetahuan, perubahan sikap dan perilaku siswa dan guru di sekolah
khususnya terhadap program Kesehatan Lingkungan dan Gaya Hidup Sehat.

 Manfaat 
1. Terciptanya sekolah yang bersih dan sehat sehingga siswa, guru dan masyarakat
lingkungan sekolah terlindungi dari berbagai gangguan dan ancaman penyakit.
2. Meningkatkan semangat proses belajar mengajar yang berdampak pada prestasi
belajar siswa
3. Citra sekolah sebagai institusi pendidikan semakin meningkat sehingga mampu
menarik minat orang tua.
4. Meningkatkan citra pemerintah daerah di bidang pendidikan
5. Menjadi percontohan sekolah sehat bagi daerah lain.

 Sasaran 
1. Sasaran primer : Seluruh siswa, orang tua siswa dan masyarakat sekitar sekolah
2. Sasaran sekunder : Guru, karyawan sekolah dan OSIS
3. Sasaran Tersier : Pimpinan sekolah dan pimpinan yayasan

 Indikator 
1. Mencuci tangan dengan air yang mengalir dan menggunakan sabun
2. Mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah
3. Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
4. Olahraga yang teratur dan terukur
5. Memberantas jentik nyamuk
6. Tidak merokok di sekolah
7. Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap bulan
8. Membuang sampah pada tempatnya

 Pedoman Pengisian Kuesioner

11
No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional
1. Mencuci tangan Apakah siswa mencuci tangan Di sekolah tersedia washtafel/tempat
dengan air yang dengan air yang mengalir dan cuci tangan dengan air mengalir dan
mengalir dan menggunakan sabun? sabun
menggunakan
sabun Apakah di sekolah tersedia
sarana cuci tangan dengan
sabun?
2. Mengkonsumsi Apakah siswa mengkonsumsi Syarat jajanan sehat: warnanya
jajanan sehat di jajanan sehat di kantin tidak mencolok, rasanya tidak terlalu
kantin sekolah sekolah? gurih, baunya tidak tengik atau apek,
tidak kadaluarsa (makanan kemasan),
wadah tempat penyajian bersih,
penjual jajanan dalam kondisi sehat
(kuku bersih, tidak sakit batuk, gatal-
gatal)

Kantin/warung yang sehat dan

3. Menggunakan Apakah siswa menggunakan
jamban yang bersih jamban yang bersih dan sehat?
dan sehat
Apakah di sekolah tersedia
jamban bersih dan sehat?
4. Olah raga yang Apakah sekolah memiliki
teratur dan terukur program senam atau olah raga
lain baik di dalam maupun di
luar pelajaran olah raga?
5. Memberantas Apakah siswa, guru dan
jentik nyamuk karyawan berperan aktif dalam
memberantas jentik nyamuk
(PSN) di lingkungan sekolah?
6. Tidak merokok di Apakah siswa dan guru tidak
sekolah merokok di sekolah?
Apakah ada larangan merokok
di sekolah?
7. Menimbang berat Apakah siswa menimbang berat
badan dan badan dan mengukur tinggi
mengukur tinggi badan setiap 6 bulan?
badan setiap 6
bulan sehat
8. Membuang sampah Apakah siswa membuang
pada tempatnya sampah pada tempatnya?
Apakah di sekolah tersedia
tempat sampah yang
memenuhi syarat?
bersih dengan indikator : warung
menggunakan sarana air bersih,
tersedia tempat cuci tangan dan
sabun, makanan dan minimum yang
disediakan terhindar dari
serangga/tertutup.
Tersedia jamban yang bersih dan
sehat artinya lantai selalu bersih dan
tidak ada genangan air, tidak ada
serangga atau binatang pengerat,
mudah dibersihkan, tersedia air
bersih, sabun, tersedia tempat
sampah.
Olah raga yang baik dan benar yaitu
olah raga yang dilakukan secara
teratur dan terukur. Teratur artinya
rutin dilakukan, terukur artinya
lamanya/waktu yang dgunakan pada
saat berolah raga. Ditandai dengan
adanya jadwal olah raga yang
dijadwalkan rutin oleh sekolah setiap
minggu.
Sekolah bebas jentik nyamuk DBD
artinya penampungan air/bak
mandi/WC tidak ada jentik. Kegiatan
PSN terjadwal minimal 1 kali
seminggu.
Lingkungan sekolah bebas asap rokok
(tidak ada siswa dan guru merokok di
sekolah), adanya larangan merokok
di sekolah yang dibuktikan dengan
himbauan dilarang merokok di
ruangan/area sekolah oleh pimpinan,
serta adanya media promosi tentang
larangan merokok di lingkungan
sekolah.
Masing-masing siswa mempunyai
Buku KMS Anak Sekolah, ada jadwal
untuk pemeriksaan rutin anak
sekolah
Tersedia tempat sampah yang
memenuhi syarat artinya tempat
sampah bersih, tertutup, ada
pemisahan antara sampah biasa dan
sampah kering.

