FORMULIR USULAN BANTUAN

PENYELENGGARAAN PAUD LAYANAN KHUSUS

(PAUD-LK)
TAHUN 2019

DISAMPAIKAN OLEH
Nama Pengusul PAUD Sibela Indah
Jalan : Raya Tawa
Desa : Tawa
Alamat Lengkap Kecamatan : Bacan Timur Tengah
Organisasi/Yayasan Kabupaten : Halmahera Selatan
Provinsi : Maluku Utara
Kode Pos : 97791
Nama Pengelola/Penanggung Jawab : Dona Liens
Kontak Person
Nomor Telp/HP/Fax : 081355173896

DITUJUKAN KEPADA :

Direktur Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini

u.p. Kepala Kurikulum
d.a. Direktorat Pembinaan PAUD, Ditjen PAUD dan Dikmas
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Gedung E, Lantai 7, Komplek Kemendikbud
Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
 PENDIDIKAN ANAK USIA (PAUD)
SIBELA INDAH
Alamat : Jln. Raya Desa Tawa, Kec. Bacan Timur Tengah
Kabupaten Halmahera Selatan, Provinsi Maluku Utara

Kepada Yth. Direktur Pembinaan PAUD,

Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas, Kemdikbud
Gedung E Lantai 7 – Senayan, Jakarta

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pengelola : Dona Liens
Jabatan : Ketua Pengelola
Nama Lembaga : PAUD Sibela Indah
Status Lembaga : Yayasan/Swasta
Tahun Berdiri : 06 Mei 2013
Alamat : Jln. Raya Desa Tawa, Kec. Bacan Timur Tengah
Kabupaten Halmahera Selatan, Provinsi Maluku Utara

Mengajukan usulan Bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan Khusus (PAUD- LK) untuk
tahun anggaran 2019. Berkenaan dengan hal tersebut kami menyatakan bahwa :
1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD sesuai dengan pengajuan
yang disetujui Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini tahun 2019.
2. Semua dana yang diterima menjadi tanggung jawab mutlak Satuan/ lembaga
PAUD kami sesuai dengan Petunjuk Teknis dan peraturan yang berlaku;
3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan yang
disetujui yang dibuktikan dengan kuitansi sesuai aturan yang berlaku;
4. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku;
5. Bersedia menyampaikan laporan penggunaan dana keseluruhan paling lambat 3
bulan sejak uang diterima.

Demikian pengajuan sekaligus pernyataan ini dibuat dan ditandatangani diatas kertas
bermaterai enam ribu rupiah, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Tawa, 12 Juni 2019

Yang membuat pernyataan,

Ketua PAUD Sibela Indah

Materai
Rp. 6.000,-

DONA LIENS
 IDENTITAS SATUAN PAUD

Nama Satuan PAUD : PAUD Sibela Indah

NPSN : 69972152
Alamat : Jln. Raya Desa Tawa, Kec. Bacan Timur Tengah
Kabupaten Halmahera Selatan, Provinsi Maluku Utara
Tahun Berdiri : 06 Mei 2013
Jenis Program : Kelompok Bermain (KB)
Nama Pengelola : Dona Liens
A. Program Layanan :
1. Data Anak :
Jumlah : 25 anak
2. Layanan Program : 6 x dalam seminggu @ 3 jam
3. Rencana Penggunaan dana :

No Penggunaan Jumlah (Rp.)

1. Bantuan biaya masuk dan biaya administrasi 3.750.000
2. Bantuan biaya bahan bermain dan Penyelenggaraan Proses 16.250.000
Pembelajaran
3. Transport Pendidik dan Tenaga Pendidikan 5.000.000
Jumlah 25.000.000

B. Data Administrasi
1. Rekening Satuan :
a. Nama Satuan/lembaga sesuai yang tercantum dalam rekening : PAUD Sibela
Indah.
b. Alamat Satuan/lembaga sesuai rekening : Desa Tawa
c. Nomor Rekening Bank : 5220-01-000716-30-3
d. Nama Bank : BRI Unit Bacan Ternate

2. NPWP :
a. Nama Wajib pajak : PAUD Sibela Indah
b. Nomor NPWP : 00.688.676.6-942.000
C. Lampiran :
1. NPSN Satuan PAUD.
2. Foto copy Rekening Bank atas nama Satuan/lembaga PAUD.
3. NPWP Satuan/lembaga PAUD.
4. Data anak satuan PAUD.

