NAMA MAHASISWA :

NIM :
PRODI : TERAPI GIGI DAN MULUT (D4)
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
NO NAMA PINJAM KEMBALI PINJAM KEMBALI PINJAM KEMBALI PINJAM KEMBALI
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 Sonde
2 Kaca Mulut
3 Pinset
4 Excavator
5 Wing Shape Sc. Kiri
6 Wing Shape Sc. Kanan
7 Scaller Universal
8 Ash 49
9 Probe
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH

PARAF PEMINJAM

PARAF PETUGAS STERILISASI