Skoring Dan Rekomendasi Survei 4

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
STANDAR Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR

SKOR
KPS 1 pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf. Maksimal Capaian
Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan

EP 1 10 10
teknologi yang digunakan dalam perencanaan.
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang
EP 2 diperlukan untuk semua staf. 5 10
Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku

EP 3 5 10
dicakup dalam perencanaan.
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan SKOR

SKOR
KPS 1.1 dalam uraian tugas yang mutakhir. Maksimal Capaian
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya

EP 1 uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5) 0 10
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan

Tujuan, ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai
EP 2 dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi 0 10
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 0 10

Jumlah 0 30 0.00%
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan

STANDAR mengimplementasikan proses untuk rekruitmen, evaluasi dan SKOR
SKOR
KPS 2 penetapan staf serta prosedur terkait lainnya yang ditetapkan Maksimal Capaian
oleh rumah sakit.
Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga

EP 1 TKP.3.5, EP 1) 10 10
EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 10 10

Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint)
EP 3 seseorang menjadi staf. 10 10
EP 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 10 10
EP 5 Proses tersebut diimplementasikan. 0 10
Jumlah 40 50 80.00%
STANDAR Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk SKOR
memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf SKOR
KPS 3 klinis sesuai dengan Maksimal Capaian
kebutuhan pasien.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

EP 1 mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan 0 10
kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
EP 2 menjalankan tanggung jawab pekerjaannya. 0 10
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu

EP 3 ditempatkan, melakukan evaluasi 0 10
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan

EP 4 terhadap staf klinis tersebut 0 10
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

EP 5 terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, 0 10
atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf SKOR
SKOR
KPS 4 non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta Maksimal Capaian
persyaratan jabatan.

mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis
EP 1 dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, 0 10
dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan
EP 2 tugas tanggungjawab pekerjaannya. 0 10
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu
EP 3 ditugaskan melakukan evaluasi 0 10
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf
EP 4 nonklinis. 0 10
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan
EP 5 setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, 0 10
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk SKOR

SKOR
KPS 5 setiap staf. Maksimal Capaian
EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 0 10
EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 0 10
EP 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 0 10
EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 0 10
EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 0 10
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang
EP 6 diikutinya 0 10
EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

STANDAR dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan, SKOR
SKOR
KPS 6 dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf Maksimal Capaian
yang diinginkan.
Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan

EP 1 kepegawaian di rumah sakit 0 10
EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 0 10
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi

EP 3 dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan 0 10
pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)
EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 0 10

Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas
EP 5 yang satu kepada yang lain 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR Rencana susunan kepegawaian direview secara terus- SKOR

SKOR
KPS 6.1 menerus dan diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan. Maksimal Capaian
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian

EP 1 dimonitor secara terus-menerus 0 10
EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan

STANDAR orientasi tentang rumah sakit, departemen/ unit kerja SKOR
KPS 7 tanggung dimana
atau unit mereka ditugaskan dan tentang tugas SKOR Maksimal Capaian
jawab mereka yang spesifik saat mereka
diangkat sebagai staf.
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi

tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana
EP 1 mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta 0 10
setiap penugasan khusus.
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit,

tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan
EP 2 tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan 0 10
khusus mereka.
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan
EP 3 tanggungjawab yang diberikan 0 10
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan

EP 4 tanggungjawab yang diberikan 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang

STANDAR in-service berkelanjutan, maupun yang lain untuk SKOR
SKOR
KPS 8 menjaga atau meningkatkan keterampilan dan Maksimal Capaian
pengetahuannya .
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan

informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu
EP 1 dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan 0 10
staf.
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan

EP 2 informasi tersebut. 0 10
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service

EP 3 secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) 0 10
Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk

EP 4 memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan 0 10
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
Jumlah 0 40 0.00%
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

STANDAR diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat SKOR
SKOR
KPS 8.1 menunjukkan kompetensi yang layak dalam teknik Maksimal Capaian
resusitasi.
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

EP 1 diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life 0 10
support yang ditetapkan.
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang
EP 2 cukup untuk memenuhi kebutuhan staf. 0 10
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus
EP 3 pelatihan tersebut. 0 10
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang
EP 4 ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua 0 10
tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk SKOR
SKOR
KPS 8.2 pendidikan dan pelatihan staf. Maksimal Capaian
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
EP 1 pendidikan dan pelatihan staf yang in-service 0 10
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi
EP 2 semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan 0 10
dan pelatihan yang relevan
Jumlah 0 20 0.00%
Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di

STANDAR dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter SKOR
SKOR
KPS 8.3 pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis Maksimal Capaian
yang mensubsidi.
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan
EP 1 program pelatihan 0 10
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari
EP 2 program akademis yang mensubsidi; 0 10
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta
EP 3 pelatihan di dalam rumah sakit 0 10
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,

EP 4 perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi 0 10
klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan.
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi

EP 5 yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta 0 10
pelatihan
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

EP 6 orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan 0 10
dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR

SKOR
KPS 8.4 keselamatan staf. Maksimal Capaian
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program
EP 1 kesehatan dan keselamatan 0 10
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun

EP 2 nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan 0 10
Data program menginformasikan program mutu dan

EP 3 keselamatan rumah sakit 0 10
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi
EP 4 staf 0 10
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut

terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang
EP 5 dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi
STANDAR kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, SKOR
SKOR
KPS 9 pendidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari Maksimal Capaian
staf medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan
pasien tanpa supervisi.
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan

EP 1 perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan 0 10
pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,

registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi
EP 2 setiap anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan disimpan 0 10
dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah
bagi setiap anggota staf medis.
Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)

diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial
EP 3 sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan 0 10
kepada pasien.
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,

EP 4 registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan. 0 10
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

EP 5 kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan 0 10
asuhan pasien.
Jumlah 0 50 0.00%
Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan

STANDAR tentang pembaharuan izin bagi setiap anggota staf medis SKOR
SKOR
KPS 9.1 dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan Maksimal Capaian
pasien sekurang-kurangnya setiap tiga tahun.
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file

EP 1 kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam 0 10
sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.
Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat

keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap
EP 2 anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan 0 10
asuhan medis di rumah sakit.
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan

EP 3 dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar,
STANDAR prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang SKOR
kepada semua anggota staf medis untuk menerima SKOR
KPS 10 pasien dan memberikan Maksimal Capaian
pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis
EP 1 dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan 0 10
pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP
2)
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f)
EP 2 pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari 0 10
para praktisi.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis

EP 3 dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah 0 10
sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang

EP 4 secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan

STANDAR terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai SKOR
SKOR
KPS 11 kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan Maksimal Capaian
oleh setiap staf medis.
Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap

kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh
EP 1 setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan 0 10
kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun
sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
EP 2 proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah 0 10
sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
EP 3 komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan 0 10
ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan

EP 4 dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal 0 10
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

EP 5 didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis 0 10
dan file lainnya yang relevan.
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk
STANDAR mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi SKOR
SKOR
KPS 12 kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan Maksimal Capaian
dan pengalaman).
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 1 kredensial dari setiap anggota staf keperawatan. 0 10
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan

EP 2 didokumentasikan 0 10
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
EP 3 parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 0 10
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
EP 4 keperawatan. 0 10
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
EP 5 krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap 0 10
sebelum pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
EP 6 mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada 0 10
pasien rumah sakit .
Jumlah 0 60 0.00%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

STANDAR mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk SKOR
SKOR
KPS 13 membuat penugasan kerja klinis berdasarkan atas Maksimal Capaian
kredensial staf perawat dan peraturan perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf

EP 1 keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. 0 10
EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 0 10

Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf

STANDAR keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan SKOR
SKOR
KPS 14 mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja Maksimal Capaian
individu, bila dibutuhkan.
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan

EP 1 mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) 0 10
Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila

EP 2 ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu. 0 10
Informasi yang tepat dari proses review tersebut

EP 3 didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau 0 10
file lainnya.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi SKOR
SKOR
KPS 15 kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, Maksimal Capaian
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).

EP 1 mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional 0 10
kesehatan
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian,
EP 2 bila relevan 0 10
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai

EP 3 parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 0 10
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional

EP 4 kesehatan lainnya 0 10
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi
EP 5 yang wajib 0 10
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf

lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi
EP 6 dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada 0 10
pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan
sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan menyusun SKOR
penugasan kerja klinis berdasarkan pada kredensial SKOR
KPS 16 anggota staf professional Maksimal Capaian
kesehatan lainnya dan setiap
ketentuan peraturan perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf

EP 1 professional kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun 0 10
penugasan kerja klinis.
EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 0 10

Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk SKOR

anggota staf professional kesehatan lain berpartisipasi SKOR
KPS 17 dalam kegiatan Maksimal Capaian
peningkatan mutu rumah sakit.
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam

EP 1 kegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 0 10
1)
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview
EP 2 bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan 0 10
mutu.
Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan

EP 3 dalam file staf profesinal kesehatan tersebut. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
CAPAIAN 60 990
6.06%
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
STANDAR SKOR Capaian

SKOR Maksimal
MPO 1
Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang

EP 1 mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir 0 10
dan dikelola di seluruh rumah sakit
Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola
EP 2 proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi 0 10
Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat

EP 3 dan penggunaan obat dalam rumah sakit 0 10
Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem
EP 4 manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 bulan 0 10
terakhir
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan
EP 5 undang-undang dan peraturan yang berlaku 0 10
Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi
EP 6 semua yang terlibat dalam penggunaan obat. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Maksimal
MPO 1.1
Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan

EP 1 terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 0 10
1)
Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses
EP 2 yang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR Maksimal
MPO 2
Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau
EP 1 siap tersedia dari sumber luar. 0 10
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
EP 2 daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau 0 10
otoritas di luar rumah sakit)
Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat
EP 3 tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat 0 10
resep serta saran substitusinya.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR Maksimal
MPO 2.1
Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam

EP 1 rumah sakit 0 10
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di
EP 2 seluruh rumah sakit 0 10
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses
pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses monitoring
EP 3 pasien, juga diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan 0 10
menjaga daftar obat
Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari

EP 4 daftar dipandu dengan kriteria 0 10
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada
proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat
EP 5 digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi 0 10
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali

EP 6 berdasarkan atas informasi tentang safety dan efektivitas. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Maksimal
MPO 2.2
Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang

dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara
EP 1 normal tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1). 0 10
Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana

EP 2 farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga 0 10
TKP.3.2.1, EP 2).
EP 3 Staf memahami proses 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
MPO 3
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas

EP 1 produk. 0 10
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai
EP 2 undang-undang dan peraturan yang berlaku 0 10
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk
menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan
EP 3 isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan 0 10
Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara

EP 4 berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan 0 10
obat disimpan secara benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan
EP 5 penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
MPO 3.1
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan

EP 1 yang tepat bagi produk nutrisi 0 10
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan
EP 2 obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya 0 10
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel

EP 3 disimpan dan dikendalikan 0 10
Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
MPO 3.2
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan

diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat
EP 1 juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1) 0 10
Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat

EP 2 emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan 0 10
atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu
EP 3 sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila 0 10
kadaluwarsa atau rusak
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
MPO 3.3
EP 1 Ada sistem penarikan obat 0 10

Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat
EP 2 yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 0 10
Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang

EP 3 diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 0 10
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR Maksimal
MPO 4
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan

peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di
EP 1 rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran 0 10
Keselamatan Pasien II, EP 1)
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait

EP 2 dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca 0 10
Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan

EP 3 kebijakan dan prosedur 0 10
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-
EP 4 praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan 0 10
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang
dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di
EP 5 farmasi dan para praktisi pelayanan kesehatan 0 10
Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat

EP 6 sebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yang 0 10
ditetapkan rumah sakit
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Maksimal
MPO 4.1
Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel

EP 1 dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai 0 10
dengan i) diatur dalam kebijakan
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai
EP 2 kebijakan rumah sakit 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR Maksimal
MPO 4.2
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan

pemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturan
EP 1 dapat menuliskan resep atau memesan obat 0 10
Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila

EP 2 perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat 0 10
(lihat juga KPS.10, EP 1)
Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep
dan memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi
EP 3 atau orang lain yang mengeluarkan obat-obat 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR Maksimal
MPO 4.3
Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap

EP 1 pasien 0 10
EP 2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 0 10
Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau
EP 3 diselipkan kedalam status pasien saat pemulangan atau 0 10
dipindahkan
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
MPO 5
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih

EP 1 dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai 0 10
(lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-
EP 2 undang, peraturan dan standar praktik profesional 0 10
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik

EP 3 aseptik 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
MPO 5.1
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa

EP 1 yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif 0 10
(lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3)
Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada
Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat
ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan
pemberian serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
EP 2 tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau 0 10
pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya
Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan

EP 3 resep atau memesan obat bila timbul pertanyaan 0 10
Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau

EP 4 resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini 0 10
Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua
EP 5 pasien yang menerima obat 0 10
Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-
EP 6 check obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di- 0 10
update secara berkala
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR Maksimal
MPO 5.2
Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran

EP 1 dan pendistribusian obat 0 10
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan
EP 2 nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal 0 10
kadaluwarsa, dan nama pasien
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan
EP 3 0 10
EP 4 Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 0 10
EP 5 Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
MPO 6
Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian

jabatannya atau proses pemberian kewenangan,
EP 1 mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat 0 10
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan

EP 2 pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan peraturan 0 10
bisa memberikan obat
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu,
EP 3 terhadap pemberian obat oleh petugas 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
MPO 6.1
EP 1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 0 10

Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan
EP 2 obat 0 10
Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan
EP 3 obat 0 10
EP 4 Obat diberikan secara tepat waktu 0 10
Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam
EP 5 status pasien 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
MPO 6.2
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk

EP 1 mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien 0 10
mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat
EP 2 yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien 0 10
EP 3 mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
MPO 7
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek

EP 1 yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1) 0 10
EP 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 0 10

Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi
efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status
EP 3 pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga 0 10
PMKP.6, EP 3)
Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status

EP 4 pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan 0 10
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka

EP 5 waktu yang ditetapkan oleh kebijakan 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
MPO 7.1
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses

EP 1 kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1) 0 10
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu

EP 2 menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2) 0 10
Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan

EP 3 untuk pelaporan diidentifikasi 0 10
Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan
EP 4 obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat 0 10
(lihat juga PMKP.7, EP 3)
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 0 840 0.00%

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK Maksimal
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung

jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan
EP 1 perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang 0 10
berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau

EP 2 ketentuan alternatif yang disetujui 0 10
Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi

EP 3 seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan 0 10
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 2 Maksimal
Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f)

EP 1 Maksud dan Tujuan 0 10
EP 2 Rencana tersebut terkini atau di update 0 10
EP 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya 0 10
Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan
EP 4 update rencana tahunan 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 3 Maksimal
Program pengawasan dan pengarahan dapat

EP 1 ditugaskan kepada satu orang atau lebih. 0 10
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas
EP 2 pengalaman atau pelatihan 0 10
Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan
EP 3 program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan 0 10
Tujuan.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 3.1 Maksimal
Ada program untuk memonitor semua aspek dari

EP 1 program manajemen risiko fasilitas/lingkungan 0 10
Data monitoring digunakan untuk

EP 2 mengembangkan/meningkatkan program 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 4 Maksimal
Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan

keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik,
EP 1 termasuk memonitor dan mengamankan area yang 0 10
diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
Program tersebut memastikan bahwa semua staf,

pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi,
EP 2 dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor 0 10
dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan
AP.6.2, EP 1)
Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan

EP 3 mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, 0 10
staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
Program meliputi keselamatan dan keamanan selama

EP 4 masa pembangunan dan renovasi 0 10
Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana
EP 5 yang disetujui 0 10
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit
EP 6 memastikan bahwa badan tersebut mematuhi 0 10
program keselamatan.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 4.1 Maksimal
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas

EP 1 fisik terkini dan akurat yang didokumentasikan 0 10
Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko

EP 2 yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut 0 10
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam

EP 3 melaksanakan rencananya. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 4.2 Maksimal
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang

EP 1 memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain 0 10
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk

meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau
EP 2 komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat 0 10
beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1,
EP 5)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 5 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah

berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir
EP 1 dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat 0 10
juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)
Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan

penggunaan yang aman disusun dan
EP 2 diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, 0 10
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP
4; dan AP.6.6, EP 3)
Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari

EP 3 tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya 0 10
disusun dan diterapkan.
Rencana untuk penanganan limbah yang benar di

dalam rumah sakit dan pembuangan limbah
EP 4 berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum 0 10
disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)
Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang

benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan
EP 5 disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, 0 10
EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan,
EP 6 meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan 0 10
lainnya disusun dan diterapkan.
Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan
EP 7 limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga 0 10
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas
pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
EP 8 memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana 0 10
penanganan bahan berbahaya.
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 6 Maksimal
Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan

terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti
keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan
EP 1 bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya 0 10
kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko
yang signifikan.
Rumah sakit merencanakan untuk menangani

EP 2 kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) di 0 10
atas
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 6.1 Maksimal
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau
EP 1 sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) 0 10
dari rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab

EP 2 (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan 0 10
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
EP 3 memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana 0 10
kesiapan menghadapi bencana.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR SKOR Capaian

MFK 7 Maksimal
Rumah sakit merencanakan program untuk

memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman dari
EP 1 kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan 0 10
kebakaran.
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan

komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang
EP 2 rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam 0 10
program.
Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan

pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan
EP 3 bahwa badan tersebut mematuhi rencana 0 10
pengamanan kebakaran.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 7.1 Maksimal
EP 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; 0 10
Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada

EP 2 pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas; 0 10
EP 3 Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; 0 10
Program termasuk meredakan kebakaran dan

EP 4 pengendalian (containment) asap. 0 10
Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman

EP 5 dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran 0 10
dan kedaruratan bukan kebakaran.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 7.2 Maksimal
Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi

EP 1 dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya 0 10
ditetapkan oleh rumah sakit
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan
EP 2 pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, 0 10
EP1)
Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun
EP 3 sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan 0 10
asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1).
Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke
EP 4 tempat aman. 0 10
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan
EP 5 sistem didokumentasikan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 7.3 Maksimal
Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur

EP 1 untuk melarang merokok. 0 10
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi
EP 2 pasien, keluarga, pengunjung dan staf. 0 10
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
EP 3 dimplementasikan 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 8 Maksimal
Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai

EP 1 rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) 0 10
Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis.

EP 2 (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4) 0 10
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga
EP 3 AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4) 0 10
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur,
EP 4 penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, 0 10
EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4,
EP 5 EP 6, dan AP.6.5, EP 6) 0 10
EP 6 Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini. 0 10

Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 8.1 Maksimal
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

didokumentasikan untuk program manajemen
EP 1 peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 0 10
7)
Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan
EP 2 perencanaan dan perbaikan 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 8.2 Maksimal
Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di

Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan
EP 2 setiap produk dan peralatan yang dalam proses 0 10
penarikan kembali.
EP 3 Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. 0 10

Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 9 Maksimal
EP 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 0 10
EP 2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 0 10

Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 9.1 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang

EP 1 berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau 0 10
air minum terkontaminasi atau terganggu.
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal

EP 2 itu terjadi. 0 10
Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air
EP 3 minum alternatif dalam keadaan emergensi. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR SKOR Capaian

MFK 9.2 Maksimal
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum

alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
EP 1 bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang 0 10
berlaku atau oleh kondisi sumber air
EP 2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 0 10
Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik

alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
EP 3 bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang 0 10
berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.
EP 4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 0 10

Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 10 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas

EP 1 medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya. 0 10
EP 2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 0 10
EP 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 0 10
EP 4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 0 10
EP 5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 10.1 Maksimal
EP 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 0 10

Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal
EP 2 dialysis diperiksa secara teratur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 10.2 Maksimal
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

EP 1 didokumentasikan untuk program manajemen 0 10
pendukung/utiliti medis.
Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan
EP 2 perencanaan dan peningkatan. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11 Maksimal
Untuk setiap komponen dari program manajemen

fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan
EP 1 yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua 0 10
shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka
secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor,

EP 2 pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah 0 10
sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11.1 Maksimal
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

EP 1 peran mereka dalam menghadapi kebakaran. 0 10
tindakan untuk menghilangkan,
EP 2 mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang 0 10
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
EP 3 dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan 0 10
limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan
yang berkaitan dengan kedaruratan.

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
EP 4 kedaruratan dan bencana internal atau ekternal 0 10
(community).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11.2 Maksimal
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan

EP 1 sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 0 10
Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan

EP 2 sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11.3 Maksimal
Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam

EP 1 memelihara fasilitas yang aman dan efektif. 0 10
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan

EP 2 mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
CAPAIAN 0 910 0.00%

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP I Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
EP 1 menyusun rencana peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses atau
EP 2 mekanisme dari program peningkatan mutu 0 10
dan keselamatan pasien
Pimpinan melaporkan program peningkatan

EP 3 mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik 0 10
rumah sakit
Program peningkatan mutu dan keselamatan

EP 4 pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit 0 10
kepada pengelola (governance)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 1.1 Maksimal Capaian
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan
EP 1 pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; 0 10
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

EP 2 pasien meliputi seluruh organisasi 0 10
Program menangani sistem dari organisasi,

EP 3 peranan rancangan sistem, rancang ulang dari 0 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program menangani koordinasi dari semua

komponen dari kegiatan pengukuran mutu
EP 4 dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan 0 10
TPI.10, EP 1)

EP 5 pasien menerapkan pendekatan sistematik 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
EP 1 dalam kegiatan evaluasi 0 10
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
EP 2 dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan 0 10
pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
EP 3 tetapkan sebagai salah satu prioritas 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan memahami teknologi dan unsur

bantuan lain yang dibutuhkan untuk
EP 1 menelusuri dan membandingkan hasil dari 0 10
evaluasi
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil

dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
EP2 teknologi dan dukungan sesuai dengan 0 10
sumber daya yang ada
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Informasi tentang peningkatan mutu dan

EP 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 0 10
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

EP2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). 0 10
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

EP 3 dalam hal mematuhi sasaran keselamatan 0 10
pasien
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan

EP 1 peranan mereka dalam program peningkatan 0 10
mutu dan keselamatan pasien
Seorang individu yang berpengetahuan luas

EP 2 memberikan pelatihan 0 10
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

EP 3 bagian dari pekerjaan rutin mereka 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 2 Maksimal Capaian
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari

EP 1 program diterapkan pada rancangan proses 0 10
baru atau yang dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a

EP 2 s/d i digunakan apabila relevan dengan proses 0 10
yang dirancang atau yang dimodifikasi
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

EP 3 pelaksanaan rancangan proses baru atau 0 10
rancangan ulang proses telah berjalan baik.
Data sebagai indikator digunakan untuk

EP 4 mengukur proses yang sedang berjalan 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Setiap tahun pimpinan menentukan paling

sedikit lima area prioritas dengan fokus
EP 1 penggunaan pedoman klinis, clinical pathways 0 10
dan/atau protokol klinis
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

praktek klinis, clinical pathways dan/atau
EP 2 protokol klinis melaksanakan proses a) sampai 0 10
h) dalam Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis

EP 3 dan clinical pathways atau protokol klinis di 0 10
setiap area prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan

bagaimana penggunaan pedoman klinis,
EP 4 clinical pathways dan atau protokol klinis telah 0 10
mengurangi adanya variasi dari proses dan
hasil (outcomes)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit menetapkan area

EP 1 sasaran untuk penilaian dan peningkatan. 0 10
Penilaian merupakan bagian dari program

EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 10
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak
terkait dalam mekanisme pengawasan dan
EP 3 secara berkala kepada pimpinan dan pemilik 0 10
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci

EP 1 untuk setiap area klinis yang disebut di 1) 0 10
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus

EP 2 dipilih. 0 10
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan

EP 3 ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk 0 10
mendukung setiap indikator yang dipilih.
Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil

EP 4 (outcome) 0 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 5 untuk setiap indikator 0 10
Data penilaian klinis dikumpulkan dan
EP 6 digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 0 10
efektivitas dari peningkatan
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan manajemen menetapkan indikator

kunci untuk setiap area manajerial yang
EP 1 diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan 0 10
Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan
EP 2 ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing- 0 10
masing indicator yang dipilih
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
EP 3 (outcome) 0 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 4 untuk setiap penilaian 0 10
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
EP 5 digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari 0 10
peningkatan
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan
EP 1 indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran 0 10
Keselamatan Pasien.
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

EP 2 termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran 0 10
Keselamatan Pasien I sampai VI
Data penilaian digunakan untuk menilai
EP 3 efektivitas dari peningkatan 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah

EP 1 menjadi informasi 0 10
Orang yang mempunyai pengalaman klinis
EP2 atau manajerial, pengetahuan dan 0 10
keterampilan terlibat dalam proses
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
EP 3 dalam melakukan analisis dari proses, bila 0 10
sesuai.
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang
EP 4 bertanggung jawab untuk melakukan tindak 0 10
lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan

EP 1 dengan proses yang sedang dikaji 0 10
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan

EP 2 ketentuan rumah sakit 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu

EP 1 didalam rumah sakit 0 10
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit

EP 2 lain yang sejenis, bila ada kesempatan 0 10
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila

EP 3 memungkinkan 0 10
Perbandingan dilakukan dengan praktik yang
EP 4 baik 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan

