FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

NO BPJS KODE
No TGL MUTASI No KK NIK/KITAS/KITAP
KESEHATAN MUTASI

1 2 3 4 5 6
 KET : :WAJIB DIISI

Jenis Status
HUBKEL Tgl Lahir
Ke1amin 2awin
1=BK,
1=P
Nama Lengkap 2=K,
2=S
3=CH,
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
4=CM
4=A
5 = TDK
5=T
TAU
7 8 9 10 11 12
 Kode Kode Kode
Kode Kecamatan Desa Faskes Tk.I
Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Nama Desa
Pos (diisi (diisi (diisi
petugas) petugas) petugas)

13 14 15 16 17 18 19 20 21
 Kelas
Status
Rawat
Kode 1=Tetap,
Nomor Gaji Pokok +
Faskes Nama Faskes 2=Kontrak, TMT Kerja
Nama Faskes Tk.I Telepon Email NPP Jabatan 1=Kelas I, Tunj. Tetap
Dokter Dokter Gigi 3=Paruh (Kary. Aktif)
Peserta 2=Kelas II, (Kary. Aktif)
Gigi waktu
3=Kelas III
4=Penerima
Pensiun
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

No. No
1=WNI, Nama NPWP Passport
No. Polis
2=WNA Asuransi

33 34 35 36 37