12
 Pedoman Pengkajian 
1. Pedoman Pertanyaan PHBS di Sekolah
Nama Sekolah : …………………… Tanggal pengkajian : ……………………
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah siswa mencuci tangan dengan air mengalir dan
menggunakan sabun?

Apakah di sekolah tersedia sarana cuci tangan dengan sabun?

(observasi ada tidaknya kran air dan sabun)

2. Apakah siswa mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah?

(observasi kantin sekolah yang bersih dan bebas serangga)

3. Apakah siswa menggunakan jamban/toilet yang bersih dan

sehat?

Apakah di sekolah tersedia jamban yang bersih dan sehat

untuk siswa?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau)

4. Apakah sekolah memiliki program senam atau olah raga lain

baik di dalam maupun di luar pelajaran olah raga?

5. Apakah siswa, guru dan karyawan berperan aktif dalam

memberantas jentik nyamuk (PSN) di lingkungan sekolah?
(observasi tempat penampungan air bersih yang bebas
Lumpur, jentik dan lumut)

6. Apakah siswa, guru dan karyawan tidak ada yang merokok di

lingkungan sekolah?

Apakah ada larangan merokok di sekolah?

(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

7. Apakah siswa rutin menimbang berat badan dan mengukur

tinggi badan setiap 6 bulan?
(Periksa KMS Anak Sekolah bagi setiap siswa)

8. Apakah siswa membuang sampah pada tempatnya?

Apakah di sekolah tersedia tempat sampah yang memenuhi

syarat?

Apakah ruangan dan halaman sekolah dalam keadaan bersih?

(tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekolah dan
tersedia tempat sampah)

JUMLAH

Keterangan:
Strata I : Jika jumlah jawaban “ya” 1-2
Strata II : Jika jumlah jawaban “ya” 3-4
Strata III : Jika jumlah jawaban “ya” 5-6
Strata IV : Jika jumlah jawaban “ya” 7-8

13
2. Rekapitulasi Hasil Pemantauan PHBS di Sekolah

Puskesmas : …………………..

Tahun : …………………….

Indikator PHBS Strata

No. Nama Institusi
Pendidikan 1 2 3 4 5 6 7 8 I II III IV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
dst.
Jumlah
%
Strata PHBS
Urutan Masalah
di Sekolah

Catatan:
Urutan masalah ditentukan atas dasar prosentase indikator PHBS, prosentase terkecil
merupakan prioritas pertama.
Strata PHBS di Sekolah tingkat Puskesmas ditentukan berdasarkan strata masing-masing
institusi pendidikan di Puskesmas tersebut dengan ketentuan sebagai berikut:
Sekolah PHBS I bila < 25% mencapai strata IV (warna merah)
Sekolah PHBS II bila 25% - 49% mencapai strata IV (warna kuning)
Sekolah PHBS III bila 50% - 74% mencapai strata IV (warna hijau)
Sekolah PHBS IV bila >75% mencapai strata IV (warna biru)

14
  PHBS DI INSTITUSI KESEHATAN 

 Pengertian 
PHBS di Institusi Kesehatan adalah upaya untuk memberdayakan pasien, masyarakat
pengunjung dan petugas agar tahu, mau dan mampu untuk mempraktikkan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat dan berperan aktif dalam mewujudkan Institusi Kesehatan Sehat dan
mencegah penularan penyakit di institusi kesehatan.

 Tujuan 
Meningkatkan pengetahuan, perubahan sikap dan perilaku petugas kesehatan di tatanan
institusi kesehatan agar mampu melakukan pembinaan khususnya program Kesehatan
Lingkungan, Gaya Hidup, KIA dan Gizi.

 Sasaran 
1. Bagi Pasien/Keluarga Pasien/Pengunjung :
• Memperoleh pelayanan kesehatan di institusi kesehatan yang sehat,
• Terhindar dari penularan penyakit,
• Mempercepat proses penyembuhan penyakit, dan
• peningkatan kesehatan pasien.
2. Bagi Institusi Kesehatan :
• Mencegah terjadinya penularan penyakit di institusi kesehatan,
• Meningkatkan citra institusi kesehatan yang baik sebagai tempat untuk
memberikan pelayanan kesehatan dan pendidikan kesehatan bagi masyarakat.
3. Bagi Pemerintah Daerah :
 Peningkatan persentase Institusi Kesehatan Sehat mnenunjukkan kinerja dan
citra pemerintah kabupaten/kota yang baik.
 Kabupaten/kota dapat dijadikan pusat pembelajaran bagi daerah lain dalam
pembinaan PHBS di Insitusi Kesehatan.

