PEMBAHASAN PORTOFOLIO

CRUSH INJURY
Definisi

Crush Injury didefinisikan sebagai kompresi ekstremitas atau bagian lain dari

tubuh meliputi; kulit dan jaringan lunak dibawa kulit, kerusakan pembuluh darah,

persarafan, tendon, fascia, bone joint (lokasi penghubung antara tulang), kerusakan

tulang serta komponen didalam tulang yang menyebabkan pembengkakan otot dan /

atau gangguan neurologis di daerah tubuh yang terkena.

Biasanya daerah yang terkena dampak dari tubuh termasuk ekstremitas bawah

(74%), ekstremitas atas (10%), dan area badan (9%). Crush Injury yang terlokalisir

dapat menyebabkan manifestasi seistemik yang dikenal dengan Crush Syndrome. Efek

sistemik disebabkan oleh traumatik rhabdomyolysis (pengahancuran sel otot) dan

pelepasan komponen otot yang berbahaya untuk sel serta elektrolit ke dalam sistem

peredaran darah. Crush Syndrome dapat menyebabkan cedera jaringan lokal, disfungsi

organ, dan kelainan metabolisme, termasuk asidosis, hiperkalemia dan hypocalcemia.

Gambar 1.1 Klasifikasi Trauma Jaringan Lunak

Etiologi

Korban Crush Injury banyak dijumpai pada daerah dengan keadaan seperti

berikut [2]:

- Perang dan pemberontakan

- Gempa bumi dan tanah longsor serta reruntuhan di pertambangan

- Kecelakaan lalu lintas

- Terorisme

Patogenesis

Kompresi langsung dari otot yang menyebabkan crush injury lokal adalah

mekanisme yang paling umum dari rhabdomyolysis traumatis. Kompresi

menyebabkan iskemia otot, sebagai tekanan jaringan meningkat ke tingkat yang

melebihi tekanan perfusi kapiler. Ketika kompresi hilang, akan terjadi reperfusi

jaringan otot. Iskemia otot diikuti oleh reperfusi (iskemia-reperfusi cedera)

merupakan dasar patofisiologi mekanisme rhabdomyolysis.

Kompresi otot menyebabkan stres mekanik yang membuka kanal ion yang

diaktivasi oleh regangan pada memban sel. Hal ini menyebabkan influx cairan dan

elektrolit termasuk Na+ dan Ca2+. Sel membengkak dan konsentrasi Ca2+

intraselular meningkat sehingga menyebabkan proses patologi dimulai (Gambar 1).

 Gambar 1.2: Patogenesis Rhabdomiolisis

Peningkatan dalam aktivitas enzim cytoplasmic neutral proteases menyebabkan

degradasi protein myofibrillar [38]; enzim phosphorylase-Ca2+ dependent

diaktifkan, dan terjadi degradasi membran sel. Selain itu, nucleases diaktifkan, dan

produksi ATP di mitokondria berkurang karena adanya hambatan respirasi aerob

selular.

Iskemia otot yang disebabkan oleh kompresi berkepanjangan atau hasil cedera

vaskular menyebabkan metabolisme anaerobik dan penurunan lebih lanjut produksi

ATP. Hal ini mengurangi aktivitas Na / K ATPase, yang mengarah ke akumulasi

cairan dan ion Ca2+ intraselular. Selain itu peningkatan konsentrasi kemotraktans dari

neutrofil juga terjadi pada jaringan post-ischemic yang menyebabkan peningkatan

netropil teraktivasi bila terjadi reperfusi. Netropil teraktivasi ini akan

mengahancurkan jaringan dengan melepaskan enzim-enzim proteoliktik;

menghasilkan radikal bebas; memproduksi asam hipoklorit serta meningkatkan

resistensi vaskular.
 Radikal bebas yang dilepaskan netropil mendegradasi membran sel yang

dikenal dengan lipid peroksidasi. Degradasi membran sel menyebabkan permeabilitas

membran berkurang dan terjadinya influx cairan dan ion Na+ berlebihan dan berlanjut

menjadi edema intra selualar dan lisis sel. Sel otot yang lisis melepas berbagai konten

intra selular ke sirkulasi. Efek tersebut terjadi pada iskemia otot lebih dari tiga jam.

