PORTOFOLIO

DOKTER INTERNSIP

TOPIK
Ruptur Sklera

Penyusun
dr. Wisnu Syahputra Suryanullah

Pendamping
dr. Ifit Bagus A.
dr. Ekowati Supartinah K.P.
Portofolio
Nama Peserta : dr. Wisnu Syahputra Suryanullah
Nama Wahana : RS. Prima Husada
Topik : Appendisitis Perforasi Tanggal Kasus : 30-05-2019
Nama Pasien : An. AD Nomor RM :
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping :

Tempat Presentasi :
Objek Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Masalah Manajemen Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Tujuan :
Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos
Data Pasien Nama Pasien : An. AD Nomor RM :
Nama Klinik : Terdaftar Sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi
Keluhan utama :
Luka pada mata kiri

Riwayat penyakit sekarang :

Luka pada mata kiri akibat terkena batang bambu saat bermain dengan teman-temannya.
Kemudian mata kiri terasa nyeri dan pengelihatan pasien mulai terasa kabur. Nyeri dirasakan
terus-terusan, bertambah saat berusaha menggerakan bola mata.

Riwayat penyakit dahulu : HT -, DM -

Riwayat faktor risiko dan keluarga : -

Riwayat sosial : -
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS E4V5M6 = 15

Tanda – tanda vital

Frekuensi nadi : 90x/menit
Suhu : 36,4 C
Frekuensi nafas : 19x/menit
Saturasi : 98%

Status Generalis
Mata : Konjungtiva anemis -/-; Sklera ikterik -/-; Edema palpebra -/-
Leher : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II regular; murmur (-); gallop (-)
Paru : Suara nafas vesikuler +/+; ronkhi -/- basal; wheezing -/-
Abdomen : Distended; soepel; nyeri tekan (-); defans muskular (-); hepar-lien tidak teraba
membesar; Bising usus (+) normal; Shifting dullness (-)
Ekstremitas : akral hangat (+); Edema ekstremitas (-); capillary refilling time < 2 detik
Status Ophtalmologi:
OD OS
6/6 Visus Tanpa Koreksi 1/300
Visus Dengan
- -
Koreksi
Ortoforia Posisi Bola Mata Ortoforia

Bebas ke segala arah Gerakan Bola Mata Bebas ke segala arah

Normal/palpasi Tekanan Bola Mata Tidak dapat diperiksa

Tenang Palpebra Spasme
Ruptur (+): arah jam 6, bulat,
± 2 mm, dengan jarak ± 6 mm
Tidak ada kelainan Sklera
hingga belakang limbus
hiperemis (+)
Jernih Kornea Jernih
Dalam
Dalam COA
hifema (+) ± 1/2 COA
Pupil bulat, regular, Ø = 3 mm, Pupil bulat, regular, Ø = 3 mm
Iris/Pupil
Refleks pupil +/+ Refleks pupil +/+
Bening Lensa Jernih
Media jernih, refleks fundus (+),
warna papil kuning, bulat, batas
Fundus Sulit dinilai (tidak tembus)
tegas, CDR: 0,3, pembuluh darah
(Aa/Vv=2/3), retina baik

Diagnosis: Ruptur Sklera Occuli Sinistra ec Trauma Tumpul

Tatalaksana :
IGD :
- Konsul Konsulen Mata  Advis: OS Debridement + Eksplorasi + Hecting Sklera
  Namun pasien menolak untuk dilakukan Operasi sehingga memilih untuk pulang
paksa.
Advis lanjutan untuk rawat jalan:

- Tirah Baring
- Ciprofloxacin 2 x 500
- Prednison 3-2-0
- Transamin 3x1 tab
- Aspar K 1x1 tab
- Glukon 3 x ½ tab
- C Tymol 0,5% 2x OS