 Sasaran 
a. Rumah Sakit
1. Sasaran primer : Petugas kesehatan (baik medis/ non medis), pengunjung
Rumah Sakit/Puskesmas, masyarakat yang tinggal di sekitar
sarana kesehatan
2. Sasaran sekunder : Direktur Rumah Sakit/ Kepala Puskesmas, dll
3. Sasaran Tersier : Bupati/ Walikota, Bappeda, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota, Camat
b. Puskesmas
1. Sasaran primer : Pengunjung Puskesmas, masyarakat yang tinggal di sekitar
Puskesmas
2. Sasaran sekunder : Kepala Puskesmas dan karyawan Puskesmas

15
 3. Sasaran Tersier : Bupati/ Walikota, Bappeda, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota, Camat, organisasi profesi seperti: IDI, PDGI,
PPNI, IBI, PERSI, IAKMI, dll.
 Indikator 
1. Menggunakan air bersih
2. Menggunakan Jamban
3. Membuang sampah pada tempatnya
4. Tidak merokok di institusi kesehatan
5. Tidak meludah sembarangan
6. Memberantas jentik nyamuk

 Pedoman Pengisian Kuesioner

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional
1. Menggunakan Apakah institusi kesehatan Institusi kesehatan menggunakan air bersih
air bersih menggunakan sarana air yang dapat meliputi air PDAM, air pompa,
bersih yang memenuhi sumur terlindung, yang berjarak minimal 10
syarat? m dari tempat penampungan kotoran atau
limbah dengan syarat fisik jernih, tidak
berbau, tidak berasa, tidak berwarna.
2. Menggunakan Apakah institusi kesehatan Tersedia toilet/jamban yang bersih dan
jamban menyediakan jamban sehat sehat. Artinya lantai selalu bersih dan tidak
untuk pasien, petugas ada genangan air, tidak ada serangga atau
kesehatan dan pengunjung? binatang pengerat, mudah dibersihkan,
tersdia air bersih, sabun, tersedia tempat
Apakah petugas dan sampah.
pengunjung buang air besar
di jamban?
3. Membuang Apakah tersedia tempat Tersedia tempat sampah yang memenuhi
sampah pada pembuangan sampah di syarat, artinya tempat sampah bersih,
tempatnya institusi kesehatan? tertutup, ada pemisahan antara sampah
basah dan sampah kering.
Apakah ruangan dan halaman
institusi kesehatan dalam
keadaan bersih?
4. Tidak Apakah petugas kesehatan Lingkungan institusi kesehatan bebas asap
merokok di dan pengunjung tidak ada rokok, adanya larangan merokok di institusi
institusi yang merokok di lingkungan kesehatan yang dibuktikan dengan himbauan
kesehatan institusi kesehatan? dilarang merokok di ruangan/area institusi
kesehatan oleh pimpinan, serta adanya
Apakah ada larangan media promosi tentang larangan merokok di
merokok di institusi lingkungan institusi kesehatan.
kesehatan?
5. Tidak Apakah petugas kesehatan Lantai bersih (tidak ada ludah), adanya
meludah dan pengunjung tidak larangan tidak meludah di sembarang
sembarangan meludah sembarangan? tempat.

6. Memberantas Apakah dilakukan upaya Institusi kesehatan bebas jentik nyamuk DBD
jentik memberantas jentik (PSN)di artinya penampungan air/bak mandi/WC
nyamuk lingkungan institusi tidak ada jentik. Kegiatan PSN terjadwal
kesehatan ? minimal 1 kali seminggu.

16
 Pedoman Pengkajian 
1. Pedoman Pertanyaan PHBS Tatanan Institusi Kesehatan
Nama Institusi :……………………….. Tanggal Pengkajian :
…………………………
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih?
(observasi sumber air bersih: PDAM atau sumber air bersih
lainnya)

2. Apakah institusi kesehatan menyediakan jamban sehat untuk

pasien, petugas kesehatan dan pengunjung?

Apakah petugas dan pengunjung buang air besar di jamban?

(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

3. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi

kesehatan?

Apakah ruangan dan halaman institusi kesehatan dalam

keadaan bersih?
(observasi ada tidaknya sampah berserakan di lingkungan
institusi kesehatan dan tersedia tempat sampah)

4. Apakah petugas kesehatan dan pengunjung tidak ada yang

merokok di lingkungan institusi kesehatan?

Apakah ada larangan merokok di institusi kesehatan?

(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

5. Apakah petugas kesehatan dan pengunjung tidak meludah

sembarangan?
(observasi lantai : tidak ada ludah di lantai)

6. Apakah dilakukan upaya memberantas jentik (PSN)di

lingkungan institusi kesehatan ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas
jentik)

Keterangan:
Strata I : Jika jumlah jawaban “ya” 1-2
Strata II : Jika jumlah jawaban “ya” 3-4
Strata III : Jika jumlah jawaban “ya” 5
Strata IV : Jika jumlah jawaban “ya” 6

17
 2. Rekapitulasi Hasil Pemantauan PHBS Tatanan Institusi Kesehatan
Puskesmas : …………………..

Tahun : …………………….