Tawa, 12 Juni 2019

Ketua PAUD Sibela Indah

DONA LIENS
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Oesman Syah No. 01 – LABUHA 97791
Telp. (0927) 21290 – Fax (0927) 2321019 – Email : diknashalsel@yahoo.co.id

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Lisna Hayatudin, S.IP
Jabatan : Kepala Bidang PAUD dan Dikmas
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Halmahera Selatan
Alamat : Jl. Oesman Syah No 1 Labuha Bacan

bahwa dalam rangka penyelenggaraan program pendidikan anak usia dini melalui dana
bantuan Penyelenggaraan PAUD-LK, dengan ini menyatakan:
1. Bertanggung jawab atas data Satuan PAUD yang telah mengajukan dana bantuan
Penyelenggaraan PAUD-LK.
2. Bersedia untuk membina dan mengawasi penggunaan dana bantuan sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan.
3. Bersedia untuk mengkoordinir penyampaian laporan penggunaan dana sesuai dengan
ketentuan.

Surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai enam ribu rupiah
dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Labuha, 17 Juni 2019

A.n. Kepala Dinas

Kepala Bidang PAUD dan Dikmas

Materai
Rp. 6.000,-

LISNA HAYATUDIN, S.IP

NIP. 19670530 198703 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Oesman Syah No. 01 – LABUHA 97791
Telp. (0927) 21290 – Fax (0927) 2321019 – Email : diknashalsel@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 420/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lisna Hayatudin, S.IP
Nip : 19670530 198703 2 004
Jabatan : Kepala Bidang PAUD dan Dikmas Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kab. Halmahera Selatan
Alamat : Jl. Oesman Syah No 1 Labuha Bacan

dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Lembaga : PAUD Sibela Indah
Ketua Lembaga : Dona Liens
Alamat Lembaga : Jl. Raya Desa Tawa, Kec. Bacan Timur Tengah
Kabupaten Halmahera Selatan
Nomor Hp :

adalah benar lembaga tersebut berada di daerah terpencil dan masih aktif hingga saat ini, serta
memenuhi persyaratan untuk mengajukan bantuan penyelenggaraan PAUD Layanan Khusus
(LK) program Pendidikan Anak Usia Dini tahun 2019, kepada Direktorat Pembinaan Pendidikan
Anak Usia Dini, Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Labuha, 17 Juni 2019

a.n, Kepala Dinas
Kepala Bidang PAUD dan Dikmas

LISNA HAYATUDIN, S.IP

Nip. 19670530 198703 2 004
 PENDIDIKAN ANAK USIA (PAUD)
SIBELA INDAH
Alamat : Jln. Raya Desa Tawa, Kec. Bacan Timur Tengah
Kabupaten Halmahera Selatan, Provinsi Maluku Utara

