Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN RESPONDEN

(Informed Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : …………………………..

Umur : …………………………..

Menyatakan bahwa:

1. Telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian “Gambaran

karakteristik mahasiswi yang mengalami nyeri haid di Stikes Panrita
Husada Bulukumba”.
2. Telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan mendapatkan jawaban
terbuka dari peneliti.
3. Memahami prosedur penelitian yang akan dilakukan, tujuan dan manfaat
dari penelitian yang dilakukan.
Dengan pertimbangan diatas, dengan ini saya memutuskan tanpa paksaan
dari pihak manapun juga, bahwa saya bersedia/tidak bersedia*
berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini.

Demikian penyataan ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya.

Bulukumba, 2019
Yang membuat pernyataan,

*Coret yang tidak perlu