Indikator PHBS Strata

No. Nama Institusi
Kesehatan 1 2 3 4 5 6 I II III IV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
dst.
Jumlah
%
Strata
Urutan Masalah Institusi
Kesehatan

Catatan:
Urutan masalah ditentukan atas dasar prosentase indikator PHBS, prosentase terkecil
merupakan prioritas pertama.
Strata PHBS Institusi Kesehatan tingkat Puskesmas ditentukan berdasarkan strata masing-
masing institusi kesehatan di Puskesmas tersebut dengan ketentuan sebagai berikut:
Institusi Kesehatan PHBS I bila < 25% mencapai strata IV (warna merah)
Institusi Kesehatan PHBS II bila 25% - 49% mencapai strata IV (warna kuning)
Institusi Kesehatan PHBS III bila 50% - 74% mencapai strata IV (warna hijau)
Institusi Kesehatan PHBS IV bila >75% mencapai strata IV (warna biru)

18
  PHBS DI TEMPAT KERJA 

 Pengertian 
PHBS di Tempat kerja adalah upaya untuk memberdayakan para pekerja agar tahu, mau
dan mampu mempraktikkan perilaku hidup bersih dan sehat serta berperan aktif dalam
mewujudkan Tempat Kerja Sehat.

 Tujuan 
Meningkatkan pengetahuan, perubahan sikap dan perilaku karyawan/ pekerja dan
pimpinannya di tempat kerja khususnya terhadap program Kesehatan Lingkungan dan Gaya
Hidup Sehat.

 Manfaat 
1. Bagi Pekerja:
 Setiap pekerja meningkat kesehatannya dan tidak mudah sakit.
 Produktivitas pekerja meningkat yang berdampak pada peningkatan penghasilan
pekerja dan ekonomi keluarga.
 Pengeluaran biaya rumah tangga hanya ditujukan untuk peningkatan taraf hidup
bukan untuk biaya pengobatan.
2. Bagi Masyarakat:
 Tetap mempunyai lingkungan yang sehat walaupun berada di sekitar tempat
kerja.
 Dapat mencontoh perilaku hidup bersih dan sehat yang diterapkan oleh tempat
kerja setempat.
3. Bagi Tempat Kerja :
 Meningkatnya produktivitas kerja pekerja yang ber¬dampak positif terhadap
pencapaian target dan tujuan.
 Menurunnya biaya kesehatan yang harus dikeluarkan.
 Meningkatnya citra tempat kerja yang positif.
4. Bagi Pemerintah
 Peningkatan Tempat Kerja Sehat menunjukkan kinerja dan citra pemerintah
provinsi dan kabupaten/kota yang baik.
 Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dapat dialihkan untuk peningkatan
kesehatan bukan untuk menanggulangi masalah kesehatan.
 Dapat dijadikan pusat pembelajaran bagi daerah lain dalam pembinaan PHBS di
Rumah Tangga.
 Instansi Terkait:
 Adanya bimbingan teknis pelaksanaan pembinaan PHBS di Tempat Kerja.
 Dukungan buku panduan dan media promosi.

19
 Sasaran 
1. Sasaran primer : Pegawai/ karyawan, para tamu dan masyarakat sekitar
2. Sasaran sekunder : Pengurus serikat kerja, pejabat atau staf senior
3. Sasaran Tersier : Pimpinan/ manajer perusahaan/ pabrik

 Indikator 
1. Tidak merokok di tempat kerja
2. Membeli dan mengkonsumsi makanan dari tempat kerja
3. Melakukan olahraga/aktifitas fisik secara teratur
4. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
5. Memberantas jentik nyamuk di tempat kerja
6. Menggunakan air bersih
7. Menggunakan jamban saat buang air kecil dan besar
8. Membuang sampah pada tempatnya
9. Mempergunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai jenis pekerjaan*)

 Pedoman Pengisian Kuesioner

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional
1. Tidak Apakah pekerja tidak Tidak ada pekerja yang merokok di
merokok di merokok di lingkungan lingkungan tempat kerja.
tempat kerja tempat kerja? Adanya larangan merokok di tempat kerja
yang dibuktikan dengan himbauan dilarang
Apakah ada larangan merokok di ruangan/area tempat kerja oleh
merokok di tempat kerja? pimpinan, serta adanya media promosi
tentang larangan merokok di lingkungan
kerja.

2. Membeli dan Apakah pekerja membeli dan Tersedia kantin/warung yang sehat dan
mengkonsum mengkonsumsi makanan dari bersih dengan indikator:
si makanan tempat kerja? Warung menggunakan sarana air bersih,
dari tempat tersedia tempat cuci tangan dan sabun,
kerja Apakah kantin/warung yang makanan dan minuman yang disediakan
tersedia di tempat kerja terhindar dari serangga/ tertutup.
sehat dan bersih?

3. Melakukan Apakah pekerja melakukan Adanya jadwal olahraga secara rutin untuk
olahraga/ olahraga/ aktifitas fisik pekerja.
aktifitas fisik secara teratur? Tersedianya sarana olahraga dan waktu bagi
secara pekerja untuk melakukan aktifitas olahraga.
teratur Apakah di tempat kerja
tersedia sarana alahraga bagi
pekerja?

4. Mencuci Apakah pekerja mencuci Tempat kerja tersedia wastafel/tempat cuci

tangan tangan dengan air bersih dan tangan dengan air mengalir dan sabun.
dengan air menggunakan sabun?
bersih dan
sabun Apakah di tempat kerja
tersedia sarana cuci tangan
dengan sabun?