Pada kelompok otot tertentu, tekanan intracompartmental naik dengan cepat.

Ketika tekanan ini melebihi tekanan arteriol-perfusi, tamponade otot dan kerusakan

myoneuronal terjadi, menghasilkan sindrom kompartemen. Tanda dan gejala sindrom

kompartemen termasuk tegang, otot kompartemen bengkak, nyeri dengan peregangan

pasif, parestesia atau anestesi, kelemahan atau kelumpuhan ekstremitas yang terkena,

dan pada tahap akhir, denyut nadi perifer berkurang.

2.5 Manifestasi Klinis

Beberapa atau semua hal berikut mungkin menjadi tanda dan gejala crush injury :

 Kulit cedera - mungkin halus.

 Pembengkakan - biasanya ditemukan terlambat.

 Kelumpuhan – menjadi diagnosis banding untuk cedera spinal

 Parestesia, mati rasa - dapat menutupi tingkat kerusakan.

 Nyeri - sering menjadi parah setelah dibebaskan.

 Pulsasi – pulsasi arteri distal mungkin atau tidak mungkin ada.

 Myoglobinuria - urin mungkin menjadi merah gelap atau coklat, menunjukkan

adanya mioglobin.

 Hiperkalemia- ditandai dengan timbulnya disritmia jantung

  Sindrom kompartemen

Tanda dan gejala yang berhubungan dengan ini meliputi:

· Parah nyeri pada ekstremitas yang terlibat.

· Nyeri pada pasif peregangan otot-otot yang terlibat.

· Penurunan sensasi di cabang-cabang saraf perifer terlibat.

· Peningkatan intracompartmental tekanan pada manometry langsung.

Kebocoran membran sel dan kapiler menyebabkan cairan intravaskular ke

terakumulasi dalam jaringan terluka. Hal ini menyebabkan hipovolemia signifikan dan

akhirnya syok hipovolemik

Pelepasan mendadak dari ekstremitas yang terhimpit dapat menyebabkan sindrom

reperfusi- hipovolemia akut dan kelainan metabolik . Kondisi ini dapat menyebabkan

aritmia jantung yang mematikan. Selanjutnya, pelepasan tiba-tiba racun dari otot

nekrotik ke dalam sistem peredaran darah menyebabkan myoglobinuria, yang

menyebabkan gagal ginjal akut jika tidak diobati.

2.6 Diagnosa

2.6.1 Tes Darah

 Pemeriksaan Mioglobin

Pelepasan mioglobin ke dalam sirkulasi harus dipertimbangkan setiap kali ada

cedera otot yang signifikan. Nilai serum yang normal bervariasi tergantung

pada hasil laboratorium, tapi biasanya kurang dari 85 ng / mL. Dengan

kerusakan otot yang signifikan, nilai serum dapat mencapai lebih dari 150.000
 ng / mL. Tingat miogloin serum lebih tinggi daripada mioglobin urin, namun,

eksresi di ginjal menyebabkan mioglobin urin akan lebih tinggi dari serum.

Pelacakan nilai mioglobin baik serum dan urin adalah cara terbaik untuk

mengikuti perkembangan dan resolusi Crush Injury.

 Pemeriksaan dipstick Urin

Sebuah tes sederhana namun cepat untuk rhabdomyolysis dapat dilakukan

dengan dipstick urin standar. Bagian heme dari mioglobin menyebabkan

pembacaan positif untuk darah pada tes strip, dan heme-positif pada urin bila

tidak adanya sel darah merah pada pemeriksaan mikroskopis menunjukkan

myoglobinuria. Namun, temuan dipstick positif hanya sekitar setengah dari

pasien dengan rhabdomyolysis.