Definisi
Trauma mata adalah trauma atau cedera yang terjadi pada mata yang dapat
mengakibatkan kerusakan pada bola mata, kelopak mata, saraf mata dan rongga orbita,
kerusakan ini akan memberikan penyulit sehingga mengganggu fungsi mata sebagai indra
penglihatan.
Struktur wajah dan mata sangat sesuai untuk melindungi mata dari cedera.Bola mata
terdapat di dalam sebuah rongga yang dikelilingi oleh bubungan bertulang yang kuat.Kelopak
mata bisa segera menutup untuk membentuk penghalang bagi benda asing dan mata bisa
mengatasi benturan yang ringan tanpa mengalami kerusakan.Meskipun demikian, mata dan
struktur di sekitarnya bisa mengalami kerusakan akibat cedera, kadang sangat berat sampai
terjadi kebutaan atau mata harus diangkat.

Anatomi Bola Mata

Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola mata di bagian
depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2
kelengkungan yang berbeda.

Gambar 1. Gambar anatomi bola mata

 Gambar 2.Potongan sagital bola mata.
Bola mata dibungkus oleh tiga lapis jaringan:
1. 1. Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata,
merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sclera
disebut kornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke bola
mata. Kelengkungan kornea lebih besar di banding sclera.
2. 2. Jaringan uvea merupakan jaringan vaskular. Jaringan uvea dan sklera dibatasi
oleh ruang yang potensial mudah dimasuki darah jika terjadi perdarahan pada ruda
paksa yang disebut perdarahan suprakoroid.Jaringan uvea ini terdiri atas iris, badan
siliar dan koroid. Pada iris didapatkan pupil yang oleh tiga susunan otot dapat
mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola mata. Badan siliar yang terletak di
belakang iris menghasilkan cairan bilik mata (aquos humor) yang dikeluarkan
melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris dibatas kornea dan sklera.
3. 3. Lapis ketiga bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan mempunyai
susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membrane neurosesnsoris
yang akan merubah sinar menjadi rangsangan ke saraf optik dan diteruskan ke otak.
Terdapat rongga yang potensial antara retina dan koroid sehingga retina dapat
terlepas dari koroid yang disebut ablasi retina.
Konjungtiva merupakan membran mukosa transparan yang menutupi sklera dan
kelopak bagian belakang.Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini.Sel
epitel superfisial konjungtiva mengandung sel-sel goblet bulat atau oval yang mensekresi mukus.
Mukus mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan airmata diseluruh
prekornea.1
Konjungtiva terdiri atas tiga bagian yaitu :
a. Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal sukar digerakkan dari
tarsus.
b. Konjungtiva bulbi menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera dibawahnya.
c. Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva yang merupakan tempat peralihan
konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi.
 Kornea adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya,
merupakan lapisan jaringan menutup bola mata sebelah depan.Kornea dewasa rata-rata
mempunyai tebal 0,54mm di tengah, sekitar 0,65mm di tepi, dan diameternya sekitar 11,5mm.
Dari anterior ke posterior kornea mempunnyai lima lapisan yang berbeda-beda; lapisan epitel,
lapisan Bowman, stroma, membrane Descement, dan lapisan endotel.

Kornea terdiri dari 5 lapisan:

1. Lapisan epitel

a. Tebalnya 50µm, terdiri atas, 5 lapisan epitel tidak bertanduk yang saling tumpang
tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng

b. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan
menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal
berkaitan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya
melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air,
elektrolit dan gukosa yang merupakan barrier.

c. Sel basal menghasilkan membrane basal yng melekat erat kepadanya. Bila terjadi
gangguan akan menghasilkan erosi rekuren.

d. Epitel berasal dari ectoderm permukaan

2. Membrana bowman

a. Terletak dibawah membrane basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang
tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.

b. Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi.

3. Jaringan stroma

a. Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan
yang lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian
perifer serat kolagen ini bercabang;terbentuknya kembali serat kolagen
 memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit
merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat
kolagen stroma. Diduga keratosit mebentuk bahan dasar dan serat kolagen
dalam perkembangan embrio datu sesudah trauma.

4. Membrane descement

a. Merupakan membrane aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea

dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya.

b. Bersifat sangat elastic dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal
40µm.