5. Memberantas Apakah dilakukan upaya Tempat kerja bebas jentik nyamuk DBD
jentik untuk memberantas jentik artinya penampungan air/bak mandi/WC
nyamuk di (PSN) di lingkungan tempat tidak ada jentik. Kegiatan PSN terjadwal
tempat kerja kerja? minimal 1 kali seminggu.

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional

20
6. Menggunakan Apakah di tempat kerja Tempat kerja menggunakan air bersih yang
air bersih menggunakan sarana air dapat meliputi PDAM, air pompa, sumur
bersih yang memenuhi terlindung, yang berjarak minimal 10 m dari
syarat? tempat penampungan kotoran atau limbah
dengan syarat fisik jernih, tidak berbau,
tidak berasa, tidak berwarna.
7. Menggunakan Apakah pekerja BAB dan BAK Tersedia toilet/ jamban yang bersih dan
jamban saat di jamban/toilet? sehat artinya lantai selalu bersih dan tidak
BAK dan BAB ada genangan air, tidak ada serangga atau
Apakah di tempat kerja binatang pengerat, mudah dibersihkan,
tersedia toilet/jamban yang tersedia air bersih, sabun, tersedia tempat
bersih dan sehat? sampah.
8. Membuang Apakah pekerja membuang Tersedia tempat sampah yang memenuhi
sampah pada sampah pada tempatnya ? syarat artinya tempat sampah bersih,
tempatnya tertutup, ada pemisahan antara sampah
Apakah tempat kerja basah dan sampah kering.
tersedia tempat sampah yang
memenuhi syarat?
9. Tersedianya Apakah pekerja Tersedia APD berupa masker, sarung tangan,
Alat menggunakan Alat Pelindung helm, kacamata pelindung, sepatu kerja,
Pelindung Diri (APD) sesuai jenis earplug/earmuff (pelindung telinga), baju
Diri (APD) pekerjaannya? kerja (sesuai jenis pekerjaan)
sesuai jenis
pekerjaan

21
 Pedoman Pengkajian 
1. Pedoman Pertanyaan PHBS di Tempat Kerja
Nama Tempat Kerja:……………………… Tanggal Pengkajian :
………………………
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah pekerja tidak merokok di lingkungan tempat kerja?

Apakah ada larangan merokok di tempat kerja?

(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
2. Apakah pekerja membeli dan mengkonsumsi makanan dari
tempat kerja?

Apakah kantin/warung yang tersedia di tempat kerja sehat

dan bersih? (observasi kantin/warung)
3. Apakah pekerja melakukan olahraga/ aktifitas fisik secara
teratur?

Apakah di tempat kerja tersedia sarana alahraga bagi

pekerja?
4. Apakah pekerja mencuci tangan dengan air bersih dan
menggunakan sabun?

Apakah di tempat kerja tersedia sarana cuci tangan dengan

sabun?
(observasi fasilitas cuci tangan)
5. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik (PSN) di
lingkungan tempat kerja?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas
jentik)
6. Apakah di tempat kerja menggunakan sarana air bersih yang
memenuhi syarat?
(observasi sumber air bersih: PDAM atau sumber air bersih
lainnya)
7. Apakah pekerja BAB dan BAK di jamban/toilet?

Apakah di tempat kerja tersedia toilet/jamban yang bersih

dan sehat?
(observasi toilet/jamban yang digunakan bersih dan sehat)
8. Apakah pekerja membuang sampah pada tempatnya ?

Apakah tempat kerja tersedia tempat sampah yang

memenuhi syarat?
(observasi : ada tidaknya sampah berserakan di lingkungan
tempat kerja)
9. Apakah pekerja menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
sesuai jenis pekerjaannya?
(observasi : pada waktu kerja menggunakan masker, sarung
tangan, sepatu laras tinggi, dsb sesuai jenis pekerjaannya)
10. Apakah di tempat kerja tersedia ruang menyusui/ memerah
ASI?
Apakah tempat kerja menyediakan sarana untuk memerah
ASI?
Apakah juga tersedia administrasi ruang menyusui?
Keterangan:
Strata I : Jika jumlah jawaban “ya” 1-2
Strata II : Jika jumlah jawaban “ya” 3-4
Strata III : Jika jumlah jawaban “ya” 5-7

22
Strata IV : Jika jumlah jawaban “ya” 8-9

23
 2. Rekapitulasi Hasil Pemantauan PHBS di Tempat Kerja
Puskesmas :……………………
Tahun :……………………

Indikator PHBS Strata

No.
Nama Tempat Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 I II III IV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Jumlah
%
Strata
Urutan Masalah Tempat
Kerja

Catatan:
Urutan masalah ditentukan atas dasar prosentase indikator PHBS, prosentase terkecil
merupakan prioritas pertama.
Strata PHBS di tempat kerja tingkat Puskesmas ditentukan berdasarkan strata masing-
masing tempat kerja di Puskesmas tersebut dengan ketentuan sebagai berikut:
Tempat Kerja PHBS I bila < 25% mencapai strata IV (warna merah)
Tempat Kerja PHBS II bila 25% - 49% mencapai strata IV (warna kuning)
Tempat Kerja PHBS III bila 50% - 74% mencapai strata IV (warna hijau)
Tempat Kerja PHBS IV bila >75% mencapai strata IV (warna biru)

24
  PHBS DI TEMPAT-TEMPAT UMUM 

 Pengertian 
PHBS di Tempat-tempat Umum adalah upaya untuk memberdayakan masyarakat
pengunjung dan pengelola tempat-tempat umum agar tahu, mau dan mampu untuk
mempraktikkan PHBS dan berperan aktif dalam mewujudkan tempat - tempat Umum Sehat.

