LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya, …………………….. mahsiswa program studi ……………..akan melakukan

penelitian yang berjudul -------------------------------------------------
Penelitian ini bertujuan untuk ……………………………………
Peneliti mengajak Anda untuk ikut serta dalam penelitian ini dengan diketahui
orangtua / wali anda. Penelitian ini membutuhkan sekitar 423 subyek penelitian,
dengan jangka waktu keikutsertaan masing-masing subyek sekitar 3 hari.
A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian
Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila
Anda sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk mengundurkan diri/
berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau pun sanksi apapun.
B. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta
menandatangani lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk Anda simpan dan
satu untuk untuk peneliti. Prosedur selanjutnya adalah:
1. Anda akan diwawancarai oleh peneliti untuk menanyakan: Nama, usia, riwayat
penyakit, riwayat penggunaan obat-obat antibiotik atau anti parasit.
2. Dilakukan pengambilan ………. sebanyak ……. kali dalam jangka waktu
penelitian dengan cara mengambil …………….
3. Peneliti akan memberikan intervensi yaitu……..selama………
C. Kewajiban subyek penelitian
Sebagai subyek penelitian, Anda berkewajiban mengikuti aturan atau petunjuk
penelitian seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum jelas, bapak/ibu/saudara
bisa bertanya lebih lanjut kepada peneliti.
D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya
Pengambilan sampel ………ini tidak memberikan efek samping.
E. Manfaat
Keuntungan langsung yang Anda dapatkan adalah anda mendapatkan pemeriksaan
laboratorium untuk mengetahui………………………….secara gratis.
F. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subyek penelitian akan
dirahasiakan dan hanya akan diketahui oleh peneliti, staf penelitian. Hasil penelitian
akan dipublikasikan tanpa identitas subyek penelitian.
G. Kompensasi
Anda tidak akan diberi kompensasi apa pun, atau hanya mendapatkan souvenir
(……………………………..)
H. Pembiayaan
Semua biaya yang terkait penelitian akan ditanggung oleh peneliti dan sponsor.
I. Informasi Tambahan
Anda diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas
sehubungan dengan penelitian ini. Bila sewaktu-waktu terjadi efek samping atau
membutuhkan penjelasan lebih lanjut, Bapak/ ibu/ saudara dapat menghubungi
(……………………….. pada no. HP ……………………..).
LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Judul penelitian:…………………………
Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan
saya telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan,
saya dapat menanyakan kepada …………………………
Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian.

Tandatangan pasien/subyek: Tanggal:

(Nama jelas :................................................)

Tanda Tangan saksi:

(Nama jelas:................................................)