SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :
Tempat,tanggallahir :
Pendidikanterakhir :
Alamat KTP :
Alamatdomisili :
No Telp/ HP :
Alamatemail :
Denganinimenyatakandengansesungguhnya, bahwasaya:
1. TidakpernahdiberhentikansecaratidakdenganhormatsebagaiPegawai di
InstansiPemerintahan/Swasta;
2. Tidakpernahdihukumpenjaraataukurunganberdasarkanputusanpengadilan yang
telahberkekuatanhukumtetap;
3. Tidakmemilikihubungansebagaiberikut:
a. Ayah / Ibu / Anak / Adik / Kakak /
menantudenganDireksidanDewanKomisarisPT TASPEN (PERSERO);
b. Anak/MenantudariKaryawan PT TASPEN (PERSERO) yang masih memiliki masa
kerjalebihdari 2 (dua) tahundaribatasusiapensiun;
4. Bersediamenjalanimenjalani masa kontrakselama 2 (dua)
tahunsebelumdiangkatmenjadiPegawaiTetap;
5. Bersediaditempatkan di seluruhwilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh PT TASPEN (PERSERO) apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta, Juli2018
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MateraiRp 6000

( …………………………. )