Tempat - tempat Umum adalah sarana yang diselenggarakan oleh pemerintah/swasta, atau
perorangan yang digunakan untuk kegiatan bagi masyarakat seperti sarana pariwisata,
transportasi, sarana ibadah, sarana perdagangan dan olahraga, rekreasi dan sarana sosial
lainnya.

 Tujuan 
Meningkatnya pengetahuan, perubahan sikap dan perilaku masyarakat pengunjung/
pengelola di tempat-tempat umum khususnya terhadap program Kesehatan Lingkungan dan
Gaya Hidup Sehat.

 Manfaat 
1. Bagi Masyarakat
 Masyarakat menjadi lebih sehat dan tidak mudah sakit
 Masyarakat mampu mengupayakan lingkungan sehat, serta mampu mencegah
dan mengatasi masalah-masalah kesehatan yang dihadapi
2. Bagi Tempat Umum
 Lingkungan di sekitar tempat-tempat umum menjadi lebi bersih, indah dan
sehat, sehingga meningkatkan citra tempat umum
 Meningkatkan pendapatkan bagi tempat-tempat umum sebagai akibat dari
meningkatnya kunjungan pengguna tempat-tempat umum.
3. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota
 peningkatan persentase tempat umum sehat menunjukkan kinerja dan citra
pemerintah kabupaten/kota yang baik
 Kabupaten/Kota dapat dijadikan pusat pembelajaran bagi daerah lain dalam
pembinaan PHBS di tempat-tempat umum

 Sasaran 
a. Tempat Ibadah
1. Sasaran primer : Jamaah, pemelihara/ pengelola, remaja tempat ibadah
2. Sasaran sekunder : Pengelola/ pengurus, LSM agama, staf pemda
3. Sasaran Tersier : Bupati/ walikota, ketua DPRD
b. Warung Makan
1. Sasaran primer : Jamaah, pemelihara/ pengelola, remaja tempat ibadah
2. Sasaran sekunder : Konsumen, pengelola/ pramusaji
3. Sasaran Tersier : Bupati/ walikota, ketua DPRD

25
c. Pasar
1. Sasaran primer : Masyarakat pengunjung/ pembeli dan pedagang, petugas
kebersihan, keamanan pasar, gelandangan/ pengemis
2. Sasaran sekunder : Kepala pasar, kepala keamanan, kepala kebersihan dan semua
karyawan pasar
3. Sasaran Tersier : Bupati/ walikota, ketua DPRD, Kepala Dinas Pasar

 Indikator 
1. Menggunakan air bersih
2. Menggunakan jamban
3. Membuang sampah pada tempatnya
4. Tidak merokok di tempat umum
5. Tidak meludah sembarangan
6. Memberantas jentik nyamuk

 Pedoman Pengisian Kuesioner 

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional
1. Menggunakan Apakah tempat umum Tempat umum menggunakan air bersih yang
air bersih menggunakan air bersih? dapat meliputi air PDAM, air pompa, sumur
terlindung, yang berjarak minimal 10 m dari
tempat penampungan lotoran atau limbah
dengan syarat fisik jernih, tidak berbau,
tidak berasa, tidak berwarna
2. Menggunakan Apakah tempat umum Tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat
jamban menggunakan jamban? artinya lantai selalu bersih dan tidak ada
Apakah pengunjung buang air genangan air, tidak ada serangga atau
besar di jamban? binatang pengerat, mudah dibersihkan,
tersedia air bersih, sabun, tersedia tempat
sampah.
3. Membuang Apakah tersedia tempat Tersedia tempat sampah yang memenuhi
sampah pada sampah di tempat umum? syarat artinya tempat sampah bersih,
tempatnya Apakah tempat sampah tertutup, ada pemisahan antara sampah
memenuhi syarat? basah dan sampah kering.
4. Tidak Apakah di tempat umum Lingkungan tempat umum bebas asap rokok,
merokok di tidak ada yang merokok? adanya larangan merokok di ruangan/ area
tempat Apakah ada larangan tidak tempat umum oleh pimpinan, serta adanya
umum merokok di tempat umum? media promosi tentang larangan merokok di
lingkungan tempat umum?
5. Tidak Apakah pengunjung tidak Adanya larangan tidak meludah di sembarang
meludah meludah sembarangan? tempat.
sembarangan
6. Memberantas Apakah dilakukan upaya Tempat umum bebas jentik nyamuk DBD
jentik untuk memberantas jentik di artinya penampungan air/ bak mandi/ WC
nyamuk lingkungan tempat umum? tidak ada jentik. Kegiatan PSN terjadwal
minimal 1 kali seminggu.