 Phosphokinase creatine (CPK) merupakan penanda kerusakan otot. CPK

dilepaskan dengan adanya kerusakan otot. Dengan rhabdomyolysis, tingkat

yang sangat tinggi, seringkali lebih dari 30.000 unit / L dan berkorelasi

dengan jumlah otot yang rusak. Kejadian gagal ginjal menjadi signifikan pada

ambang batas hanya 5.000 unit / L. Tingkat ini harus segera evaluasi dan

intervensi agresif.

2.6.2 Pemeriksaan Lain :

 EKG bisa menunjukkan perubahan sekunder untuk hiperkalemia.

 Penilaian biasa untuk trauma, termasuk X-ray, harus dilakukan.

 Penilaian tekanan kompartemen

Tatalaksana

 Manajemen Rumah Sakit:

Penanganan pada crush injury dapat dimulai dari tempat kejadian yaitu dengan

prinsip primary surface ( ABC) terutama mempertahankan atau mengurangi

perdarahan dengan cara bebat tekan sementara dilarikan ke rumah sakit.

Penanganan di rumah sakit harus di awali dengan prinsip ATLS. Pemberian

oksigen (O2) guna mencegah terjadinya hipoksia jaringan serta terutama organ-

organ vital. Kemudian dilanjutkan dengan terapi cairan, terapi cairan awal harus

diarahkan untuk mengoreksi takikardia atau hipotension dengan memperluas

volume cairan tubuh dengan cepat dengan menggunakan cairan NaCl ( isotonic)

atau ringer laktat diguyur dan kemudian dilanjutkan perlahan ± 1-1.5 L/jam

(Barbera& Macintyre, 1996; Gonzalez, 2005; Gunal et Al., 2004; Malinoski et Al.,

2004; Stewart, 2005).

Sodium Bikarbonat akan memperbaiki asidosis yang sudah ada sebelumnya

yang sering hadir. Ini adalah salah satu langkah pertama dalam mengobat

hiperkalemia. Hal ini juga akan meningkatkan pH urin, sehingga menurunkan

jumlah mioglobin yang mengendap di ginjal. Disarankan bahwa 50 sampai 100

mEq bikarbonat, tergantung pada tingkat keparahan cedera, akan diberikan

kepada korban sebelum kompresi dihilangkan. Hal ini dapat diikuti dengan infus

bikarbonat.

Selain natrium bikarbonat, perawatan lain mungkin diperlukan untuk

membalikkan hiperkalemia, tergantung pada tingkat keparahan cedera:

· Insulin dan glukosa.

 · Kalsium - intravena untuk memperbaiki disritmia.

· Beta-2 agonists - albuterol, metaproterenol sulfat (Alupent), dll

· Dialisis, terutama pada pasien dengan akut gagal ginnjal.

Manitol

Manitol intravena memiliki tindakan menguntungkan terhadap korban crush

injury. Manitol melindungi ginjal dari efek rhabdomyolysis, meningkatkan volume

cairan ekstraselular, dan meningkatkan kontraktilitas jantung. Selain itu, administrasi

manitol intravena selama 40 menit dapat mengobati sindrom kompartemen. Manitol

dapat diberikan dalam dosis 1 gram / kg atau ditambahkan ke cairan intravena pasien

sebagai infus kontinyu. Manitol harus diberikan hanya setelah aliran urin yang baik

telah dibentuk dengan cairan IV.

Perawatan Luka

Luka harus dibersihkan, debridement, dan ditutup dengan dressing steril. Bebat

di area tubuh setingkat jantung akan membantu untuk membatasi edema dan

mempertahankan perfusi. Antibiotik intravena sering digunakan. Obat-obatan untuk

mengontrol rasa sakit dapat diberikan sebagai yang sesuai.

