SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

(STIK) FAMIKA MAKASSAR

Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar
Telp. 0411 - 845149

YAYASAN FANI MITRA KARYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN FAMIKA MAKASSAR
SK. MenteriPendidikanNasionalRepublik Indonesia No. 71/D/O/2001 ~ 2386/D/T/K-IX/2010
Terakreditasi BAN-PT No. 025/BAN/PT/Ak/XIV/S1/IX/2011
Jl. Matahari No. 5A SungguminasaTelp. 0411- 845149 Gowa Sulawesi Selatan 90230

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

KEGAWAT DARURAT

No. RM : ………………………..

Tanggal : ………………………..

Tempat : ………………………..

1) PRIMARY SURVEY

a) AIR WAY

b) BRECTHING

c) CIRCULATION

d) DISABILITY

e) ENVIRONMENT

2) SECONDARY SURVEY

HEAD TO TOE

Nama : ……………………… Umur : ……………………

Tempat/Tanggal lahir : ……………………… Jenis kelamin : L / P / ……………

Status perkawinan : M / BM / J / D Agama : ……………………

Pendidikan terakhir : ……………………… Suku : ……………………

Pekerjaan : ……………………… Lama bekerja : ……………………

Alamat : ……………………… ………… telp. ………………...

Tanggal masuk RS : ……………………… Ruangan : …………………

Golongan darah : ……………………… Sumber info : …………………

a) Penanggung jawab / pengantar

Nama : ……………………… Umur : ……………………

Pendidikan terakhir : ……………………… Pekerjaan : ……………………

Hubungan dengan klien : ………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

………………………………………… telp. ………………....

1
 SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
(STIK) FAMIKA MAKASSAR
Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar
Telp. 0411 - 845149

3) RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a) Keluhan utama : ………………………………………………………………………….

b) Alasan masuk RS : ………………………………………………………………………….

(Uraikan naratif) ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

c) Riwayat Penyakit

Provocative/Palliative : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Quality : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Region : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Severity : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Timing : ………………………………………… (Uraikan naratif)

4) RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a) Penyakit yang pernah dialami

Saat kecil / kanak-kanak : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Penyebab : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Riwayat perawatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Riwayat operasi : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Riwayat pengobatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

b) Riwayat alergi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan tindakan)

c) Riwayat immunisasi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan tindakan)

d) Lain-lain : ………………………………………… (Uraikan naratif)

5) RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini, nama penyakit
yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua,
bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada. Singkatan harus diberikan keterangan)

Simbol genogram :

: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar

non

: Perempuan : Berpisah identik

X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus

: Klien hidup bersama

: lahir
mati

2
 SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
(STIK) FAMIKA MAKASSAR
Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar
Telp. 0411 - 845149

6) RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

a) Pola koping : ………………………………………… (Uraikan naratif)

b) Harapan klien thd keadaan peny.-nya : ………………………………………… (Uraikan naratif)

c) Faktor stressor : ………………………………………… (Uraikan naratif)

d) Konsep diri : ………………………………………… (Uraikan naratif)

e) Pengetahuan klien ttg penyakitnya : ………………………………………… (Uraikan naratif)

f) Adaptasi : ………………………………………… (Uraikan naratif)

g) Hubungan dengan anggota keluarga : ………………………………………… (Uraikan naratif)

h) Hubungan dengan masyarakat : ………………………………………… (Uraikan naratif)

i) Perhatian thd org lain & lawan bicara : ………………………………………… (Uraikan naratif)

j) Aktifitas sosial : ………………………………………… (Uraikan naratif)

k) Bahasa yang sering digunakan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

l) Keadaan lingkungan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

m) Kegiatan keagamaan / pola ibadah : ………………………………………… (Uraikan naratif)

n) Keyakinan tentang kesehatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

7) KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan

Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, pola makan/komposisi, makanan yang

disukai, makanan pantangan, nafsu makan)

Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, pola makan/komposisi/diet RS, nafsu

makan)

2. Minum

Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, minuman yang disukai,

minuman pantangan)

Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, diet RS)

3. Tidur

Sebelum MRS : ……………… (meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan tidur,

lama tidur, cara mengatasinya)

Setelah MRS : ……………… (meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan tidur,

lama tidur, cara mengatasinya)

4. Eliminasi fekal/BAB

Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna, penggunaan

pencahar, bau, dan lain-lain)

3
 SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
(STIK) FAMIKA MAKASSAR
Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar
Telp. 0411 - 845149

Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna, penggunaan

pencahar, bau, dan lain-lain)

5. Eliminasi urine/BAK

Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau,

Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)

Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau,

Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : ……………… (meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama jam kerja,

Jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan rumah; jenis olahraga dan

Pelaksanaannya; jenis rekreasi dan pelaksanaannya)

Setelah MRS : ……………… (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)

7. Personal hygiene

Sebelum MRS : ……………… (meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut, memotong kuku,

Kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)

Setelah MRS : ……………… (meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut, memotong kuku,

Kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)

8) PEMERIKSAAN FISIK

Hari …………, tanggal ………………………, jam …………

a) Keadaan umum

Kehilangan BB : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Kelemahan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Perubahan mood : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Vital sign : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Tingkat kesadaran : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Ciri-ciri tubuh : ………………………………………… (Uraikan naratif)

b) Head to toe

o Kulit/integumen : …………… (meliputi textur, kelembaban, lesi, perubahan warna, krepitasi,

Sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya)

o Kepala & rambut : …………… (meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna dan bentuk rambut,

Peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

4
 SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
(STIK) FAMIKA MAKASSAR
Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar
Telp. 0411 - 845149

o Kuku : …………… (meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur, ketebalan,

kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Mata/penglihatan : …………… (meliputi bentuk, refleks cahaya, lapangan pandang, fungsi

Sclera, konjungtiva, pupil; akomodasi,ketajaman, pemakaian alat bantu,

Peradangan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Hidung/penghiduan : …………… (meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan, polip/

Sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu, fungsi penghiduan, keluhan

Yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Telinga/pendengaran : …………… (meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan, cairan,

Ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu, keluhan yang berhubungan

Dan cara mengatasinya)

o Mulut dan gigi : …………… (meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi pengecapan,

Peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan, rumusan gigi dan

Kelainannya, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Leher : …………… (meliputi pembengkakan kelenjar, tiroid, tekanan vena

Jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara

Mengatasinya)

o Dada : …………… (meliputi pernafasan : bentuk, pola, posisi, bunyi,dan irama;

jantung : bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, capillary refill, suara tambahan,

CVP; keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Abdomen : …………… (meliputi bentuk, turgor, massa, cairan; hepar; lien; ginjal;

Bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Perineum & genitalia : …………… (meliputi kebersihan, peradangan, perdarahan, pembengkakan,

keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Extremitas atas & bawah : …………… (meliputi bentuk, kekakuan, rentang gerak, refleks, tonus,

keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

c) Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

o Sistem respiratory : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

o Sistem kardiovaskuler : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

o Sistem gastrointestinal : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

o Sistem Urinaria : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

o Sistem Reproduksi : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

o Sistem Muskuloskeletal : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

o Sistem neurologi : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

o Sistem endokrin : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

5
 SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
(STIK) FAMIKA MAKASSAR
Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar
Telp. 0411 - 845149

o Sistem penglihatan : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

o Sistem pendengaran : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

o Lain-lain yang berhubungan dengan data fokus

d) Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

e) Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

9) PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

………………., ……………………………

Yang mengkaji,

………………………………………………

NIM :

6
 SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
(STIK) FAMIKA MAKASSAR
Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar
Telp. 0411 - 845149

ANALISA DATA

NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB DIAGNOSA KEPERAWATAN

7
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
(STIK) FAMIKA MAKASSAR
Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar
Telp. 0411 - 845149

8
 SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
(STIK) FAMIKA MAKASSAR
Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar
Telp. 0411 - 845149

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : ……………………… Ruangan : …………………………… No. RM : ……………………………

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diangnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

9
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
(STIK) FAMIKA MAKASSAR
Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar
Telp. 0411 - 845149

10
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
(STIK) FAMIKA MAKASSAR
Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar
Telp. 0411 - 845149

11
 SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
(STIK) FAMIKA MAKASSAR
Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar
Telp. 0411 - 845149

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : ……………………… Ruangan : …………………………… No. RM : ……………………………

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Tindakan Keperawatan Evaluasi

12
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
(STIK) FAMIKA MAKASSAR
Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar
Telp. 0411 - 845149

13
 SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
(STIK) FAMIKA MAKASSAR
Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar
Telp. 0411 - 845149

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
No.D
Implementasi Evaluasi (SOAP/SOAPIER) Paraf
x
Tgl

14
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
(STIK) FAMIKA MAKASSAR
Jl. Matahari No. 05 Sungguminasa Makassar
Telp. 0411 - 845149

15