LAPORAN KASUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
a. Keterangan Pribadi Pasien (Auto Anamnesa)
o Nama : Dian Syahrudi
o Umur : 38 tahun
o Jenis Kelamin : Laki-laki
o Status Perkawinan : Kawin
o Suku : Jawa
o Agama : Islam
o Pendidikan Terakhir : SLTA
o Pekerjaan : Wiraswasta
o Alamat : Dusun XIX Pasar IV, Desa Kelambir V. Tanjung
Gusta. Kecamatan Tanjung Gusta
b. Identitas Keluarga
o Nama : Siswadi
o Umur : 42 tahun
o Jenis Kelamin : Laki-laki
o Status Perkawinan : Kawin
o Suku : Jawa
o Agama : Islam
o Alamat : Dusun XIX Pasar IV, Desa Kelambir V. Tanjung
Gusta. Kecamatan Tanjung Gusta
o Hubungan dengan Pasien : Abang Kandung
II. STATUS PSIKIATRI UMUM
a. Anamnesa :
Pasien datang ke IGD RSJ Prof. Dr. Mohammad Ildrem dengan keluhan
marah-marah atau mengamuk dengan keadaan telanjang. Sekitar 4 tahun yang
lalu os pernah menjadi pasien di RSJ Medan, tetapi sampai sekarang os tidak
pernah lagi berobat.
b. Sebab Umum :
- Halusinasi, berupa ada bisikan-bisikan ingin mengganggunya
- Meresahkan masyarakat
- Bicara sendiri
- Merokok (+)
c. Keluhan Utama :
- Marah-marah tanpa sebab
- Telanjang
- Tidak bisa tidur
- Mengganggu rumah orang atau lingkungan sekitar
 d. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSJ Prof. Dr. Mohammad Ildrem dengan keluhan marah-
marah atau mengamuk dengan keadaan telanjang. Os juga datang dengan keluhan
halusinasi dan bicara sendiri, suka melempari rumah orang dan orang yang ada
disekitarnya. Sekitar 4 tahun yang lalu os pernah menjadi pasien di RSJ Medan,
tetapi sampai sekarang os tidak pernah lagi berobat.
e. Riwayat Penyakit Terdahulu :
Sekitar 4 tahun yang lalu os pernah menjadi pasien di RSJ Medan, tetapi sampai
sekarang os tidak pernah lagi berobat
f. Riwayat Keluarga Pasien :
o Kepribadian Orangtua :
o Ayah : Baik
o Ibu : Baik
o Riwayat Saudara Kandung Pasien
o Anak I : Baik
o Anak II : Os
o Riwayat Tempat Tinggal
Os tinggal dengan abang kandung
o Riwayat Gangguan Jiwa Dalam Keluarga
Tidak Ada
o Riwayat Premorbid
o Masa Prenatal : Lahir Normal
o Bayi : Sehat
o Anak-anak : Sehat
o Remaja : Sehat
o Dewasa : Terganggu
g. Riwayat Pekerjaan : Os bekerja di kampungnya membuka usaha
h. Riwayat Pernikahan : Belum Menikah
i. Faktor Stressor Psikososial
o Keluarga : (-)
o Ekonomi : (-)
o Lingkungan : (-)
j. Riwayat Penyakit Fisik : Tidak Ada
k. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Psikoaktif
o Alkohol : (-)
o Merokok : (+)
o Narkoba : (-)
III. RIWAYAT PSIKIATRI
a. Gambaran Umum
o Penampilan : Berantakan
 o Perilaku dan Aktivitas : Normoaktif
o Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif
b. Pembicaraan
o Arus Pembicaraan : Baik
o Isi Pembicaraan : Baik
o Nada Suara : Normal
c. Emosi
o Afek : Sesuai
o Mood : eutim
o Emosi Lainnya : Tidak ada
d. Proses Pikiran
o Bentuk Pikiran : Baik
o Isi Pikiran : Baik
e. Gangguan Persepsi
o Halusinasi : auditorik (+)
o Ilusi : (+)
o Depersonalisasi : (-)
o Derealisasi : (-)
f. Sensorik dan Kognitif
o Kesadaran : Compos Mentis
o Orientasi Waktu : Baik
o Orientasi Tempat : Baik
o Orientasi Orang : Baik
g. Konsentrasi dan Kalkulasi
o Konsentrasi : Baik
o Kalkulasi : Baik
h. Daya Ingat
o Memori Jauh : Kurang
o Memori Agak Jauh : Baik
o Memori Baru Saja : Baik
o Memori Segera : Baik
o Pengetahuan Umum : Baik
o Abstrak : Baik
i. Pengendalian Impuls : Kurang Terkendali
j. Judgment
o Personal : Kurang Baik
o Sosial : Kurang Baik
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. TD : 130/70 mmHg
c. HR : 76 kali/menit
d. RR : 20 kali/menit
e. Temperatur : 36,2 C

V. RESUME
Pasien datang ke IGD RSJ Prof. Dr. Mohammad Ildrem dengan keluhan marah-
marah atau mengamuk dengan keadaan telanjang. Os juga datang dengan keluhan
halusinasi dan bicara sendiri, suka melempari rumah orang dan orang yang ada
disekitarnya. Sekitar 4 tahun yang lalu os pernah menjadi pasien di RSJ Medan, tetapi
sampai sekarang os tidak pernah lagi berobat.

VI. DIAGNOSA BANDING

F 20.0 Skizofrenia Paranoid
F 22.8 Gangguan waham menetap lainnya
F 22.0 Gangguan Waham
VII. DIAGNOSA MULTIAKSIAL
Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : F 03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF = 60-51 (pada saat masuk RS)

VIII. TERAPI
- Inj Lodomer 1 amp/12jam
- Risperidone 2 mg 2 x 1
- Clozapin 1 x 1