EP 1 validasi data kedalam proses manajemen 0 10
mutu dan proses peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data secara
internal yang memasukkan hal-hal yang
EP 2 dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan 0 10
tujuan.
Proses validasi data memuat paling sedikit
EP 3 indikator yang dipilih seperti yang diharuskan 0 10
di PMKP.3.1.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
EP 1 di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan 0 10
hasilnya (outcome).
Data yang disampaikan kepada publik telah
EP 2 dievaluasi dari segi validitas dan 0 10
reliabilitasnya.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi

kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit
EP 1 a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan 0 10
Tujuan
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah

‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang
EP 2 terjadi dalam batas waktu tertentu yang 0 10
ditetapkan pimpinan rumah sakit
EP 3 Kejadian dianalisis bila terjadi 0 10

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
EP 4 berdasarkan hasil RCA 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Analisis secara intensif terhadap data
EP 1 dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, 0 10
pola atau kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah

EP 2 sakit, dianalisis 0 10
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

serius, jika terjadi sesuai definisi yang
EP 3 ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga 0 10
MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan pemberian obat (medication
EP 4 error) yang signifikan dianalisis (lihat juga 0 10
MPO.7.1, EP 1)
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara

EP 5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 0 10
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat

EP 6 atau dalam dan anestesi dianalisis 0 10
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah
EP 7 sakit dianalisis 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 0 10

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang
EP 2 harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga 0 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
EP 3 melakukan pelaporan KNC. (lihat juga 0 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

EP 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit membuat rencana dan

EP 1 melaksanakan peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien
Rumah sakit menggunakan proses yang
konsisten untuk melakukan identifikasi area
EP 2 prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang 0 10
ditetapkan pimpinan
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan

EP 3 yang dicapai dan mempertahankannya. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

EP 1 dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan 0 10
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
Sumber daya manusia atau lainnya yang
EP 2 dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan 0 10
disediakan atau diberikan.
EP 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 0 10

Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan
EP 4 peningkatan 0 10
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
EP 5 peningkatan tercapai secara efektif dan 0 10
langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan
untuk merencanakan, untuk melaksanakan
EP 6 pelaksanaan yang sudah dicapai, dan 0 10
mempertahankannya
Perubahan yang berhasil dilakukan,
EP 7 didokumentasikan 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka

EP 1 acuan manajemen risiko yang meliputi a) 0 10
sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

melaksanakan dan mendokumentasikan
EP 2 penggunaan alat pengurangan-proaktif- 0 10
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit

EP 3 membuat rancang ulang dari proses yang 0 10
mengandung risiko tinggi.
Jumlah 0 30 0.00%
CAPAIAN 0 880 0.00%

NINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
Fakta / Analisis REKOMENDASI








TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN D
STANDAR MYU SKOR

TKP 1
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen
EP 1 tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan 10
dan mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen

EP 2 10
tersebut
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola dan para
EP 3 10
manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola/pengelolaan
EP 4 10
(badan pengelola) pimpinan.
Jumlah 40
STANDAR
SKOR
TKP 1.1
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas
EP 1 10
misi rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review
EP 2 0
berkala terhadap misi rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah
EP 3 10
sakit ke publik.
Jumlah 20
STANDAR SKOR
TKP 1.2
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan
EP 1 atas rencana strategik dan rencana manajemen rumah sakit, maupun 5
kebijakan dan prosedur operasional
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini
EP 2 dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola 10
strategi rumah sakit dan program yang terkait dengan pendidikan para
EP 3 profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan 10
terhadap mutu program.
Jumlah 25
STANDAR SKOR
TKP 1.3
EP 1 10
modal (capital) dan anggaran operasional rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan sumber daya
EP 2 10
yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
Jumlah 20
STANDAR SKOR
TKP 1.4
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan manajer senior
EP 1 10
rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja
EP 2 10
dari manajer senior rumah sakit
EP 3 Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali 10

Jumlah 30
STANDAR SKOR
TKP 1.5
EP 1 rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, 10
Maksud dan Tujuan)
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan
EP 2 menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. (lihat 10
juga PMKP.1.4, EP 2)
Jumlah 20
STANDAR Direktur SKOR

TKP 2
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di
EP 1 10
dalam uraian jabatan
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,
EP 2 10
termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian jabatan.
Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada
EP 3 10
badan pengelola / dewan pengawas
Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang
EP 4 5
telah disetujui
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap undang-undang
EP 5 10
dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporan dari
EP 6 10
lembaga pengawas dan regulator
Jumlah 55
STANDAR Visi Misi SKOR
TKP 3
EP 1 Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau informal 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi

EP 2 10
rumah sakit
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun dan
EP 3 menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk 10
menjalankan misi
Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan menjamin
EP 4 10
kebijakan dan prosedur dipatuhi.
Jumlah 40
STANDAR SKOR
TKP 3.1
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat untuk
EP 1 mengembangkan dan memperbaiki rencana strategik dan operasional guna 10
menampung kebutuhan masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi pelayanan

EP 2 0
kesehatan lain menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau kelompok

EP 3 pemangku kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian dari rencana 10
strategik dan operasional
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi
EP 4 10
kesehatan dan pencegahan penyakit
Jumlah 30
STANDAR
SKOR
TKP 3.2
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang harus
EP 1 0
disediakan
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah
EP 2 5
sakit (lihat juga APK.1, EP 2)
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh
EP 3 0
rumah sakit
Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui,
EP 4 sebelum digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan 0
10 (sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji coba.
Jumlah 5
STANDAR SKOR
TKP 3.2.1
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan

EP 1 sumber lain yang berwewenang untuk menentukan, peralatan dan perbekalan 0
yang dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
EP 2 Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2) 0

Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan
EP 3 0
Tujuan dan PAB.3, EP 1)
Jumlah 0
STANDAR SKOR
TKP 3.3
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas kontrak (lihat juga
EP 1 0
AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan
EP 2 0
yang diberikan melalui perjanjian kontrak
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan
EP 3 0
pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan

EP 4 0
bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi manajemen kontrak dan

EP 5 0
bertanggung jawab atas kontrak manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas
EP 6 0
pelayanan pasien.
Jumlah 0
STANDAR SKOR
TKP 3.3.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian
EP 1 dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat 0
juga AP.5.8, EP 6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program

EP 2 peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal 0
dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan

EP 3 0
keselamatan, diambil tindakan.
Jumlah 0
STANDAR SKOR
3.3.2
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi
EP 1 independen diluar rumah sakit 0
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan diberikan oleh
praktisi independen diluar rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi
dan interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi
EP 2 kewenangan oleh rumah sakit untuk memberikan pelayanan tersebut. 0
Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien di dalam rumah sakit

EP 3 tetapi mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan 0
diberikan kewenangan yang dipersyaratkan
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit dimonitor
EP 4 sebagai komponen dari program peningkatan mutu rumah sakit. 0
Jumlah 0
STANDAR SKOR
TKP 3.4
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat

EP 1 10
pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam

EP 2 proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis
EP 3 0
Jumlah 20
STANDAR SKOR
TKP 3.5
EP 1 Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf 0
Ada proses terencana untuk retensi staf
EP 2 0
Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan
EP 3 bagi staf 0
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan semua
EP 4 departemen dan pelayanan di rumah sakit 0
Jumlah 0
STANDAR
SOTK SKOR
TKP 4
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis,
EP 1 keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan 0
kewenangan mereka
Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit
EP 2 0
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar

EP 3 0
profesi
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung perencanaan klinik dan
EP 4 0
pengembangan kebijakan
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai
EP 5 10
isu etika profesi
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu
EP 6 10
pelayanan klinik
Jumlah 20
STANDAR Manager SKOR

TKP 5
Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang
EP 1 dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pelayanan 10
yang diberikan
Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab
EP 2 10
masing-masing dijabarkan secara tertulis.
Jumlah 20
STANDAR SKOR
TKP 5.1
Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan format
EP 1 0
dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini

EP 2 0
dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengarahkan

EP 3 0
pemberian pelayanan yang ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur
EP 4 pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen 0
dan memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0
STANDAR SKOR
TKP 5.1.1
EP 1 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen atau pelayanan 10

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan pelayanan
EP 2 10
lain.
Jumlah 20
STANDAR SKOR
TKP 5.2
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan
EP 1 0
pelayanan
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk
EP 2 10
memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk
EP 3 0
memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan
EP 4 0
untuk memberikan pelayanan
EP 5 Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya. 0

Jumlah 10
STANDAR SKOR
TKP 5.3
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan,
EP 1 keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional 10
departemen
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf
EP 2 atau merekomendasikan staf profesional 0
Jumlah 10
STANDAR SKOR
TKP 5.4
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf departemen yang
EP 1 didokumentasikan 10
Semua staf departemen telah selesai menjalani program tersebut
EP 2 10
Jumlah 20
STANDAR SKOR
TKP 5.5
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yang mengatur
pelayanan yang diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria
EP 1 a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan 10
tersebut
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan kinerja staf dalam
EP 2 menjalankan tanggung jawab mereka di departemen atau pelayanan 0
EP 3 Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 10

Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan informasi yang
EP 4 dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan 0
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan
EP 5 dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah sakit. 10
Jumlah 30
STANDAR Etika Organisasi SKOR

TKP 6
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan hukum yang
EP 1 melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2) 10
EP 2 Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit 0
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam
EP 3 mengembangkan kerangka kerja kode etik rumah sakit 0
Jumlah 10
STANDAR
SKOR
TKP 6.1
EP 1 Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit 10
EP 2 Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien 10
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan
EP 3 pemulangan pasien 0
EP 4 Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya 10
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik
EP 5 apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien 0
Jumlah 30
STANDAR SKOR
TKP 6.2
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang
EP 1 dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis dalam asuhan pasien 0
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang
EP 2 dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan non klinis 0
EP 3 Dukungan ini siap tersedia 0
Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang aman bagi
EP 4 masalah etis dan hukum / legal 0
Jumlah 0
CAPAIAN 475
OLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
SKOR
Maksimal Capaian Fakta / Analisis
Dokumen berupa HBL, SK Direksi dan

10 Struktur Organisasi

10 Dokumen berupa KPI Direksi

40 100.00%
SKOR
10 Dokumen berupa SK Misi Rumah Sakit
10 -
Dokumen berupa Sosialisasi Misi

10 Rumah Sakit (Foto, Banner, Web Site)
30 66.67%
SKOR
Dokumen berupa Renstra Rumah Sakit

10 & RKA
10 Dokumen berupa SK Pendelegasian
10 Dokumen berupa HBL
30 83.33%
SKOR
10 Dokumen berupa RKA
10 Dokumen berupa RKA

20 100.00%
SKOR
10 SK Penetapan Direkur
Dokumen Evaluasi Kinerja (KPI) Direksi

10 dan Dokumen Rapat Kinerja
Proses penghitungan KPI dilakukan per
10 semester
30 100.00%
SKOR
Dokumen berupa dokumen Program

10 PMKP
Dokumen berupa Laporan

10 Keselamatan Pasien, Laporan Indikator
Mutu
20 100.00%
SKOR
10 Dokumen berupa HBL
10 Dokumen berupa Deskripsi Jabatan
10 UAN Rapat Dewas
10 UAN Rapat Dewas
10 Undang-undang
10 Audit Internal Keuangan

60 91.67%
SKOR
Dokumen berupa SK Pengangkatan

10 Direksi dan Dokumen Pengenalan
Direksi (Foto, Absensi dsb)
Dokumen berupa UAN Penetapan Misi
10 Rumah Sakit
Dokumen berupa UAN Penetapan Misi

10 Rumah Sakit
Bukti Implementasi berupa foto

10 kegiatan, dokumen rapat kordinasi
40 100.00%
SKOR
10 UAN rapat dengan tokoh masyarakat
10 UAN rapat dengan dinas kesehatan
10 UAN rapat dengan pemuka agama
10
40 75.00%
SKOR
10
10 Dokumen Visi Misi
10
10 TDD
40 12.50%
SKOR
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Dokumen Kontrak Kerja Pelayanan

10 Klinis
Dokumen Kontrak Kerja Pelayanan
10 Klinis
10 Dokumen RKK, Job desk
10
60 0.00%
SKOR
10
10
10
30 0.00%
SKOR
10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
40 0.00%
SKOR
10 Bukti pelatihan manajemen mutu
10 Laporan bulanan Indikator Mutu
10 SMUK & OPPE

30 66.67%
SKOR
10 Rencana Penerimaan Pegawai
10 Rencana Penerimaan Pegawai
Perencanaan Diklat dan

10 Implementasinya
Pedoman pelayanan tentang
10 pendidikan
40 0.00%
SKOR
10 Kurang SPI (Satuan Pengawas Internal)
10 Belum dijelaskan makna gambar
10 TBD
Sudah adanya SK Tim Etik & Mediko