5. Endotel

Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 mm.
endotel melekat pada membrane descement melalui hemidosom dan zonula
akluden.

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus,
saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma
kornea, menembus membrane Bowman melepaskan selubung Schwannya.Bulbus Krause untuk
sensasi dingin ditemukan diantara.Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah libus terjadi
dalam waktu 3 bulan.Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour
aquous, dan air mata.
Sumber-sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humor
aquous, dan air mata.Kornea superfisial juga mendapatkan oksigen sebagian besar dari
atmosfer.Saraf-saraf sensorik kornea didapatkan dari percabangan pertama (oftalmika) dari
nervus kranialis V (trigeminus). Transparansi kornea disebabkan oleh strukturnya yang seragam,
avaskularitasnya, dan deturgensinya.

Klasifikasi

Menurut Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT), trauma mata dibagi

menjadi:trauma mata tertutup bila tidak menembus melewati struktur dinding bola mata (non-
full thickness) dan trauma terbuka bila melewati seluruh struktur dinding bola mata (full
thickness). Berdasarkan BETT, trauma okuli dibagi atas 2 yaitu:
1. Trauma bola mata tertutup (Closed Globe Injury)
• Kontusio: kerusakan yang disebabkan oleh kontak langsung dengan benda dari
luar terhadap bola mata tanpa menyebabkan robekan pada dinding bola mata
• Laserasi lamellar, terjadi apabila luka mengenai sebagian dinding bola mata

namun tidak melewatinya.

 2. Trauma bola mata terbuka (OpenGlobe Injury)
• Ruptur
Ruptur bola mata merupakan luka pada seluruh dinding bola mata karena
sebuah objek dari luar yang tumpul (blunt) namun efek trauma dari objek
tersebut bukan hanya pada area lokal yang bersentuhan tetapi juga di area lain
pada bola mata. Energi yang timbul dari objek tersebut menyebabkan
peningkatan tekanan intraokuler sesaat sehingga dinding bola mata akan
bergerak ke arah titik yang paling lemah (inside-out mechanism).
• Laserasi: mengenai seluruh ketebalan dinding bola mata yang disebabkan
benda tajam
• Penetrasi
Dikatakan trauma penetrasi bila terjadi luka masuk dan prolaps dari isi bola
mata.
• Intraocular foreign body (IOFB)
Dikatakan IOFB apabila terdapat satu atau lebih bagian objek penyebab
trauma tertinggal di dalam mata.Sama dengan penetrasi tetapi
dikelompokan sendiri karena memerlukan penanganan berbeda.
• Perforasi
Dikategorikan sebagai perforasi apabila terdapat luka masuk dan luka
keluar pada bola mata.

Etiopatogenesis

Beratnya trauma yang terjadi ditentukan oleh ukuran benda, komposisi dan kecepatan
pada saat bertumbukan.Benda tajam seperti pisau akan menimbulkan luka laserasi yang jelas
pada bola mata. Berbeda dengan kerusakan akibat benda asing yang terbang beratnya kerusakan
ditentukan oleh energi kinetik yang dimiliki. Contohnya pada peluru pistol angin yang besar dan
memiliki kecepatan yang tidak terlalu besar memiliki energi kinetik yang tinggi dan menyebabkan
kerusakan mata yang cukup parah. Kontras dengan pecahan benda tajam yang memiliki massa
yang kecil dengan kecepatan tinggi akan menimbulkan laserasi dengan batas yang jelas dan
beratnya kerusakan lebih ringan dibandingkan kerusakan akibat peluru pistol angin.
Ruptur bola mata dapat terjadi ketika objek tumpul menekan orbita mengakibatkan
tekanan pada bola mata dalam aksis anterior posterior menyebabkan peningkatan tekanan
intraokular, sehingga menyebabkan robekan kornea dan sklera.Ruptur akibat trauma tumpul
sering kali terjadi pada daerah-daerah tertipis pada sklera, pada insersi otot-otot ekstraokular,
pada limbus dan pada daerah yang telah terjadi operasi intraokular sebelumnya.
Terdapat empat mekanisme yang menyebabkan terjadi trauma okuli yaitu:
• Coup,
• Countercoup,
• Equatorial, dan
 • Global reposititioning.
Coup adalah kekuatan yang disebabkan langsung oleh trauma.Countercoup merupakan
gelombang getaran yang diberikan oleh cuop, dan diteruskan melalui okuler dan struktur
orbita.Akibat dari trauma ini, bagian equator dari bola mata cenderung mengambang dan
merubah arsitektur dari okuli normal. Pada akhirnya, bola mata akan kembali ke bentuk
normalnya, akan tetapi hal ini tidak selalu seperti yang diharapkan.

Gejala Klinis
Langkah pertama dalam evaluasi trauma kornea adalah menentukan apakah termasuk
luka full-thickness atau bukan dan mengakibatkan rupture bola mata.
• aqueous humor keluar dari bilik mata depan, yang ditandai dengan kornea yang rata,
• gelembung air di bawah kornea,
• pupil asimetris sekunder karena iris yang menonjol kearah defek kornea.
Ruptur sklera ditandai oleh adanya khemosis konjungtiva, hifema total, bilik depan yang
dalam, tekanan bola mata yang sangat rendah, dan pergerakan bola mata terhambat terutama
ke arah tempat ruptur.

Penegakan Diagnosis
Anamnesis
- Mekanisme trauma harus ditanyakan dengan detail dan lengkap
- Bentuk dan ukuran benda penyebab trauma.
- Asal dari objek penyebab trauma.
- Kemungkinan adanya benda asing pada bola mata dan atau pada orbita.
- Keadaan saat terjadinya trauma
- Waktu dan lokasi terjadinya trauma.
- Aksesoris mata yang dapat melindungi atau berkontribusi pada trauma akut.
- Riwayat mata :
o Operasi mata sebelumnya, dapat membuat jaringan lebih mudah ruptur.
o Penglihatan sebelum terjadinya trauma pada kedua mata.
o Penyakit mata yang ada.
o Medikasi yang sedang dijalani termasuk obat tetes mata dan alergi.
Pemeriksaan Fisik

Menilai dari depan ke belakang

1. Menilai tajam penglihatan dan pergerakan bola mata
2. Palpebra
3. Inspeksi konjungtiva
4. Pemeriksaan permukaan kornea dan sclera
5. Kamera okuli anterior
6. Pupil, iris, lensa
 Pemeriksaan fisik dilakukan secara hati-hati dan manipulasi dilakukan seminimal
mungkin.Pada pemeriksaan fisik lihat tanda-tanda trauma apakah sampai melibatkan sclera
(full thickness) atau tidak.Ruptur bola mata harus diperbaiki di kamar operasi. Dapat terjadi
prolapse iris, tekanan bola mata umumnya rendah, namun pengukuran merupakan
kontraindikasi untuk menghindari penekanan pada bola mata.4Segmen anterior Pada
pemeriksaan dengan lampu sliIt, bisa ditemukan defek pada iris, laserasi kornea, prolaps
iris, hifema, dan kerusakan lensa. Bilik mata depan dangkal dapat menjadi tanda ruptur bola
mata dengan prognosis yang buruk. 8

Pemeriksaan Penunjang
1. USG B-scan : Dengan menggunakan alat ini, dapat mendeteksi sekiranya terdapat
objek asing yang masih tersisa pada bola mata. Selain itu, pemeriksaan ini juga
dapat menilai kondisi posterior bola mata apa ada terjadi ablasi retina atau tidak.
2. CT-Scan: Dengan menggunakan CT-Scan kontur dari bola mata dapat dievaluasi
dengan teliti apa ada kedangkalan pada bilik mata depan, dislokasi lensa, ablasi
koroid, perdarahan vitrous, dan juga objek asing.