Terapi Operatif

 Limb Salvage and Amputasi

Keputusan untuk menyelamatkan anggota badan atau amputasi selalu menjadi

pilihan yang sulit. Amputasi primer mungkin perlu dipertimbangkan pada pasien yang

tidak memungkinkan untuk diselamatkan anggota tubuhnya terhadap pemulihan

fungsional anggota tubuh yang bermakna. Namun, jika penyelamatan anggota tubuh

(limb salvage) dapat dilakukan tanpa mengancam nyawa pasien, disarankan untuk
melakukan upaya bahkan jika pasien memiliki beberapa faktor risiko untuk kehilangan

anggota tubuh. Strategi ini memberikan waktu bagi pasien dan keluarga untuk

menerima amputasi jika diperlukan. Asalkan ada beberapa kesempatan untuk

pemulihan fungsional anggota badan, penyelamatan anggota gerak awal adalah upaya

yang efektif .

Indeks yang digunakan untuk menentukan tindakan Limb Salvage dan Amputasi:

1. Predictive Salvage Index (PSI)

2. Mangled Extremity Severity Score (MESS)

3. Limb Salvage Index (LSI)

4. Nerve Injury, Ischaemia, Soft-tissue Injury, Skeletal Shock, and Age (NISSSA)

5. Hannover fracture Scale – 97 (HFS-97)

Gambar 1.3 Mangled Extremity Severity Score (MESS)

Indeks Mangled Extremity Severity Score:

 Skor ≤ 6: 95% salvage rate ratio, tindakan limb salvage dapat dilakukan,

 Skor 7-9: nilai ambang untuk dilakukan amputasi adalah 7, namun bukan keputusan

mutlak, hanya berupa prediksi tetapi bukan indikasi. Lihat rujukan indeks Injury

Severity Score (ISS)

 Skor 10: Amputasi primer sangat disarankan.

Gambar 1.4 Alur untuk menentukan tindakan Amputasi dan Limb Salvage

Gambar 1.5 Injury Severity Score

Komplikasi

 Hiperkalemia dan infeksi adalah penyebab kematian paling umum.

Hiperkalemia dapat menyebabkan aritmia dan cardiac arrest.

 Infeksi merupakan penyebab utama kematian di zona bencana.

 Cedera ginjal akut dapat terjadi.

 Sindrom kompartemen dapat terjadi karena penyerapan cairan ke dalam sel

otot yang terkandung dalam kompartemen yang ketat. Fasciotomy berguna

dalam mengurangi kerusakan otot dari sindrom kompartemen. Ini harus

dilakukan sejak dini.

 Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) dapat terjadi dengan kerusakan

jaringan besar.
 DAFTAR PUSTAKA

 James R. Dickson M. D., FACEP, Crush Injury

http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/blastinjuryfacts.asp
 Clifton Rd. “ Crush Injury and Crush Syndrome” Centers for Disease
Control and Prevention, Atlanta,USA 2009 ;
http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/blastinjuryfacts.asp
 Darren J. Malinoski, MD, Matthew S. Slater, MDc, Richard J. Mullins, MD
“Crush injury and rhabdomyolysis”Department of Surgery, Oregon Health &
Science University” D.J. Malinoski et al / Crit Care Clin 20 (2004) 171–192.
http://www.thedenverclinic.com/services/mangled/extremity-trauma-home/35-
news/50-crush-injury-to-lower-legs.html
 Edward J. Newton, MD“Acute Complications of Extremity Trauma”
Department of Emergency Medicine, Keck School of Medicine, LACþUSC
Medical Center, Building GNH 1011, 1200 North State Street, Los Angeles,
CA 90033, USA.
http://www.thedenverclinic.com/services/mangled/extremity-trauma-home/35-
news/50-crush-injury-to-lower-legs.html
 dr. Vitriana, Sprm “ Bagian Ilmu Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi Fk-
Unpad / Rsup.Dr.Hasan Sadikin Fk-Ui / R supn Dr.Ciptomangunkusumo
.2002
 Mychael.B. Straut “ Lower Leg Amputation”
http://search.mywebsearch.com/mywebsearch/redirect.jhtml?searchfor Leg+
Amputation+Surgery. Apload 08 Feb 2003; 21.30