10
Legal
10 Sudah adanya Unit Mutu

60 33.33%
SKOR
Jobdesk, sertifikat pelatihan &

10 pendidikan
Jobdesk, sertifikat pelatihan &

10 pendidikan
20 100.00%
SKOR
10 Program Kerja setiap unit
40 0.00%
SKOR
10 UAN rapat unit

10 UAN rapat kordinasi
20 100.00%
SKOR
10
10 Dokumentasi pembelian alat
10
10
10
50 20.00%
SKOR
10 SK dan Jobdesk semua departemen
10 Hasil seleksi penempatan staf

20 50.00%
SKOR
Dokumentasi Orientasi Staff (foto,

10 absensi dan jadwal)
Dokumentasi Orientasi Staff (foto,
10 absensi dan jadwal)
20 100.00%
SKOR
10 Indiktor Kerja Unit

10 SMUK Staff
10 Indiktor Mutu
10 Analisa & Tindak lanjut Indikator Mutu
10 Implementasi Pelaporan
50 60.00%
SKOR
10 Hak & Kewajiban Pasien

10 SK Etik Mediko Legal dan Proker
10 Harus ada di Proker
30 33.33%
SKOR
10 Perizinan Rumah Sakit
10 Profil Rumah sakit
Perdir tentang penerimaan pasien,
10 transfer dan pemulangan
10 Billing Pasien, Buku tarif
10 SPO Tagihan yang outstanding
50 60.00%
SKOR
10 Proker etik mediko legal
10 Proker etik mediko legal

10 implementasi proker
10 Pelaporan
40 0.00%
980 48.47%
REKOMENDASI
Berhubungan dengan Direksi
REKOMENDASI
Belum ada review mengenai Misi Rumah Sakit
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Tidak ada rapat evaluasi.
REKOMENDASI
Laporan Indikator Mutu melalui system
REKOMENDASI
Tanya doksis tentang UU syarat Direktur RS
Tambahkan Undangannya
UU sebagai dasar (Sarah)
Pengawas dari Depnaker dan Audit dari Internal

REKOMENDASI
Print Ulang Foto Orientasi Karyawan
Undangan Rapat Kordinasi di Print
REKOMENDASI
Rapat dengan RT
Rapat dengan tokoh agama
REKOMENDASI
Sub RJPP
*Implementasi berupa Poli Ibu & Anak, Dokter

Geriatrik (Edi Rizal dan ?) minta UAN
sharingnya, Minta SIP
Sub RJPP tentang pelayanan rumah sakit
Kebijakan RS tidak menerima obat uji coba,

minta per dir nya.
REKOMENDASI
SPO Masih Draft
SPO Masih Draft

Pedoman Anestesi (PAB)
REKOMENDASI
*Kontrak SPPK, SPRad, Penjab OK, Penjab

Anastesi, Penjab IGD
*Kontrak SPPK, SPRad, Penjab OK, Penjab
Anastesi, Penjab IGD
*Job desk ada di SK dan RKK (Rincian
Kewenangan Klinis)
Kewenangan Klinis)

Kewenangan Klinis), SPO Pemilihan &
Monitoring Kontrak Managerial dan Klinis
SPO Pemilihan & Monitoring Kontrak

Managerial dan Klinis, termasuk SPO EVALUASI
KINERJA STAF MEDIS & kebijakan mengakhiri
kontrak klinis. (SDM)
REKOMENDASI
Job desk ada di SK Dokter Penanggung Jawab

(Lab & Rad)
Di job desk harus ada keterangan mengenai

"Dokter Penjab harus bertangggung jawab
untuk merekomendasi lab rujukan"
Dokter harus mengevaluasi lab rujukan,

tertuang dalam jobdesk
REKOMENDASI
Tida ada praktisi independen
REKOMENDASI
Copy lagi dari TKP sebelumnya
REKOMENDASI
Minta perecanaan staff, bisa berupa RJPP
Kebijakan mengenai kompensasi dan
pengembangan diri
Pedoman, rencana dan implemetasi diklat.
Tanya Sarah
REKOMENDASI
Belum disahkan
Harus sesuai dengan Peraturan Presiden 77

(Harus disamakan)
REKOMENDASI
Persyaratan jabatan untuk departemen.

Sertifikat pelatihan & pendidikan (SDM)
Persyaratan jabatan untuk departemen.

Sertifikat pelatihan & pendidikan (SDM)
REKOMENDASI
Minta ke Pak Ferdi
Harus ada didalam Proker
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Surat Perintah pembuatan ruangan Hiperbarik,

ECP
Laparaskopi dan USG Radiologi
SDM
SDM
SDM
REKOMENDASI
HRD
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Print
SDM
Print
Belum dilakukan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Print yang terbaru

dr Ikhwan
Print dari SIRs
Minta ke Mba Sri
REKOMENDASI
Tidak pernah rapat

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SASARAN SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis

I Maksimal
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh

EP 1 menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 5 10
EP 2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. 5 10

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
EP 3 pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) 5 10
EP 4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 5 10

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
EP 5 pada semua situasi dan lokasi 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

II Maksimal
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
EP 1 secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat 5 10
juga MKI.19.2, EP 1)
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
EP 2 dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 5 10
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
EP 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut 0 10
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan
EP 4 verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga 10 10
AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Jumlah 20 40 50.00%

III Maksimal
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,

EP 1 lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai 5 10
EP 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 5 10

Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
EP 3 dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian 10 10
yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label
EP 4 yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

IV Maksimal
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
EP 1 identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ 10 10
pemberi tanda.
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
EP 2 dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan 5 10
fungsional.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
EP 3 insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan 0 10
pembedahan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
EP 4 prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di 0 10
luar kamar operasi.
Jumlah 15 40 37.50%

V Maksimal
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru

EP 1 yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient 10 10
Safety).
EP 2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 5 10
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
EP 3 secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan 0 10
Jumlah 15 30 50.00%
VI Maksimal
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
EP 1 melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi 0 10
perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang

EP 2 pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) 0 10
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan

EP 3 cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja 0 10
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari

EP 4 risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 105 240 43.75%

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
ASESMEN PASIEN
STANDAR SKOR
SKOR
AP 1 Maksimal
Kebijakan dan prosedur rumah sakit

EP 1 menegaskan asesmen informasi yang harus 5 10
diperoleh dari pasien rawat inap.
Kebijakan dan prosedur rumah sakit

EP 2 menegaskan asesmen informasi yang harus 5 10
diperoleh dari pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang

EP 3 informasi yang harus didokumentasi untuk 0 10
asesmen.
Jumlah 10 30
STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.1 Maksimal
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

EP 1 disiplin klinis yang melakukan asesmen dan 5 10
merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
EP 3 dan PAB.4, EP 1).
EP 2 Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, 5 10

undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
sertifikasi dapat melakukan asesmen.
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap

EP 3 ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 10 10
1).
EP 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan 10 10

ditetapkan dalam kebijakan.
Jumlah 30 40
STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.2 Maksimal
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

EP 1 mendapat assessmen awal yang termasuk 0 10
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .
EP 2 Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal 0 10

yang sesuai dengan kebutuhannya.
EP 3 Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan 0 10

ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
EP 4 Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis 5 10

awal.
Jumlah 5 40
STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.3 Maksimal
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

EP 1 asesmen awal. Riwayat kesehatan 5 10
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan

EP 2 melalui asesmen keperawatan yang 5 10
didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien.
EP 3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat 5 10

dalam rekam medis.
EP 4 Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi 5 10

dicatat dalam rekam medis.
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang 5 10

konsisten dalam semua bidang.
Jumlah 25 50
STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.3.1 Maksimal
EP 1 Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis 10 10

berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen

EP 2 keperawatan berdasarkan kebutuhan dan 10 10
kondisinya.
EP 3 Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada 10 10

catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
dicatat sebelum tindakan.
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.4 Maksimal
Kerangka waktu yang benar untuk

EP 1 melaksanakan asesmen harus ditetapkan 10 10
untuk semua jenis dan tempat pelayanan.
EP 2 Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu 0 10

yang ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah
EP 3 sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada 5 10
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah
lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
Jumlah 15 30
STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.4.1 Maksimal
EP 1 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam 0 10

pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
EP 2 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 0 10

24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum

EP 3 pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada 5 10
rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari
30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui
dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap

EP 4 perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak 5 10
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
pada saat masuk rawat inap.
Jumlah 10 40
STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.5 Maksimal
EP 1 Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam 5 10

medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien

EP 2 dapat menemukan dan mencari kembali hasil 0 10
asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi
tertentu yang lain yang mudah diakses dan
terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis

EP 3 pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di 0 10
rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam

EP 4 medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien 0 10
dirawat inap.
Jumlah 5 40
STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.5.1 Maksimal
Kepada pasien yang direncanakan operasi,

EP 1 dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi 10 10
(lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
EP 2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum 10 10

operasi.
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.6 Maksimal
EP 1 Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan 10 10

kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
EP 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai 5 10

bagian dari asesmen awal.
EP 3 Pasien dengan risiko masalah nutrisional 5 10

menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria

EP 4 untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan 0 10
asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga
Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan

EP 5 asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian 0 10
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 2).
EP 6 Pasien yang memerlukan asesmen fungsional 0 10

sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.
Jumlah 20 60
STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.7 Maksimal
EP 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, 0 10

EP 1).
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada

EP 2 asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit 0 10
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
EP 3 Asesmen dicatat sedemikian sehingga 0 10
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.8 Maksimal
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis

EP 1 tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih 0 10
mendalam perlu dilaksanakan
EP 2 Proses asesmen untuk populasi pasien dengan 5 10

kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat
sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
Jumlah 5 20
STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.9 Maksimal
EP 1 Pasien yang akan meninggal dan keluarganya 0 10

dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan
sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
EP 2 Temuan dalam asesmen mengarahkan 0 10

pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
EP 3 Temuan dalam asesmen didokumentasikan 0 10

dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.10 Maksimal
EP 1 Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan 0 10

asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau
keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam

EP 2 rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam 0 10
rekam medis pasien
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.11 Maksimal
Ada proses untuk identifikasi pasien yang
EP 1 rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat 0 10
juga APK.3, EP 2)
EP 2 Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini 0 10

dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
AP 2 Maksimal
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

EP 1 menentukan respons mereka terhadap 5 10
pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP
3).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

EP 2 perencanaan pengobatan lanjutan atau 5 10
pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan
3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9,
EP 2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval

EP 3 sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana 5 10
terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi
mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual
atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah
sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-

EP 4 kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, 5 10
selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit

EP 5 menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau 5 10
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
bagi kasus seperti ini.
EP 6
Jumlah 25 50
STANDAR SKOR
SKOR
AP 3 Maksimal
Petugas yang kompeten yang melakukan

EP 1 asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan 5 10
oleh rumah sakit.
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,
EP 2 sesuai undang-undang dan peraturan yang 5 10
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan
asesmen.
EP 3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh 5 10

petugas yang kompeten.
EP 4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka 5 10

yang kompeten.
Mereka yang kompeten melaksanakan

EP 5 asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, 0 10
dan tanggung jawabnya ditetapkan secara
tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan
KPS.10, EP 1).
Jumlah 20 50
STANDAR SKOR
SKOR
AP 4 Maksimal
EP 1 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan 0 10

diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).
EP 2 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan 0 10

pasien diikutsertakan dalam proses.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
AP 4.1 Maksimal
EP 1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya 0 10

berdasarkan hasil asesmen.
EP 2 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang 5 10

hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis
yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat
juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi

EP 3 tentang rencana pelayanan dan pengobatan 5 10
dan diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Jumlah 10 30
STANDAR SKOR
SKOR
AP 5 Maksimal
Pelayanan laboratorium harus memenuhi

EP 1 standar, nasional, undang-undang dan 10 10
peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur
EP 2 dan nyaman tersedia untuk memenuhi 10 10
kebutuhan
EP 3 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat 10 10

tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit

EP 4 dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan 5 10
yang memenuhi undang-undang dan
peraturan.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara

EP 5 dokter yang merujuk dengan pelayanan 10 10
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 45 50
STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.1 Maksimal
Ada program keselamatan/keamanan

EP 1 laboratorium yang mengatur risiko 0 10
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program

EP 2 manajemen keselamatan / keamanan rumah 0 10
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang

EP 3 penanganan dan pembuangan bahan 0 10
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan

EP 4 melalui proses yang spesifik dan atau peralatan 5 10
untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat
juga MFK. 5, EP 5).
EP 5 Staf laboratorium diberikan orientasi untuk 0 10

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
2; TKP.6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-

EP 6 pendidikan untuk prosedur baru dan 0 10
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat
juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah 5 60
STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.2 Maksimal
Para petugas yang melaksanakan tes dan

EP 1 mereka yang mengarahkan atau mensupervisi 5 10
tes ditetapkan.
Ada staf yang kompeten dan cukup