Penatalaksanaan
Empat tujuan utama dalam mengatasi kasus trauma mata adalah :
1. Memperbaiki penglihatan
2. Mencegah terjadinya infeksi
3. Mempertahankan struktur dan anatomi mata,
4. Mencegah sekuele jangka panjang

Pre-Operatif
1. Bagian mata diperban dengan kasa yang steril
2. Hindari menggunakan obat topikal ataupun intervensi-intervensi lain yang perlu
membuka tutup mata
3. Berikan obat yang sesuai untuk sedatif, dan juga kontrol kesakitan
4. Intravena antibiotik

Operatif
Jika hanya merupakan suatu laserasi kornea kecil maka tidak membutuhkan
penjahitan karena bisa menyembuh sempurna.
Pada luka kornea dengan ukuran medium atau yang lebih besar maka harus dilakukan
hecting kornea, Penyembuhan luka kornea adalah perlahan karena sifat kornea yang
aselular, masa penyembuhan bisa berbulan-bulan.
Pada kasus ruptur bola mata dengan kerusakan yang parah maka harus dilakukan tindakan
pengangkatan bola mata berupa eviserasi.Eviserasi adalah pengangkatan isi bola mata
dengan meninggalkan bagian dinding bola mata, sklera, otot-otot ekstra okuli dan saraf
optik.
Indikasi dari pembedahan eviserasi adalah keadaan kebutaan pada mata dengan
infeksi berat atau kondisi mata yang sangat nyeri.
Tumor intraocular dan phitisis merupakan kontraindikasi dalam meaksanakan
pembedahan eviserasi. Eviserasi memiliki keuntungan dibandingkan enukleasi yaitu
pembedahan dapat dilaksanakan dengan komplikasi yang lebih sedikit, anastesi dapat
dilakukan dengan anastesi local berupa blok retrobulbar dan proses pebedahan dilakukan
dalam waktu yang lebih singkat.

Medikamentosa
Dapat diberikan antibiotic spectrum luas ntuk mencegah infeksi sebelum dan sesudah
operasi dan dapat diberikan anti nyeri.

Komplikasi
1. Anophthalmic orbit
a) Enophthalmos
b) Sulkus superior dalam
c) Kekenduran kelopak dalam bawah
d) Ptosis
e) Kelainan socket mengendur
f) Kelainan socket mengerut
g) Kelainan socket karena implant
2. Perdarahan
3. Infeksi
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, Arif, Kuspuji Triyanti et al. 2005.Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga.Jakarta:
Media Aesculapius
2. Sidarta, Ilyas. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Cet. 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ;
3. Augsburger J, Asbury T. Ocular & Orbital Trauma. In: Vaughan & Asbury's General
Ophthalmology, 16th ed.; San Fransisco: McGraw-Hill; 2004. P.: 371-9.
4. Djelantik AAAS, Andayani A, Widiana IGR. The Relation of Onset of Trauma and Visual Acuity
on Traumatic Patient. JOI. 2010; 7(3):85-90.
5. Webb LA. Manual of eye emergencies, diagnosis and management. Butterworth-
Heinemann. Toronto.2004. p.1-2
6. Zorab RA, Straus H, Dondrea, et.al. The Eye. In: Fundamental and Principles of
Ophtalmology. Section 2. International ophtalmology american academy of
ophtalmology.;2008-2009. p.43
7. Sutphin EJ, Dana MR, et.al. External Disease and Kornea. Section 8. International
ophtalmology american academy of ophtalmology. The Eye M.D;2008-2009. p.9, p.38-9,
p.407-18
8. Khurana KA. Comprehensive Opthalmology 4th Edition. New Delhi 2007. p.52, p.401-10
9. Lang GK. Ophtalmology : A Short Text Book. Thieme Stuttgart. New York. 2000. P.497-513
10. Sujipto, Hoesin RG. Protesa Mata Paska Enukleasi dan Eviserasi. Jurnal Oftalmologi
Indonesia. 2008;6(2):69-80.
Pendamping 1 Pendamping 2

dr. Ifit Bagus A. dr. Ekowati Supartinah K.P.