26
 Pedoman Pengkajian 
1. Pedoman Pertanyaan PHBS di Tempat-tempat Umum
Nama Tempat Umum : …………………………. Tanggal Pengkajian :………………………
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah tempat umum menggunakan air bersih?
(observasi sumber air bersih: PDAM atau sumber air bersih
lainnya)

2. Apakah tempat umum menyediakan jamban sehat?

Apakah pengunjung buang air besar di jamban?

(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

3. Apakah tersedia tempat sampah di tempat umum?

(observasi tempat pembuangan sampah, ada tidaknya
sampah berserakan)

4. Apakah di tempat umum tidak ada yang merokok?

Apakah ada larangan tidak merokok di tempat umum?

(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

5. Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan?

6. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik (PSN) di

lingkungan tempat umum ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas
jentik)

Keterangan:
Strata I : Jika jumlah jawaban “ya” 1-2
Strata II : Jika jumlah jawaban “ya” 3-4
Strata III : Jika jumlah jawaban “ya” 5
Strata IV : Jika jumlah jawaban “ya” 6

27
 2. Rekapitulasi Hasil Pemantauan PHBS di Tempat-tempat Umum
a. Tempat Ibadah
Puskesmas :……………………
Tahun :…………………..
Indikator PHBS Strata
No.
Nama Tempat Ibadah 1 2 3 4 5 6 I II III IV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
dst.
Jumlah
%
Strata
Urutan Masalah Tempat
Ibadah

Catatan:
Urutan masalah ditentukan atas dasar prosentase indikator PHBS, prosentase terkecil
merupakan prioritas pertama.
Strata PHBS di tempat ibadah tingkat Puskesmas ditentukan berdasarkan strata masing-
masing tempat ibadah di Puskesmas tersebut dengan ketentuan sebagai berikut:
Tempat Ibadah PHBS I bila < 25% mencapai strata IV (warna merah)
Tempat Ibadah PHBS II bila 25% - 49% mencapai strata IV (warna kuning)
Tempat Ibadah PHBS III bila 50% - 74% mencapai strata IV (warna hijau)
Tempat Ibadah PHBS IV bila >75% mencapai strata IV (warna biru)

28
 b. Warung Makan
Puskesmas :……………………
Tahun :…………………..
Indikator PHBS Strata
No.
Nama Warung Makan 1 2 3 4 5 6 I II III IV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
dst.
Jumlah
%
Strata
Urutan Masalah Warung
Makan

Catatan:
Urutan masalah ditentukan atas dasar prosentase indikator PHBS, prosentase terkecil
merupakan prioritas pertama.
Strata PHBS di warung makan tingkat Puskesmas ditentukan berdasarkan strata masing-
masing warung makan di Puskesmas tersebut dengan ketentuan sebagai berikut:
Warung makan PHBS I bila < 25% mencapai strata IV (warna merah)
Warung makan PHBS II bila 25% - 49% mencapai strata IV (warna kuning)
Warung makan PHBS III bila 50% - 74% mencapai strata IV (warna hijau)
Warung makan PHBS IV bila >75% mencapai strata IV (warna biru)

29
 c. Pasar
Puskesmas :……………………
Tahun :…………………..
Indikator PHBS Strata
No.
Nama Pasar 1 2 3 4 5 6 I II III IV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
dst.
Jumlah
%
Strata
Urutan Masalah
Pasar

Catatan:
Urutan masalah ditentukan atas dasar prosentase indikator PHBS, prosentase terkecil
merupakan prioritas pertama.
Strata PHBS di pasar tingkat Puskesmas ditentukan berdasarkan strata masing-masing pasar
di Puskesmas tersebut dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasar PHBS I bila < 25% mencapai strata IV (warna merah)
Pasar PHBS II bila 25% - 49% mencapai strata IV (warna kuning)
Pasar PHBS III bila 50% - 74% mencapai strata IV (warna hijau)
Pasar PHBS IV bila >75% mencapai strata IV (warna biru)

30
  PHBS DI PONDOK PESANTREN 

 Pengertian 
Upaya membudayakan perilaku hidup bersih dan sehat masyarakat di pondok pesantren
untuk mengenali masalah dan tingkat kesehatannya, serta mampu mengatasi, memelihara,
meningkatkan dan melindungi kesehatannya sendiri.

 Tujuan 
Meningkatkan pengetahuan, perubahan sikap dan perilaku para santri, pengurus dan
pengajar di pesantren khususnya terhadap program Kesehatan Lingkungan dan Gaya Hidup
Sehat.