EP 2 berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga 0 10
KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup

EP 3 berpengalaman melakukan interpretasi hasil 0 10
tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
EP 4 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk 5 10

memenuhi kebutuhan pasien.
EP 5 Staf supervisor kompeten (qualified) dan 5 10

berpengalaman.
Jumlah 15 50
STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.3 Maksimal
EP 1 Rumah sakit menetapkan waktu yang 10 10

diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil

EP 2 pemeriksaan yang urgen / gawat darurat 10 10
diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

EP 3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat 10 10
juga PAB.7, EP 1).
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.3.1 Maksimal
Metode kolaboratif digunakan untuk

EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil 0 10
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
EP 2 Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis 10 10

untuk setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada

EP 3 siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan 10 10
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam 5 10

rekam medis pasien
EP 5 Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan 10 10

dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 35 50
STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.4 Maksimal
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium
EP 1 dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1). 10 10
Program termasuk proses seleksi dan pengadaan

EP 2 alat. 0 10
Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat

EP 3 juga MFK.8, EP 2). 0 10
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan

EP 4 (lihat juga MFK.8, EP 3) . 0 10
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan

EP 5 alat (lihat juga MFK.8, EP 4) . 0 10
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

EP 6 (lihat juga MFK.8, EP 5) . 0 10
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat

EP 7 didokumentasi secara adekuat (lihat juga 5 10
MFK.8.1, EP 1)
Jumlah 15 70
STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.5 Maksimal
EP 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain 10 10

(lihat juga MFK.5, EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

EP 2 ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak 0 10
tersedia.
EP 3 Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai 10 10

pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis

EP 4 dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua 5 10
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi.
EP 5 Semua reagensia dan larutan diberi label secara 0 10

lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah 25 50
STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.6 Maksimal
Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
EP 1 5 10
Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi

EP 2 spesimen. 10 10
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan

EP 3 dan pengawetan spesimen. 5 10
Prosedur memandu penerimaan dan tracking
EP 4 spesimen. 10 10
EP 5 Prosedur dilaksanakan. 5 10
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan
EP 6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. 5 10
Jumlah 40 60
STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.7 Maksimal
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang
EP 1 nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 10 10
dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan

EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil 10 10
pemeriksaan dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan

EP 3 dilaksanakan laboratorium luar. 10 10
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan

EP 4 demografi rumah sakit. 10 10
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala

EP 5 seperlunya. 0 10
Jumlah 40 50
STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.8 Maksimal
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium
lain di seluruh rumah sakit, ada dalam
pengarahan dan pengawasan dari satu orang
EP 1 atau lebih yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP 5 10
1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

menerapkan, dan menjaga terlaksananya
EP 2 (maintaining) kebijakan dan prosedur, 5 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi

EP 3 ditetapkan dan dilaksanakan. 5 10
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya

EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan 5 10
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi

laboratorium rujukan ditetapkan dan
EP 5 dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan 0 10
TKP.3.3.1, EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan
mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan
EP 6 dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, 0 10
dan TKP.3.3.1, EP 1).
Jumlah 20 60
STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.9 Maksimal
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium
EP 1 klinis 0 10
EP 2 Program termasuk validasi metode tes 0 10

Program termasuk surveilens harian atas hasil tes
EP 3 0 10
Program termasuk koreksi cepat untuk

EP 4 kekurangan 0 10
Program termasuk dokumentasi hasil dan

EP 5 tindakan koreksi 0 10
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas

EP 6 ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan 0 10
dilaksanakan.
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.9.1 Maksimal
Laboratorium ikut serta dalam program tes

EP 1 keahlian, atau alternatifnya untuk semua 0 10
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
EP 2 0 10
Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
AP 5.10 SKOR Maksimal
EP 1 Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari 0 10

laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
EP 2 Staf yang kompeten bertanggungjawab atas 0 10

kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
mutu dari sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang

EP 3 kompeten yang ditunjuk melakukan langkah- 0 10
langkah atas dasar hasil kontrol mutu
EP 4 Laporan tahunan data kontrol mutu dari 0 10
laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.11 Maksimal
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik
EP 1 spesialistik dijaga/dipertahankan 0 10
2. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

EP 2 dihubungi bila diperlukan. 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
AP 6 Maksimal
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

EP 1 memenuhi standar nasional, undang-undang 5 10
dan peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

EP 2 yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk 5 10
memenuhi kebutuhan pasien.
EP 3 Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing 5 10

untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Jumlah 15 30
STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.1 Maksimal
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih

EP 1 berdasarkan rekomendasi direktur dan 5 10
memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang
tepat-waktu dan memenuhi undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
EP 2 Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter 0 10

yang merujuk dan pelayanan diluar rumah
sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 5 20
STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.2 Maksimal
EP 1 Ada program keamanan radiasi yang mengatur 0 10
risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
(lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan merupakan bagian dari

EP 2 program pengelolaan keamanan rumah sakit, 0 10
melapor kepada bagian keamanan rumah sakit
sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila
ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
EP 3 Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur 0 10

dan memenuhi standar terkait, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur 5 10

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4).
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

EP 5 diimbangi dengan prosedur atau peralatan 0 10
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat
juga MFK.5, EP 5)
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi

EP 6 orientasi tentang prosedur dan praktek 0 10
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
TKP.5.4, EP 1 dan 2).
EP 7 Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat 0 10

pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah 5 70
STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.3 Maksimal
EP 1 Ada penetapan staf yang melakukan 0 10

pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang
mengarahkan atau yang mensupervisi.
EP 2 Staf yang kompeten dan pengalaman yang 0 10

memadai melaksanakan pemeriksaan
diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

EP 3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan 0 10
(lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai,
EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil 0 10
pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk

EP 5 memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga 5 10
TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
EP 6 Staf supervisor yang kompeten dan 0 10

berpengalaman yang memadai.
Jumlah 5 60
STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.4 Maksimal
EP 1 Rumah sakit menetapkan tentang harapan 5 10

waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan 0 10

kasus / cito di ukur.
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik

EP 3 imajing dilaporkan dalam kerangka waktu 0 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
PAB.7, EP 1).
Jumlah 5 30
STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.5 Maksimal
Ada program pengelolaan peralatan radiologi
EP 1 dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat 0 10
juga MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan pengadaan

EP 2 peralatan 5 10
Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat

EP 3 juga MFK.8, EP 2) 0 10
Program termasuk inspeksi dan testing

EP 4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3) 0 10
Program termasuk kalibrasi dan perawatan

EP 5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4) 0 10
Program termasuk monitoring dan tindak

EP 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) 0 10
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

EP 7 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan 5 10
(lihat juga MFK.8.1, EP 1)
Jumlah 10 70
STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.6 Maksimal
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
EP 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1). 0 10
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
EP 2 lain tersedia. 5 10
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi

EP 3 sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 5 10
2).
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik

EP 4 untuk akurasi dan hasilnya. 10 10
Semua perbekalan diberi label secara lengkap

EP 5 dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). 0 10
Jumlah 20 50
STANDAR SKOR SKOR

AP 6.7 Maksimal
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing
dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
EP 1 yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1). 0 10
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

melaksanakan, mempertahankan kebijakan
EP 2 dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
Tanggung jawab untuk pengawasan

EP 3 administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
Tanggung jawab untuk mempertahankan

EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memberikan

rekomendasi pelayanan radiologi dan
EP 5 diagnostik imajing diluar ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).
Tanggung jawab untuk memantau dan

mereview semua pelayanan radiologi dan
EP 6 pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.8 Maksimal
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
EP 1 radiologi dan diagnostik imajing, dan 0 10
dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode

EP 2 tes. 0 10
Program kontrol mutu termasuk pengawasan

EP 3 harian hasil pemeriksaan imajing. 0 10
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat

EP 4 bila ditemukan kekurangan. 0 10
Program kontrol mutu termasuk pengetesan
EP 5 reagensia dan larutan. 0 10
Program kontrol mutu termasuk

EP 6 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 0 10
perbaikan.
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.9 Maksimal
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit

EP 1 kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh 0 10
rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

EP 2 kontrol mutu atau individu yang kompeten 0 10
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
radiologi di luar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang

EP 3 kompeten ditunjuk, melakukan tindakan 0 10
berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit

EP 4 radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada 0 10
pimpinan untuk digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau pembaharuan
perjanjian.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.10 Maksimal
Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam
EP 1 bidang diagnostik spesialistik. 0 10
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam

EP 2 bidang diagnostik spesialistik bila perlu. 0 10
Jumlah 0 20
CAPAIAN 565 1830

ASESMEN PASIEN
Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
33.33%
75.00%

12.50%
50.00%
100.00%

50.00%
25.00%
12.50%
100.00%
33.33%

0.00%
25.00%
0.00%
0.00%

0.00%
50.00%

40.00%
0.00%
33.33%

90.00%
8.33%
30.00%
100.00%
70.00%
21.43%
50.00%

66.67%
80.00%

33.33%
0.00%
Capaian Fakta / Analisis
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
25.00%

7.14%

8.33%
8.33%
14.29%

40.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
30.87%
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELA
STANDAR SKOR
SKOR
APK 1 Maksimal Capaian
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau

EP 1 di luar rumah sakit. 0 10
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah
EP 2 kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya 0 10
rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )
3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat
EP 3 menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat 0 10
inap dan rawat jalan yang tepat.
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik

EP 4 dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien 0 10
diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes

EP 5 diagnosa yang mana merupakan standar sebelum 0 10
penerimaan pasien.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum

EP 6 diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia. 0 10
Jumlah 0 60 83.33%
STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.1 Maksimal Capaian
EP 1 1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. 0 10
2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat

EP 2 juga TKP.6.1, EP.3) 0 10
3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat
EP 3 inap. 0 10
EP 4 4. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. 0 10
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia

EP 5 tempat tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh 0 10
rumah sakit.
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses
EP 6 penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien 0 10
rawat jalan.
7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut
EP 7 serta melaksanakannya. 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.1.1 Maksimal Capaian
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti
EP 1 untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan 0 10
kegawatannya.
EP 2 2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. 0 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 0 10
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai
EP 4 kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat 0 10
APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf

EP 1 mengetahui kebutuhan pasien. 0 10
2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai

EP 2 kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining. 0 10
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan

EP 3 preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan

EP 1 informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau 0 10
pengobatan.
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

EP 2 menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif 0 10
yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
EP 3 3. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. 0 10

4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
EP 4 pelaksanaan secara konsisten. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR SKOR

1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu

EP 1 admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ). 0 10
2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang

EP 2 ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). 0 10
3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan
EP 3 yang diharapkan. 0 10
4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya
EP 4 kepada pasien dan keluarganya. 0 10
5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk
EP 5 membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3). 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi

EP 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya. 0 10
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi
EP 2 hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan. 0 10
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari
EP 3 hambatan dalam memberikan pelayanan. 0 10
EP 4 4. Prosedur ini telah dilaksanakan. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau

pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus
EP 1 termasuk penelitian dan program sesuai dengan 0 10
kebutuhan pasien.
EP 2 2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 0 10
3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan
EP 3 kriteria. 0 10
EP 4 4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 0 10
5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang
menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi
EP 5 bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk 0 10
pelayanan yang dibutuhkan.
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari

unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik
EP 6 berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria 0 10
untuk berada di unit tersebut.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
EP 1 pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua 0 10
yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.
2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan

EP 2 menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di rumah 0 10
sakit.
3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang

EP 3 meliputi seluruh fase pelayanan pasien. 0 10
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh
EP 4 pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi

pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia
EP 1 dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 0 10
5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab

EP 2 untuk melaksanakan pelayanan pasien. 0 10
EP 3 3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. 0 10

4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien
EP 4 didalam status. 0 10
5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari
EP 5 satu individu ke individu yang lain dijabarkan dalam 0 10
kebijakan rumah sakit.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas

EP 1 status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. 0 10
(lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk

EP 2 dipulangkan. 0 10
3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan

memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan
EP 3 apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga 0 10
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas
EP 4 kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan 0 10
AP.2, EP 2).
5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang
diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara
EP 5 dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang 0 10
disetujui untuk waktu tertentu.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan

EP 1 pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. 0 10
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu
penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang
EP 2 sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah 0 10
sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit

EP 3 ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari 0 10
mana pasien berasal.
4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk
EP 4 pelayanan penunjang. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum

EP 1 pasien pulang. 0 10
EP 2 2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 0 10
3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan
EP 3 dalam rekam medis. 0 10
4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada
EP 4 pasien 0 10
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi
EP 5 kesehatan perujuk 0 10
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume

EP 6 pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam 0 10
medis pasien.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat,