DAFTAR PESERTA DIDIK

N0 Nama Anak Nama Orang Tua Usia Anak Alamat

1 Adelia K. Kakanok K. Kakanok 5 tahun Desa Tawa
2 Afril Puka-Puka Hole Puka-Puka 5 tahun Desa Tawa
3 Calysya Mayeyn Siu Siu 4 tahun Desa Tawa
4 Cristin I. Mole Iklan Mole 5 tahun Desa Tawa
5 Cunyang Koseng Koseng 4 tahun Desa Tawa
6 Edward W. Padang W. Padang 4 tahun Desa Tawa
7 Faithul Beno Beno 5 tahun Desa Tawa
8 Faril Hoga Hoga 4 tahun Desa Tawa
9 Felix Patimura Matital Matital 5 tahun Desa Tawa
10 Firlin Salea Salea 4 tahun Desa Tawa
11 Gibrel Katiandago Katiandago 5 tahun Desa Tawa
12 Giseiryn Liens Riadi Liens Riadi 4 tahun Desa Tawa
13 Hanok Madifo Madifo 4 tahun Desa Tawa
14 Herlin Tukuru Tukuru 5 tahun Desa Tawa
15 Jesti Lona Gogerino Gogerino 5 tahun Desa Tawa
16 Jovin Giog Giong 5 tahun Desa Tawa
17 Juanda Nyingaua Nyingaua 5 tahun Desa Tawa
18 Jenifer W. Padang W. Padang 3 tahun Desa Tawa
19 Marfel Felaiye Felaiye 5 tahun Desa Tawa
20 Meisya Kirana Putri Amir Amir 5 tahun Desa Tawa
21 Nisko Puka-Puka Arum Puka-Puka 5 tahun Desa Tawa
22 Princes Graselya Madito Madito 5 tahun Desa Tawa
23 Quin Miracel Tatura Tatura 5 tahun Desa Tawa
24 Refin Ngowaro Ngwaro 4 tahun Desa Tawa
25 Maria Gisel Nyingalia Nyingalia 5 tahun Desa Tawa

Tawa, 12 Juni 2019

Ketua PAUD Sibela Indah

DONA LIENS
 PENDIDIKAN ANAK USIA (PAUD)
SIBELA INDAH
Alamat : Jln. Raya Desa Tawa, Kec. Bacan Timur Tengah
Kabupaten Halmahera Selatan, Provinsi Maluku Utara

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : PAUD Sibela Indah

2. Nama Pimpinan Lembaga : Dona Liens
3. Alamt Lembaga : Desa Tawa, Kecamatan Bacan Timur Tengah
Kab. Halmahera Selatan, Provinsi Maluku Utara
4. Nama Bantuan : Bantuan PAUD Layanan Khusus (PAUD-LK)

berdasarkan Surat Keputusan Nomor : ......................................... dan Perjanjian Kerja Sama

Nomor ............................. mendapatkan Bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan Khusus
(PAUD-LK) sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan September telah menerima pencairan Tahap Ke-2 dengan
nilai nominal sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) dengan rincian
penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 25.000.000 (dua puluh lima juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 25.000.000 (dua puluh lima juta rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp 0 (nihil)
2. Persentase jumlah dana bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan Khusus (PAUD-LK)
yang telah digunakan adalah sebesar Rp 25.000.000 (dua puluh lima juta rupiah).
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tawa, 12 Juni 2019

Ketua PAUD Sibela Indah

Materai
Rp. 6.000,-

DONA LIENS
 PENDIDIKAN ANAK USIA (PAUD)
SIBELA INDAH
Alamat : Jln. Raya Desa Tawa, Kec. Bacan Timur Tengah
Kabupaten Halmahera Selatan, Provinsi Maluku Utara

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : Dona Lins

Alamat : Desa Tawa, Kecamatan Bacan Timur Tangah

Kab. Halmahera Selatan, Prov. Maluku Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh
atas penggunaan dana Bantuan PAUD Layanan Khusus ( PAUD-LK )

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan PAUD Layanan Khusus
tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan PAUD Layanan Khusus

disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhya.

Tawa, 12 Juni 2019

Ketua PAUD Sibela Indah

Materai
Rp. 6.000,-

DONA LIENS
PROPOSAL
PENYELENGGARAAN PAUD LAYANAN KHUSUS
(PAUD-LK) TAHUN 2019

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

PAUD SIBELA INDAH
Jalan : Raya Tawa
Desa : Tawa
Kecamatan : Bacan Timur Tengah
Kabupaten : Halmahera Selatan
Provinsi : Maluku Utara
No. Hp : 081355173896
DILARANG MEMBERIKAN HADIAH, UANG, BARANG ATAU
SEJENISNYA KEPADA SIAPAPUN YANG TERKAIT DENGAN
BANTUAN INI