 Sasaran 
1. Sasaran primer : Para santri dan pengunjung pesantren
2. Sasaran sekunder : Pengelola/pengurus, Pembina/pengajar
3. Sasaran Tersier : Bupati/walikota, Ketua DPRD, Departemen Agama, LSM/LSOM

 Indikator 
1. Kebersihan perorangan (badan, pakaian dan kuku)
2. Penggunaan air bersih
3. Kebersihan tempat wudhu
4. Penggunakan jamban sehat
5. Kebersihan asrama
6. Kepadatan penghuni asrama
7. Kebersihan ruang belajar
8. Kebersihan halaman
9. Adanya kader Poskestren/santri husada
10. Adanya kader poskestren terlatih
11. Kegiatan kader Poskestren
12. Bak penampungan air bebas jentik
13. Penggunaan garam beryodium
14. Makanan bergizi seimbang
15. Pemanfaatan sarana pelayanan kesehatan
16. Gaya hidup tidak merokok
17. Gaya hidup sadar AIDS
18. Peserta JPKM atau asuransi kesehatan lainnya

31
 Pedoman Pengkajian 
1. Pedoman Pertanyaan PHBS Tatanan Pondok Pesantren
Nama Pesantren : ………………….. Tanggal pengkajian :……………………..
JAWABAN
NO INDIKATOR PERTANYAAN CARA
(Y/T)
1 2 3 4 5
Kebersihan Apakah rambut, telinga, kuku dan pakaian
1 Observasi
perorangan terlihat bersih ?
Wawancara
Penggunaan air Apakah untuk keperluan minum, mandi dan
2 ,
bersih wudhu, menggunakan air bersih ?
observasi
Kebersihan tempat Apakah tempat wudhu kelihatan bersih dan
3 Observasi
wudhu tidak licin ?
Wawancara
Menggunakan Apakah menggunakan jamban untuk buang
4 ,
jamban air besar ?
observasi

5 Kebersihan asrama Apakah asrama kelihatan bersih & sehat ? Observasi

Wawancara
Kepadatan penghuni Apakah luas kamar tidur sudah sesuai
6 ,
asrama dengan jumlah santri ?
menghitung
Kebersihan ruang Apakah ruang belajar / kelas kelihatan
7 Observasi
belajar bersih & sehat ?

8 Kebersihan halaman Apakah halaman kelihatan bersih ? Observasi

Wawancara
Apakah ada kader / Santri Husada yang
9 Kader/Santri Husada ,
jumlahnya 10 % dari jumlah santri ?
menghitung
Apakah ada kader yang terlatih , yang
10 Kader terlatih Wawancara
jumlahnya minimal 2 orang ?

11 Kegiatan kader Apakah ada kegiatan kader secara rutin ? Wawancara

Apakah bak air yang ada di lingkungan

12 Bak air bebas jentik Observasi
pesantren bebas jentik ?
Wawancara
Apakah untuk makan / memasak sudah
13 Garam beryodium ,
menggunakan garam beryodium ?
observasi
Wawancara
Makanan gizi Apakah semua santri telah mengkonsumsi
14 ,
seimbang makanan dengan gizi seimbang ?
observasi
Pemanfaatan sarana Bila sakit, kemana santri meminta
15 Wawancara
yankes pertolongan ?
Wawancara
Apakah semua santri & para pengeola di
16 Tidak merokok ,
Ponpes tidak merokok ?
observasi
Apakah santri tahu informasi tentang
17 Sadar AIDS Wawancara
HIV/AIDS ?
Apakah ada upaya pelayanan kesehatan Wawancara
Menjadi peserta
18 secara pra upaya bagi santri & pengelola di ,
dana sehat
ponpes ? observasi
Indikator PHBS :
Klasifikasi I : 1- 5
Klasifikasi II : 6 - 10
Klasifikasi III : 11 - 15
Klasifikasi IV : 16 - 18

32
 2. Rekapitulasi Hasil Pemantauan PHBS di Pondok Pesantren
Puskesmas :……………………
Tahun :…………………..
Indikator PHBS Strata
No. Nama Pondok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I II III IV
Pesantren 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Dst.
Jumlah
%
Strata
Urutan Masalah Pondok
Pesantren

Catatan:
Urutan masalah ditentukan atas dasar prosentase indikator PHBS, prosentase terkecil
merupakan prioritas pertama.
Strata PHBS di ponpes tingkat Puskesmas ditentukan berdasarkan strata masing-masing
ponpes di Puskesmas tersebut dengan ketentuan sebagai berikut:
Ponpes PHBS I bila < 25% mencapai strata IV (warna merah)
Ponpes PHBS II bila 25% - 49% mencapai strata IV (warna kuning)
Ponpes PHBS III bila 50% - 74% mencapai strata IV (warna hijau)
Ponpes PHBS IV bila >75% mencapai strata IV (warna biru)

33
 DAFTAR PUSTAKA

Dinkes Propinsi Jabar. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.

http://www.diskes.jabarprov.go.id/index.php?
mod=&idMenuKiri=50&idMenuTab=51(Sitasi 18 Agustus 2011.

Dinkes Propinsi Jatim. 2001. Buku Saku Pelaksanaan PHBS bagi Masyarakat di Wilayah
Kecamatan. Dinkes Propinsi Jatim: Surabaya.

Pusat Promosi Kesehatan. Promosi Kesehatan Dalam Pencapaian Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHB).http://www.promosikesehatan.com/?act=program&id=12&sid=12.
(Sitasi 18 Agustus 2011)

34