EP 1 diagnosis dan penyakit penyertanya. 0 10
2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain
EP 2 yang penting. 0 10
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan
EP 3 terapetik yang telah dilakukan. 0 10
4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa
EP 4 termasuk obat waktu pulang. 0 10
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien
EP 5 pada saat pulang. 0 10
6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak
EP 6 lanjut/kontrol. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan

EP 1 pasien yang mana dalam resume yang pertama 0 10
dilaksanakan.
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume
EP 2 pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang 0 10
menjaga.
3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari
EP 3 resume pelayanan. 0 10
4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan
EP 4 resume saat ini. 0 10
5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar
EP 5 resume sesuai kebijakan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk

EP 1 dan cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya. 0 10
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan

EP 2 tindak lanjut. 0 10
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan
EP 3 yang mendesak. 0 10
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila
EP 4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut

bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang
EP 1 karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan 0 10
HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).
2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter,

EP 2 kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2). 0 10
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan

EP 3 peraturan yang berlaku. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien

EP 1 untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 0 10
dan TKP.6.1, EP 3).
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab

EP 2 ke rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang

bertanggung jawab selama proses rujukan serta
EP 3 perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama 0 10
transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan
EP 4 tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3). 0 10
5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima

EP 5 (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah

EP 1 sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang 0 10
akan dirujuk .
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan
rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering
EP 2 dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, 0 10
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis

EP 1 pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien. 0 10
EP 2 2. Resume klinis mencakup status pasien. 0 10

3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan
EP 3 lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan

EP 4 pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien

EP 1 selalu dimonitor. 0 10
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan
EP 2 kondisi pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah

EP 1 sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan 0 10
pasien.
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain
EP 2 yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang 0 10
merujuk.
3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan
EP 3 rujukan. 0 10
4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi
EP 4 khusus sehubungan dengan proses rujukan. 0 10
5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala

EP 5 perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi

apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain,
EP 1 ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap 0 10
pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai

EP 2 dengankebutuhan dan status pasien. 0 10
3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi

EP 3 hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan 0 10
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan

dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan
EP 4 keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan 0 10
Tujuan).
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk

transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit,
EP 5 dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan 0 10
dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang
dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan

transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit,
EP 6 termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, 0 10
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 0 60 0.00%
CAPAIAN 0 1050 0.00%

N & KONTINUITAS PELAYANAN







PELAYANAN PASIEN
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 1 Maksimal
1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk

EP 1 memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat 0
juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
10
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian
EP 2 pelayanan yang seragam sesuai dengan undang- 0
undang dan peraturan terkait. 10
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi
EP 3 Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas 0
(lihat juga PAB.3, EP 1). 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 2 Maksimal
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan
EP 1 dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan 0
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) 10
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
EP 2 terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan 0
pelayanan 10
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
EP 3 diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam 0
medis pasien. 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 2.1 Maksimal
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
EP 1 perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain 0
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap. 10
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan
EP 2 berdasarkan data asesmen awal pasien. 0 10
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
EP 3 dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian 0
sasaran. 10
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi

EP 4 sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang 0
atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
10
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan
EP 5 di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat 0
kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1). 10
6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3,
EP 6 Maksud dan Tujuan). 0 10
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
EP 7 pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud 0
dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1). 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 2.2 Maksimal
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan
EP 1 mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, 0
EP 1) 10
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan

laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis
EP 2 dan alasan pemeriksaan yang rasional agar 0
mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
10
3. Hanya mereka yang berwenang boleh
EP 3 menuliskan perintah. 0 10
4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di
EP 4 rekam medis pasien. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 2.3 Maksimal
1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis
EP 1 dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). 0
10
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam
EP 2 rekam medis pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 2.4 Maksimal
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
EP 1 asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). 0
10
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
EP 2 asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat 0
juga HPK.2.1.1, EP 2). 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3 Maksimal
1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan
EP 1 pasien dan pelayanan risiko tinggi. 0
10
2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan
EP 2 kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan. 0
10
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan
EP 3 dan prosedur untuk mengarahkan asuhan. 0
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.1 Maksimal
1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh
EP 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10
2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan
EP 2 kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.2 Maksimal
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam
EP 1 diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan 0
prosedur yang sesuai. 10
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan
EP 2 prosedur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.3 Maksimal
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
EP 1 dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan 0
prosedur yang sesuai. 10
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai
EP 2 kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.4 Maksimal
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan
EP 1 dan prosedur yang sesuai. 0 10
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup
EP 2 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup
EP 3 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.5 Maksimal
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular
10
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan
EP 2 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan
EP 3 penyakit menular menerima asuhan sesuai 0
kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.6 Maksimal
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular
10
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.7 Maksimal
1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan
10
2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan
EP 2 sesuai kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.8 Maksimal
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan
EP 1 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0
dan prosedur yang sesuai. 10
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
EP 2 mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan 0
prosedur. 10
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan
EP 3 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0
dan prosedur yang sesuai. 10
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan
EP 4 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0
10
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus
EP 5 diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh 0
kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan
EP 6 risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan 0
dan prosedur. 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.9 Maksimal
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi

EP 1 atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh 0
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
10
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau
EP 2 pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan 0
sesuai kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 4 Maksimal
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien,
EP 1 tersedia secara reguler 0 10
2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien
EP 2 rawat inap telah memesan makanan dan dicatat. 0
10
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan
EP 3 kebutuhan pasien 0 10
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi
EP 4 pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya 0
10
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka
EP 5 diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien 0
10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 4.1 Maksimal
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi
EP 1 risiko kontaminasi dan pembusukan 0
10
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi
EP 2 risiko kontaminasi dan pembusukan 0
10
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai
EP 3 rekomendasi pabrik 0 10
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 4 memenuhi permintaan khusus 0 10
5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan
EP 5 perundangan yang berlaku 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 5 Maksimal
1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi
EP 1 nutrisi. 0 10
2. Ada proses yang menyeluruh untuk

EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor terapi 0
nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan).
10
3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor
EP 3 (lihat juga AP.2, EP 1). 0 10
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
EP 4 dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5). 0
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 6 Maksimal
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,
rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi
EP 1 pasien yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan 0
AP.1.8.2, EP 1). 10
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai
EP 2 pedoman Manajemen nyeri 0 10

rumah sakit menjalankan proses untuk
EP 3 berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga 0
tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).
10
EP 4 rumah sakit menjalankan proses mendidik staf 0
tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP 1).
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 7 Maksimal
1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang
EP 1 unik pada akhir kehidupan. 0 10
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap
terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan
EP 2 meninggal (termasuk melakukan evaluasi elemen a 0
sampai dengan e diatas). 10
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh
EP 3 staf dan keluarga pasien. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 7.1 Maksimal
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri
EP 1 dan gejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, 0
EP 1) 10
2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah
EP 2 terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 0
2) 10
3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan

keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan
EP 3 kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal 0
menghadapi kematian dan kesedihan
10
4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan
EP 4 keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan 0
budaya 10
5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil
EP 5 keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, 0
dan HPK.2.1, EP 4) 10
Jumlah 0 50 0.00%
CAPAIAN 0
740 0.00%
PELAYANAN PASIEN






PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 1 Maksimal Capaian
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)

EP 1 memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang 0 10
dan peraturan yang berlaku
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman
EP 2 (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk 0 10
memenuhi kebutuhan pasien

EP 3 tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja 0 10
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan

rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang
EP 4 akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta 0 10
peraturan yang berlaku.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR

EP 1 harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat 0 10
juga PP.1, EP 1)
EP 2 berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang 0 10
kompeten (lihat juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,
EP 3 implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta 0 10
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan
EP 4 program pengendalian mutu yang ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar
untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
EP 5 dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, 0 10
EP 1)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh
EP 6 pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) 0 10
yang ditetapkan dan dilaksanakan
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,
EP 1 mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi 0 10
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
MPO.4, EP 1).
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2

EP 2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. 0 10
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah

EP 3 sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi 0 10
pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab
untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya
EP 4 untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan 0 10
Tujuan
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien
EP 5 selama sedasi dan mencatat semua pemantauan. 0 10
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan
EP 6 discharge dari sedasi. 0 10
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat

EP 1 juga AP.1.1, EP 1) 0 10
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi
EP 2 pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum 0 10
diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten
EP 3 untuk melakukannya 0 10
EP 4 4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 0 10

Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 5 10

EP 2 2. Rencana tersebut didokumentasikan 10 10
Jumlah 15 20 75.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 5.1 Maksimal Capaian
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi

EP 1 pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi 0 10
(lihat juga HPK.6.4, EP 2).
2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten
EP 2 memberikan edukasi tersebut 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis

EP 1 pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) 0 10
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam

EP 2 medis anestesi pasien 0 10
3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan

EP 3 asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum

dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya
EP 1 seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan 0 10
anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga
AP.2, EP 1 – 3)
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama

EP 2 pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga 0 10
AP.2, EP 1 dan 2)
3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis
EP 3 anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode

EP 1 pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) 0 10
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam
EP 2 medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga 0 10
MKI.19.1, EP 4)
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau

EP 3 monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif 0 10
yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan
4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam

EP 4 rekam medis pasien 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang

bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen
EP 1 yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung 0 10
tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1;
AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan
EP 2 informasi asesmen 0 10
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana

tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh
EP 3 dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan 0 10
MKI.19.1, EP 3)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi

tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta
EP 1 alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang 0 10
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat

EP 2 dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah 0 10
yang digunakan
3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten

EP 3 memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi

EP 1 termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari 0 10
Maksud dan Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi
dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien
EP 2 meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga 0 10
PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus
EP 1 selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) 0 10
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga
EP 2 AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien

EP 1 direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan 0 10
yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam

medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP
EP 2 atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut 0 10
menanda tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah

EP 3 didokumentasikan padapasien
rekam itu,
medis pasien. 0 10
4. Bila ada kebutuhan maka rencana asuhan
EP 4 pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam 0 10
medis pasien.pelayanan didokumentasikan pada rekam medis
5. Rencana
EP 5 pasien dalam 24 jam tindakan bedah. 0 10
EP 6 6. Rencana pelayanan dilaksanakan. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
CAPAIAN 15 510 2.94%

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
5
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 1 Maksimal Capaian
Rumah sakit telah mengidentifikasi

EP 1 komunitas dan populasi yang menjadi 0 10
perhatiannya
Rumah sakit telah mengimplementasikan

EP 2 suatu strategi komunikasi dengan populasi 0 10
tersebut.
Rumah sakit menyediakan informasi

tentang pelayanan, jam operasional, dan
EP 3 0 10
proses untuk mendapatkan pelayanan.
(lihat juga TKP.3.1)
Rumah sakit menyediakan informasi

EP 4 0 10
tentang mutu pelayanannya.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pasien dan keluarga diberi informasi

EP 1 tentang asuhan dan pelayanan diberikan 0 10
oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Pasien dan keluarga diberi informasi

EP 2 tentang bagaimana mengakses pelayanan 0 10
di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Informasi tentang sumber altenatif bagi

asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah
EP 3 0 10
sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan
pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga menggunakan format yang
EP 1 0 10
mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1
dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien
dan keluarga diberikan dalam bahasa yang
EP 2 0 10
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2,
dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Anggota keluarga, khususnya penerjemah

EP 3 anak, digunakan sebagai penerjemah 0 10
hanya sebagai upaya akhir.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan menjamin terjadinya proses

untuk mengkomunikasikan informasi yang
EP 1 relevan di seluruh rumah sakit secara tepat 0 10
waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan
MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah

EP 2 sakit antar program rumah sakit (lihat juga 0 10
APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

EP 3 pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, 0 10
EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

EP 4 0 10
pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan

EP 5 kebijakan penting, rencana, dan tujuan 0 10
rumah sakit kepada semua staf.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan menjamin komunikasi yang

efektif dan efisien antara departemen klinis
EP 1 dan non klinis, pelayanan dan anggota staf 0 10
indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan
MPO.5.1, EP 1)
Pimpinan membantu mengembangkan

EP 2 komunikasi dalam memberikan pelayanan 0 10
klinis.
Ada saluran (channels) komunikasi reguler

EP 3 yang dibangun antara pemilik dengan 0 10
manajemen.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada suatu proses untuk

mengkomunikasikan informasi pasien antar
EP 1 praktisi kesehatan secara berkelanjutan 0 10
atau pada waktu penting dalam proses
asuhan.
Informasi dikomunikasikan termasuk

EP 2 0 10
status kesehatan pasien
EP 3 ringkasan dari asuhan yang telah 0 10
diberikan.
EP 4 0 10
perkembangan pasien.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Kebijakan (policy) menetapkan tentang

