KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. nama :
2. umur :
3. jenis kalamin :
4. alamat :
5. Pekerjaan : a. petani
b. PNS
c. Ibu Rumah Tangga
d. Buruh Tani
e. TNI/POLRI
f. Swasta
g. Pedagang
h. Peternak
i. Lain-lain

6. Pendidikan Terakhir : a. Tidak Sekolah

b. Tidak tamat SD
c. Tamat SD
d. SLTP
e. SLTA
f. DI- D3
g. Sarjana

II. PELAYANAN
1. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di Pendaftaran?

A. Sangat bagus dan sangat cepat

B. Bagus dan cepat
C. Kurang dan lambat
D. Sangat kurang dan sangat lambat

2. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di balai pengobatan/Poli Umum?

A. Sangat bagus dan sangat cepat

B. Bagus dan cepat
C. Kurang dan lambat
D. Sangat kurang dan sangat lambat
3. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan obat?

A. Sangat bagus dan sangat cepat

B. Bagus dan cepat
C. Kurang dan lambat
D. Sangat kurang dan sangat lambat

4. Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang sama (keadilan) dalam

mendapatkan pelayanan?

A. . Sangat bagus
B. Bagus
C. Kurang
D. Sangat kurang

5. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas pelayanan di loket?

A. Sangat bagus
B. Bagus
C. Kurang
D. Sangat kurang

6. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas balai pengobatan/poli umum?

A. Sangat bagus
B. Bagus
C. Kurang
D. Sangat kurang

7. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas obat?

A. Sangat bagus
B. Bagus
C. Kurang
D. Sangat kurang

8. . Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan dengan pelayanan yang anda
dapatkan?

A. Sangat memuaskan
B. Memuaskan
C. Tidak memuaskan
D. Sangat tidak Memuaskan
9. . Bagaimana pendapat Anda tentang waktu pelayanani Balai Pengobatan/Poli Umum?

A. Sangat sesuai jadwal

B. Sesuai jadwal
C. Tidak sesuai jadwal
D. Sangat tidak sesuai jadwal

10. Apakah menurut anda jadwal Balai Pengobatan / Poli umum sudah sesuai keinginan?

A. Sangat sesuai
B. Sesuai
C. Tidak sesuai
D. Sangat tidak sesuai

11. Bagaimana waktu tunngu untuk mendapatkan pelayanan di balai pengobatan / Poli
umum?
A. sangat cepat
B. cepat
C. lama
D. sangat lama

12. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan lingkungan balai pengobatan/Poli

Umum?

A. Sangat nyaman
B. Nyaman
C. Tidak nyaman
D. Sangat tidak nyaman

13. Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu balai
pengobatan/Poli Umum?

A. Sangat nyaman
B. Nyaman
C. Tidak nyaman
D. Sangat tidak nyaman

14. Bagaimana kebersihan di ruang tunggu?

A. Sangat bersih
B. Bersih
C. Kotor
D. Sangat kotor
15. Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan Balai Pengobatan?

A. Sangat bersih
B. Bersih
C. Kotor
D. Sangat kotor

16. Bagaimana kebersihan tempat pengambilan obat?

A. Sangat bersih
B. Bersih
C. Kotor
D. Sangat kotor