EP 1 praktisi kesehatan yang mempunyai akses 0 10
ke berkas rekam medis pasien.
Berkas rekam medis tersedia bagi para

praktisi yang membutuhkannya untuk
EP 2 0 10
asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud
dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
Berkas rekam medis di perbaharui (up

EP 3 date) untuk menjamin komunikasi dengan 0 10
informasi mutakhir.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan

informasi pelayanan pasien ditransfer
EP 1 0 10
bersama pasien ke unit pelayanan lain di
dalam rumah sakit.
Resume/ringkasan berisi alasan masuk

EP 2 0 10
rawat inap
Resume/ringkasan berisi temuan yang
EP 3 0 10
signifikan
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang
EP 4 0 10
telah ditegakkan ( dibuat)
Resume/ringkasan berisi tindakan yang
EP 5 0 10
telah diberikan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
EP 6 0 10
pengobatan lainnya.
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien
EP 7 0 10
saat dipindah ( transfer)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Kebutuhan informasi dari para pemberi

EP 1 pelayanan klinis dipertimbangkan dalam 0 10
proses perencanaan.
Kebutuhan informasi dari para pengelola

EP 2 rumah sakit dipertimbangkan dalam proses 0 10
perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan

individu dan agen di luar rumah sakit
EP 3 0 10
dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan

EP 4 0 10
kompleksitas rumah sakit
Jumlah 0 40 100%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada kebijakan tertulis yang mengatur

privasi dan kerahasiaan informasi
EP 1 0 10
berdasarkan dan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Kebijakan menjabarkan sejauh mana

pasien mempunyai akses terhadap
EP 2 informasi kesehatan mereka dan proses 0 10
untuk mendapatkan akses bila diizinkan.
(lihat juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)
EP 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan. 0 10
EP 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis

untuk mengatur keamanan informasi,
EP 1 termasuk integritas data yang didasarkan 0 10
pada atau konsisten dengan peraturan dan
perundang–undangan yang berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk

EP 2 setiap kategori data dan informasi yang 0 10
diidentifikasi
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan

apa yang mengizinkan akses terhadap
EP 3 0 10
setiap kategori data dan informasi,
diidentifikasi.
EP 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
EP 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang

masa penyimpanan (retensi) berkas rekam
EP 1 0 10
medis klinis, dan data serta informasi
lainnya dari pasien
Proses retensi memberikan kerahasiaan

EP 2 dan keamanan dan kerahasiaan yang 0 10
diharapkan.
Catatan /records, data dan informasi
EP 3 0 10
dimusnahkan dengan semestinya.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Standarisasi kode diagnosis yang digunakan

EP 1 0 10
dan penggunanya dimonitor
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang

EP 2 0 10
digunakan dan penggunanya dimonitor
EP 3 Standarisasi definisi yang digunakan 0 10

Standarisasi simbol yang digunakan dan
EP 4 yang tidak boleh digunakan didentifikasi 0 10
dan dimonitor.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan

EP 5 yang tidak boleh digunakan diidentifikasi 0 10
dan dimonitor
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 Desiminasi data dan informasi sesuai 0 10

kebutuhan pengguna,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 2 0 10
tepat waktu,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 3 dalam suatu format yang membantu 0 10
maksud penggunaannya
Staf mempunyai akses ke data dan

informasi yang dibutuhkan untuk
EP 4 0 10
melaksanakan tanggung jawab pekerjaan
mereka.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Staf klinik berpartisipasi dalam

EP 1 pengambilan keputusan teknologi 0 10
informasi.
Staf manajerial berpartisipasi dalam

EP 2 pengambilan keputusan tentang teknologi 0 10
informasi.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rekam medis dan informasi dilindungi dari

EP 1 0 10
kehilangan dan kerusakan.
Rekam medis dan informasi dilindungi
EP 2 gangguan dan akses serta penggunaan 0 10
yang tidak sah.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Para pengambil keputusan dan yang
EP 1 lainnya telah diberikan pendidikan tentang 0 10
prinsip manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
EP 2 0 10
tanggung jawab pekerjaannya
Data dan informasi klinis maupun

manajerial diintegrasikan sesuai
EP 3 0 10
kebutuhan untuk mendukung pengambilan
keputusan.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan
EP 1 0 10
dan prosedur, meliputi paling sedikit item
a) sampai dengan h) dalam Maksud dan
Tujuan, dan dilaksanakan.
Ada protokol tertulis yang menguraikan

bagaimana kebijakan dan prosedur yang
EP 2 0 10
berasal dari luar rumah sakit dapat
dikendalikan dan diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang

menetapkan retensi kebijakan dan
prosedur usang/lama setidaknya untuk
kurun waktu yang dipersyaratkan oleh
EP 3 0 10
peraturan perundangan yang berlaku,
sambil memastikan bahwa tidak terjadi
kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menguraikan bagaimana semua kebijakan
EP 4 dan prosedur yang beredar dapat 0 10
diidentifikasi dan ditelusuri, serta
diimplementasikan.
Jumlah 0 40 0.00%
STD MKI SKOR

SKOR
19 Maksimal Capaian
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien
EP 1 yang menjalani asesmen atau diobati oleh 0 10
rumah sakit.
Rekam medis pasien dipelihara dengan

menggunakan pengidentifikasi pasien yang
EP 2 0 10
unik/khas menandai pasien atau metode
lain yang efektif.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 19.1 Maksimal Capaian
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien

EP 1 telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat 0 10
juga AP.1.5, EP 1)
Rekam medis pasien berisi informasi yang

EP 2 0 10
memadai untuk mengidentifikasi pasien,

EP 3 memadai untuk mendukung diagnosis, 0 10
(lihat juga PAB.7, EP 3)

memadai untuk memberi justifikasi
EP 4 0 10
pelayanan dan pengobatan. (lihat juga
PAB.7.3, EP 2)

memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan.
EP 5 (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan 0 10
Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3,
EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan
MPO.4.3, EP 1)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
MKI SKOR Maksimal Capaian
19.1.1
Rekam medis pasien emergensi memuat
EP 1 0 10
jam kedatangan

EP 2 0 10
kesimpulan ketika pengobatan diakhiri

EP 3 0 10
kondisi pasien pada saat dipulangkan.
EP 4 0 10
instruksi tindak lanjut pelayanan.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Mereka yang mendapat otorisasi untuk

mengisi rekam medis pasien diatur dalam
EP 1 0 10
kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP
1)
Format dan lokasi pengisian ditentukan

EP 2 0 10
dalam kebijakan rumah sakit.
Ada proses untuk menjamin bahwa hanya

yang mempunyai otorisasi/kewenangan
EP 3 0 10
yang dapat mengisi berkas rekam medis
pasien.
Ada proses yang mengatur bagaimana isi

EP 4 rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis 0 10
ulang.
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk

EP 5 akses ke rekam medis pasien diidentifikasi 0 10
dalam kebijakan rumah sakit
Ada proses untuk menjamin hanya individu

EP 6 yang mempunyai otorisasi yang 0 10
mempunyai akses ke rekam medis pasien
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pada setiap pengisian rekam medis dapat

EP 1 0 10
diidentifikasi siapa yang mengisi
Tanggal pengisian rekam medis dapat

EP 2 0 10
diidentifikasi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,
EP 3 waktu/jam pengisian rekam medis dapat 0 10
diidentifikasi.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rekam medis pasien dIreview secara
EP 1 0 10
reguler/teratur
Review menggunakan sample yang
EP 2 0 10
mewakili/ representatif
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan

profesi lain yang diberi otorisasi untuk
EP 3 0 10
pengisian rekam medis atau mengelola
rekam medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu,

EP 4 dapat terbaca dan kelengkapan berkas 0 10
rekam medis
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh

EP 5 peraturan dan perundang-undangan 0 10
dimasukkan dalam proses review
Berkas rekam medis pasien yang masih

EP 6 aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang 0 10
dimasukkan dalam proses review
Hasil proses review digabungkan ke dalam

EP 7 0 10
mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Kumpulan data dan informasi mendukung

EP 1 0 10
asuhan pasien.
EP 2 0 10
manajemen rumah sakit.

EP 3 0 10
program manajemen kualitas/mutu.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit memiliki proses untuk

EP 1 membuat kumpulan data dalam merespon 0 10
sesuai identifikasi kebutuhan pengguna
Rumah sakit memberikan data yang

EP 2 dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah 0 10
sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit memiliki proses untuk

EP 1 berpartisipasi atau menggunakan informasi 0 10
dari data base eksternal.
Rumah sakit berkontribusi terhadap data

EP 2 atau informasi data base eksternal sesuai 0 10
peraturan dan perundang-undangan.
Rumah sakit membandingkan kinerjanya

dengan menggunakan rujukan/ referensi
EP 3 0 10
dari data base eksternal. (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika

EP 4 berkontribusi atau menggunakan data 0 10
base eksternal.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain

EP 1 0 10
untuk mendukung pelayanan pasien

EP 2 0 10
untuk mendukung pendidikan klinik

EP 3 0 10
untuk mendukung riset.
Informasi profesional terkini dan informasi

EP 4 0 10
lain untuk mendukung manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka waktu

EP 5 0 10
yang sesuai dengan harapan pengguna.
Jumlah 0 50 0.00%
CAPAIAN 0 1090 0.00%







Terbitkan kebijakan dan prosedur tertulis

yang menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
prosedur, , dan dilaksanakan, serta dilakukan
evaluasi.





MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
STANDAR SKOR
SKOR
SMDG I Maksimal Capaian
EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun 0 10

program PONEK
EP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan 0 10

keseluruhan proses/mekanisme dalam program
PONEK termasuk pelaporannya
EP 3 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh 0 10

manajemen dalam pelayanan PONEK
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah 0 10

Sakit
EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan 0 10

kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah
EP 6 sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
SMDG II Maksimal Capaian

rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS

keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan

EP 3 penuh manajemen dalam pelayanan 0 10
penanggulangan HIV/AIDS
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah 0 10

Sakit

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah 0 10

sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

EP 7 ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai 0 10
dengan kebijakan
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
SMDG III Maksimal Capaian

rencana pelayanan DOTS TB

keseluruhan proses/mekanisme dalam program
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh

EP 3 manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai 0 10
dengan standar
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah 0 10

Sakit

kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah 0 10

sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Jumlah 0 60 0.00%
Total Skor 0 190

0.00%
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PENDIDIKAN PASIEN DAN K
STANDAR SKOR
SKOR
PPK 1 Maksimal Capaian
Rumah sakit merencanakan pendidikan
konsisten dengan misi, jenis pelayanan
EP 1 dan populasi pasien. 0 10
Tersedia mekanisme atau struktur

EP 2 pendidikan yang memadai di seluruh 0 10
rumah sakit
Struktur dan sumber daya pendidikan

EP 3 diorganisasikan secara efektif 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Dilakukan asesmen kebutuhan
EP 1 pendidikan pasien dan keluarga 0 10
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan

EP 2 dicatat di rekam medis pasien. 0 10
Tersedia sistem pencatatan pendidikan

EP 3 pasien yang seragam oleh seluruh staf 0 10
Ketika informed consent dipersyaratkan,

pasien dan keluarga belajar tentang
proses memberikan informed consent
EP 4 (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 0 10
1 dan 2).
Pasien dan keluarga belajar tentang

bagaimana berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait
EP 5 pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1). 0 10
Pasien dan keluarga belajar tentang

EP 6 kondisi kesehatannya dan diagnosis 0 10
pasti (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang hak

mereka untuk berpartisipasi pada
EP 7 proses pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 0 10
4).
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PPK 2.1 Maksimal Capaian
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen

EP 1 atas elemen : a) sampai dengan e) 0 10
dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga
HPK.1.1, EP 1).
EP 2 Temuan asesmen digunakan untuk 0 10

membuat rencana pendidikan.
EP 3 Temuan asesmen didokumentasikan 0 10

dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pasien dan keluarga mendapatkan

pendidikan dan pelatihan untuk
EP 1 memenuhi kebutuhan kesehatan 0 10
berkelanjutan atau mencapai sasaran
kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1
dan 2).
Rumah sakit mengidentifikasi dan

EP 2 menjalin kerjasama dengan sumber– 0 10
sumber yang ada di komunitas yang
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga
APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).
Bila kondisi pasien mengindikasikan,

EP 3 pasien dirujuk ke sumber-sumber yang 0 10
tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1,
EP 2).
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Terkait dengan pelayanan yang
diberikan, pasien dan keluarga dididik
EP 1 tentang penggunaan seluruh obat- 0 10
obatan secara efektif dan aman, serta
tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi
obat dengan obat OTC dan atau
makanan.
EP 2 Terkait dengan pelayanan yang 0 10

tentang keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis.

tentang diet dan nutrisi yang benar.

manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3).
Terkait dengan pelayanan yang

EP 5 diberikan, pasien dan keluarga dididik 0 10
tentang teknik rehabilitasi,
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 Ada proses untuk memverifikasi bahwa, 0 10

pasien dan keluarga menerima dan
memahami pendidikan yang diberikan
(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Mereka yang memberikan pendidikan

EP 2 perlu mendorong pasien dan 0 10
keluarganya untuk bertanya dan
memberi pendapat sebagai peserta
aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
Informasi verbal perlu diperkuat dengan
EP 3 materi secara tertulis yang terkait dengan 0 10
kebutuhan pasien dan konsisten dengan
pilihan pembelajaran pasien dan
keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud
dan Tujuan, dan MKI.3)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan
EP 1 keluarga diberikan secara kolaboratif 0 10

harus memiliki pengetahuan yang
EP 2 cukup tentang subjek yang diberikan. 0 10

EP 3 harus menyediakan waktu yang 0 10
adekuat.

harus mempunyai ketrampilan
EP 4 berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 0 280
0.00%
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
ARGA
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PENCEGAHAN DAN PE
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 1 Maksimal
Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan
EP 1 dan pengendalian infeksi 0 10
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah
EP 2 sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan 0 10
kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan
EP 3 sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian 0 10
tugas
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 2 Maksimal
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program
EP 1 pencegahan dan pengendalian infeksi. 0 10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 2 melibatkan dokter 0 10
EP 3 melibatkan perawat 0 10

EP 4 melibatkan profesional pencegahan dan pengendali infeksi 0 10

EP 5 melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping) 0 10

EP 6 melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas 0 10
rumah sakit.
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 3 Maksimal
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 1 berdasarkan ilmu pengetahuan terkini 0 10
EP 2 berdasarkan pedoman praktik yang diakui 0 10

EP 3 berdasarkan peraturan dan perundangan yang berlaku 0 10

EP 4 berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan dari badan- 0 10
badan nasional atau lokal.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 4 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk
EP 1 program pencegahan dan pengendalian infeksi. 0 10
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang
EP 2 cukup untuk program pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung
EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 5 Maksimal
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko

EP 1 infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien 0 10
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko

EP 2 infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan. 0 10
(lihat juga KPS.8.4)
Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik
EP 3 dan proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa 0 10
(endemik)
Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit

EP 4 infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1). 0 10
Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang

EP 5 berlaku 0 10
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan
EP 6 direview secara teratur. 0 10
Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan
EP 7 dan pasien rumah sakit. 0 10
Jumlah 0 70
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 5.1 Maksimal
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan

EP 1 dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program

EP 2 pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam

EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 6 Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui
EP 1 pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) 0 10
sampai f)
EP 2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 0 10

Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan
EP 3 memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan 0 10
pengendalian infeksi.
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling

EP 4 sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan. 0 10
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7 Maksimal
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan
EP 1 risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 10
Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan

EP 2 risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 10
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI.

7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan
EP 3 dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan 0 10
kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.1 Maksimal
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan

EP 1 sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 0 10
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi

EP 2 dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus 0 10
sesuai dengan tipe peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk
EP 3 meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien. 0 10
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa
EP 4 semua metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama 0 10
di seluruh rumah sakit.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.1.1 Maksimal
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan
peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada
EP 1 standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan 0 10
peralatan yang kadaluwarsa
Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada
EP 2 kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan 0 10
Tujuan.
EP 3 Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
EP 4 Kebijakan telah di monitor. 0 10
Jumlah 20 40
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.2 Maksimal
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola
EP 1 untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, 0 10
Maksud dan Tujuan)
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah
EP 2 dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga 0 10
AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi
EP 3 risiko penularan. 0 10
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.3 Maksimal
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang
EP 1 khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak 0 10
direuse.
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara

aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang
kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam
EP 2 dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah 0 10
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan

EP 3 kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah 0 10
sakit.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.4 Maksimal
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan
EP 1 baik untuk meminimalisasi risiko infeksi 0 10
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan
EP 2 untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.5 Maksimal
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai

EP 1 dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru. 0 10
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap

EP 2 kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi dinilai dan dikelola.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 8 Maksimal
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular
EP 1 harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman 0 10
yang direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara
pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang
EP 2 berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau 0 10
sebab lain dan staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara

mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka
EP 3 waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak 0 10
tersedia
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan
EP 4 arus pasien dengan penyakit yang menular 0 10
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara
rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi
EP 5 untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif 0 10
tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
yang diakui bisa digunakan.
EP 6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius 0 10

Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 9 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan

EP 1 dan atau masker atau pelindung mata dibutuhkan 0 10
Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata

EP 2 digunakan secara tepat dan benar 0 10
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan
EP 3 prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi 0 10
permukaan.
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara
EP 4 benar di seluruh area tersebut 0 10
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari
EP 5 sumber yang berwenang 0 10
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10 Maksimal
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 1 diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Kepemimpinan dari program pencegahan dan

pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme
EP 2 pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.1 Maksimal
EP 1 Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 0 10

Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 2 ditelusuri 0 10
Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 3 ditelusuri 0 10
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.2 Maksimal
EP 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. 0 10

Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting
EP 2 secara epidemiologis 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.3 Maksimal
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan
EP 1 kecenderungan data dan informasi 0 10
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke
EP 2 level serendah mungkin 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.4 Maksimal
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan

EP 1 dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi 0 10
data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan

EP 2 praktik terbaik dan bukti ilmiah 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR SKOR

PPI 10.5 Maksimal
EP 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis 0 10
EP 2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat 0 10
EP 3 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen 0 10

Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.6 Maksimal
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 1 dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas 0 10
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap

EP 2 laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 11 Maksimal
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan

EP 1 pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf 0 10
dan profesional lain, pasien dan keluarga.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 2 dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan 0 10
profesional lain.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 3 dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga. 0 10
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur,
EP 4 dan praktek-praktek program pencegahan dan 0 10
pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon
EP 5 terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data 0 10
infeksi.
Jumlah 0 50
CAPAIAN 20 830
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
50.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
2.41%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
HAK
STANDAR HPK SKOR

1
EP 1 Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan 0

mengedepankan hak pasien dan keluarga.
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga

EP 2 sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan dalam 0
hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga
TKP.6, EP 1).
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa

situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa
EP 3 dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan 0
pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak
lain, dalam situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
EP 4 hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam 0
melindungi hak pasien.
EP 5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien 0

dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

1.1
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-
EP 1 nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya 10
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) .
EP 2 Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan 10

yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien.
Jumlah 20
STANDAR HPK SKOR

1.1.1
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan
EP 1 yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama 0
atau dukungan spiritual.
EP 2 Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan 0

agama dan spiritual pasien.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

1.2
EP 1 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama 0

pelayanan dan pengobatan.
EP 2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara 0

klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

1.3
EP 1 Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya 0
terhadap milik pasien
EP 2 Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab 0

rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit

EP 3 mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak 0
dapat melaksanakan tanggung jawab.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

1.4
EP 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien 0

dari kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak

EP 2 mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian 0
dalam proses ini.
EP 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 0
EP 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor 0
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

1.5
EP 1 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat 0

juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok

EP 2 lain di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga 0
PP.3.8).
EP 3 Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses 0

perlindungan.
Jumlah 0
STANDAR HPK
1.6 SKOR
EP 1 Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan 0

tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai
pasien dalam undang-undang dan peraturan
EP 2 Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi 0

yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.
EP 3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan 0
pasien.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

2
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1;
EP 1 PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3) 0
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk

tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second
EP 2 opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik 0
didalam maupun diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan

EP 3 prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi pasien 0
dan keluarganya dalam proses asuhan.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

2.1
EP 1 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan 0

mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6) .
EP 2 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan 0

mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan

EP 3 diminta dan proses bagaimana cara memberikannya (lihat 0
juga PPK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk

EP 4 berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka 0
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Jumlah 0
STANDAR HPK
2.1.1 SKOR
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 1 hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) 0
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan

diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 2 hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat 0
juga PP.2.4, EP 2).
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

2.2
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
EP 1 hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 0
(lihat juga APK.3.5, EP 2).
EP 2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang 0
konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

2.3
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien
EP 1 menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari 0
pengobatan bantuan hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya
EP 2 masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK
2.4 SKOR
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan

EP 1 cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 0
1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial
EP 2 pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan 0
dan pengelolaan nyeri secara akurat.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

2.5
EP 1 Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi 0

kematian mempunyai kebutuhan yang unik.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang
EP 2 menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan 0
dinyatakan dalam proses asuhan.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

3
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik
EP 1 atau perbedaan pendapat. 0
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit
EP 2 0
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam
EP 3 proses pelayanan ditelaah rumah sakit 0
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses
EP 4 penyelesaian 0
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

4
EP 1 Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai 0
dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan.
EP 2 Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan 0

keluarga.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

5
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien
EP 1 diberikan kepada setiap pasien . 0
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel
EP 2 atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap saat. 0
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada

EP 3 pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara 0
tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

6
EP 1 Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed 0

consent dalam kebijakan dan prosedur.
EP 2 Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan 0

prosedur tersebut.
EP 3 Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan 0

dan prosedur.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

6.1
EP 1 Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari 0

elemen a s/d h
EP 2 Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang 0
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
EP 3 Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi 0

dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

6.2
EP 1 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang 0

diberikan oleh orang lain
EP 2 Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan 0

adat istiadat.
EP 3 Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat 0

dalam rekam medis pasien.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR
6.3
EP 1 Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari 0

persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, 0

bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

6.4
EP 1 Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat 0

juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang
EP 2 moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan 0
EP 1)
EP 3 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk 0

darah
EP 4 Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan 0

pengobatan yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan
EP 5 keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga 0
HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai
EP 6 tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, 0
EP 2).
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

6.4.1
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan
EP 1 yang memerlukan persetujuan terpisah 0
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan
EP 2 profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan 0
tindakan.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

7
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
EP 1 penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan 0
kebutuhan pengobatan mereka.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan

EP 2 tentang manfaat yang diharapkan. 0
EP 3 tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko 0
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan
EP 4 tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka. 0
EP 5 tentang prosedur yang harus diikuti. 0
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan
EP 6 pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses 0
terhadap pelayanan rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses
EP 7 pengambilan keputusan 0
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

7.1
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 1 rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian. 0
EP 2 rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 0

EP 3 rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. 0
EP 4 rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

8
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta
EP 1 dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial. 0
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan
EP 2 berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, 0
Elemen Penilaian 5 dan 6.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk
EP 3 mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien 0
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai

EP 4 tandatangan atau catatan persetujuan lisan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

9
EP 1 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain 0

untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai 0

maksud untuk pengawasan kegiatan.
EP 3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 0
EP 4 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang 0
risiko relatif dan manfaat bagi subjek.
EP 5 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan 0

dan keamanan informasi penelitian.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

10
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk
EP 1 menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 0
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan
EP 2 tersebut. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

11
EP 1 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 0

mendapatkan dan mendonasi.
EP 2 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 0

transplantasi.
EP 3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 0
EP 4 Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan 0
ketersediaan transplan.
EP 5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. 0
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan
EP 6 badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan 0
untuk mendonasi.
Jumlah 0
Total Skor 20
Total EP 1000
CAPAIAN
HAK PASIEN DAN KELUARGA
SKOR Capaian Fakta / Analisis

Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%

Maksimal
10
10
20 100.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
10
10
10
30 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%
Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
2.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NO BAB Skor Maksimal CAPAIAN
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 0 240 0.00%
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 0 1000 0.00%
3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 0 280 0.00%
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN

4 0 880 0.00%
PASIEN
5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 0 190 0.00%
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS

6 0 1050 0.00%
PELAYANAN
7 ASESMEN PASIEN 0 1830 0.00%
8 PELAYANAN PASIEN 0 740 0.00%
9 PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI 0 510 0.00%
10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 0 840 0.00%
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN

11 0 1090 0.00%
INFORMASI
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 0 990 0.00%
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

13 0 830 0.00%
INFEKSI
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN
14 0 980 0.00%
PENGARAHAN
MANAJEMEN FASILITAS DAN
15 0 910 0.00%
KESELAMATAN
Total 0 12360 0.00%

Skoring Dan Rekomendasi Survei 4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Skoring Dan Rekomendasi Survei 4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

STANDAR Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR

Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan

Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku

STANDAR Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan SKOR

Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan

EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 0 10

Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan

Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga

EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 10 10

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu

Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

STANDAR Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk SKOR

Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan

EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 0 10

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi

EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 0 10

STANDAR Rencana susunan kepegawaian direview secara terus- SKOR

Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian

EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 0 10

Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan

Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi

Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit,

Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan

Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang

Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan

Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service

Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di

Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,

Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi

Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

STANDAR Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR

Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun

Data program menginformasikan program mutu dan

Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut

Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan

Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,

Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)

Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,

Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan

Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file

Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat

Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan

Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang

Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan

Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap

Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan