1. D’Avanzo A, Treseler P, Ituarte PH et al.

Follicular thyroid carcinoma: Histology and

prognosis. Cancer 2004;100:1123–1129.
McHenry CR, Phitayakorn R. Follicular Adenoma and Carcinoma of the Thyroid Gland. The
Oncologist 2011;16:585–593
 Adenoma folikuler dan karsinoma folikuler tiroid adalah tumor yang sama-
sama berdiferensiasi dari sel folikel tiroid yang dilapisi oleh sel epitel kuboid.
Adenoma folikuler adalah tumor jinak berkapsul dari kelenjar tiroid.
Konsistensinya kenyal, homogen dengan bentuk bulat atau lonjong yang
dilapisi oleh kapsul fibrosa tipis. Adenoma folikuler merupakan neoplasma
tersering dari kelenjar tiorid, dengan insiden sekitar 3-4,3% pada suatu serial
kasus autopsy.
 Mayoritas pasien dengan adenoma folikuler secara klinis maupun laboratoris
eutiroid. Sekitar 1% adenoma folikuler merupakan suatu “adenoma toksik”
yang secara klinis menimbulkan hipertiroidisme.
 Karsinoma folikuler memiliki ciri mikroskopis yang mirip dengan adenoma
folikuler, meskipun karsinoma folikuler cenderung terdiri dari lebih banyak sel
dengan kapsul irregular yang tebal, dan sering disertai dengan area nekrosis
serta lebih banyak didapati mitosis. Adenoma folikuler tidak dapat dibedakan
dengan karsinoma folikuler hanya berdasarkan gambaran sitologis saja. Hal
yang dapat membedakan keduanya adalah karsinoma cenderung memiliki
gambaran invasi kapsul, invasi pembuluh darah, penyebaran tumor ke jaringan
di luar kelenjar tiroid, metastasis ke kelenjar getah bening sekitar, atau
metastasis sistemik. Invasi kapsuler didefinisikan sebagai penyebaran tumor ke
seluruh kapsul. Neoplasma folikuler dengan ivasi tumor ke kapsul namun tidak
sampai seluruh kapsul dapat digolongkan sebagai adenoma folikuler.
Sementara, invasi tumor ke pembuluh darah besar melewati batas sel endotel
dan dinding pembuluh darah merupakan suatu tanda khas dari keganasan
(karsinoma).
 Patogenesis
Defisiensi iodium dan goiter endemik diduga menjadi factor risiko utama
berkembangnya neoplasma folikuler. Meningkatnya risiko kejadian kanker
folikuler tiroid telah dilaporkan di daerah dengan defisiensi iodium dan daerah
endemik goiter.
Aktivasi onokogen sering terjadi pada karsinoma folikuler. Sekitar 80%
karsinoma folikuler memiliki mutasi gen RAt Sarcoma (RAS) atau pengaturan
kembali gen paired box gene 8/peroxisome proliferator-activated receptor
gamma (PAX8-PPARɤ). Gen RAS mengkode protein G multiple yang terlibat
dalam jalur sinyal intraseluler melalui jalur RAF-MEK-MAPK kinase. Mutase
titik pafa gen N-RAS, H-RAS, dan K-RAS terjadi pada sekitar 40% kasus
kanker folikuler, menyebabkan aktivasi protein jalur sinyal yang terus-menerus
sehingga terjadi pertumbuhan sel yang tidak terkendali.
Pengaturan gen PAX8-PPARɤ ditemukan pada 4-13% kasus adenoma folikuler
dan 29-56% kasus karsinoma folikuler. PAX8 adalah gen yang mengkode
produk protein nuclear dari faktor transkripsi yang terlibat dalam diferensiasi
sel folikel. Mutase gen PAX8 dapat menyebabkan penggabungan dengan
PPARɤ dan mengganggu fungsinya, menimbulkan hilangnya kontrol inhibisi
pertumbuhan sel.
Adenoma folikuler fungsional terjadi akibat ekspansi monoclonal sel folikel
tiroid yang disertai mutasi aktivasi gen reseptor TSH maupun gen protein G
alpha yang menstimulasi adenilat-siklase sehingga menimbulkan sekresi
hormone tiroid tanpa harus tergantung TSH. Sekitar 20% adenoma folikuler
non-fungsional menunjukkan adanya mutase onkogen yang dapat menjadi
faktor predisposisi untuk berevolusi menjadi karsinoma folikuler. Mutasi gen
N-RAS dan K-RAS yang terjadi pada pasien adenoma folikuler menjadi faktor
risiko terbesar suatu adenoma berubah menjadi karsinoma folikuler.

Gambaran klinis
Mayoritas pasien dengan adenoma atau karsinoma folikuler datang dengan
keluhan nodul tiroid soliter. Namun hal tersebut juga dapat terjadi akibat
tiroiditis dan atau hiperplasia noduler. Mayoritas pasien eutiroid dan
asimptomatik. Pasien dengan tumor berukuran besar dapat datang dengan
keluhan sesak, batuk atau rasa tercekik, suara parau, dan disfagia akibat
kompresi pada trakea, nervus laryngeus rekurens dan esofagus. Pasien dapat
mengeluhkan nyeri pada leher akibat penekanan oleh masa tumor yang
membesar akibat perdarahan intratumor atau degenerasi kistik. Pasien
neoplasma folikuler jarang mengalami hipertiroidisme.
Pasien dengan adenoma atau karsinoma folikuler biasanya datang dengan
keluhan nodul tiroid yang teraba pada pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan
pencitraan. Sekitar 4-7% populasi umum memilii nodul tiroid yang teraba pada
pemeriksaan dan 60-70% populasi memiliki nodul yang tidak terdeteksi saat
palpasi dan hanya bisa teridentifikasi melalui pencitraan USG tiroid.

Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan penunjang pasien dengan nodul tiroid terdiri dari biopsi aspirasi
jarum halus (BAJAH) rutin, pemeriksaan USG tiroid, dan skrining kadar TSH
serum. BAJAH masih menjadi modalitas diagnostik yang penting untuk
evaluasi pasien dengan nodul tiroid. Keterbatasan modalitas ini adalah
ketidakmampuannya untuk membedakan adenoma folikuler dari karsinoma
folikuler.
Hasil BAJAH pasien adenoma folikuler maupun karsinoma folikuler sama-
sama menunjukkan sekumpulan sel epitel folikuler yang tersusun tidak rapi dan
saling tumpang tindih, pembentukan mikrofolikel dengan sedikit atau tanpa
koloid. Menurut klasifikasi Bethesda untuk pelaporan hasil sitopatologi kelenjar
tiroid, gambaran tersebut diklasifikasikan sebagai “neoplasma folikuler” atau
“kecurigaan neoplasma folikuler”. Diagnosis banding pasien nodul tiroid
dengan hasil BAJAH “neoplasma folikuler” adalah adenoma folikuler,
hiperplasia adenomatosa, karsinoma folikuler, varian folikuler dari karsinoma
papiler, dan karsionoma papiler klasik. Kriteria sitomorfologi tidak dapat
membedakan adenoma folikuler dari karsinoma folikuler.
Beberapa pasien dengan adenoma folikule atau karsinoma folikuler memiliki
hasil spesimen biopsi yang terdiri dari sel-sel folikuler dengan arsitektur
abnormal dan atipik yang lebih signifikan bila dikatakan sebagai “lesi jinak”
namun belum cukup untuk digolongkan sebagai neoplasma folikuler. Menurut
sistem klasifikasi Bethesda, pasien-pasien tersebut dikategorikan sebagai
“atipia dengan signifikansi yang kurang” atau “lesi folikuler yang kurang
signfikan”, Kategori klasifikasi ini berhubungan dengan risiko keganasan
sebesar 5-15%. Penatalaksanaan pasien dengan hasil BAJAH seperti ini
tergantung juga pada faktor klinis dan sonografis.
Pemeriksaan USG tiroid direkomendasikan pada semua pasien dengan nodul
tiroid untuk membantuk menilai nodul dan juga menilai keseluruhan jaringan
 kelenjar tiroid akan adanya nodul yang lain. Gambaran USG yang berhubungan
dengan meningkatnya risiko keganasan yaitu hipoekogenisitas, mikrokalsifikasi
punktata, dengan batas ireguler dan tidak jelas, tidak adanya halo sign, dan
peningkatan aliran darah intranoduler. Gambaran USG sendiri tidak dapat
membedakan adenoma folikuler dengan karsinoma folikuler. Meskipun
demikian, penelitian diagnostik terbaru menggunakan USG dopler
menunjukkan ditemukannya peningkatan aliran darah pada neoplasma folikuler
berhubungan dengan nilai prediksi negatif sebesar 96% namun hanya 15% nilai
prediksi positif kemungkinan terdiagnosis sebagai karsinoma. Tidak adanya
aliran darah intranoduler pada neoplasma folikuler kemungkinan besar
neoplasma tersebut bukanlah suatu karsinoma.
Semua pasien dengan nodul tiroid harus diperiksa kadar TSH-nya untuk menilai
status fungsional kelenjar tiroid. Kadar TSH serum yang rendah menunjukkan
kemungkinan suatu nodul merupakan “adenoma toksik”. Pada pasien-pasien
tersebut, kadar FT4 dan FT3 harus diperiksa dan pemeriksaan scan iodine-123
thyroid harus dilakukan untuk membedakan nodul yang hiperfungsi dari nodul
yang hipofungsi. Pada pasien dengan hasil BAJAH yang menunjukkan
neoplasma folikuler, insidensi keganasan dengan nodul yang hiperfungsi adalah
<1%, dibandingkan dengan 20% pada nodul yang hipofungsi.
Nikiforov YE, Steward DL, Robinson-Smith TM et al. Molecular testing for mutations in
improving the fine-needle aspiration diagnosis of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab
2009;94:2092–2098.
Pemeriksaan molekuler terhadap mutasi genetik juga telah tersedia untuk
membantu meningkatkan keakuratan hasil BAJAH tiroid. Nikiforov dkk
melaporkan suatu penelitian prospektif yang menilai pemeriksaan mutasi
genetik pre-operatif terhadap spesimen BAJAH dari pasien dengan nodul tiroid.
Adanya mutasi genetik merupakan indikator kuat suatu kegenasan, dimana 31
dari 32 (97%) nodul yang positif mengalami mutasi ternyata ditemukan ganas
setelah operasi. Mutasi gen RAS menunjukkan probabilitas 87% risiko
keganasan, sehingga tindakan operatif dapat direkomendasikan pada semua
pasien nodul tiroid yang positif RAS.

Tatalaksana pasien dengan neoplasma folikuler

Pasien dengan nodul tiroid yang hasil BAJAH-nya menunjukkan suatu
neoplasma folikuler harus menjalani prosedur lobektomi tiroid diagnostik dan
isthmusektomi. Pasien dengan neoplasma folikuler dan riwayat radiasi kepala-
leher sebelumnya atau bila disertai dengan nodul tiroid pada lobus kontralateral
membutuhkan tiroidektomi total yang definitif.
Udelsman R, Westra WH, Donovan PI et al. Randomized prospective evaluation of
frozen-section analysis for follicular neoplasms of the thyroid. Ann Surg 2001;233:716
–722
Pemeriksaan potong beku tidak terlalu membantu pengambilan keputusan
intraoperatif karena pemeriksaan tersebut jarang dapat membedakan adenoma
folikuler dan karsinoma folikuler. Penilaian ada tidaknya invasi pembuluh darah
melalui pemeriksaan potong beku sangat sulit, terutama bila kapsulnya
memiliki ketebalan yang berbeda-beda. Diagnosis potong beku sangatlah sulit
mengingat kerusakan pembuluh darah serta artefak yang dapat timbul akibat
pemotongan sampel jaringan yang akan diperiksa, yang dapat “mendorong: sel
tumor ke dalam pembuluh darah tiroid dan memberikan gambaran menyerupai
invasi pembuluh darah. Diagnosis ada tidaknya invasi kapsular dan pembuluh
darah bersifat sangat subyektif dan sangat bergantung pada tingkat pengalaman
ahli patologi. Pemeriksaan potong beku untuk penilaian ada tidaknya invasi
kapsul maupun pembuluh darah juga terbatas oleh sampling error. Sampel yang
adekuat membutuhkan pemotongan yang berulang melalui permukaan kapsul
nodul untuk dapat menilai invasi kapsul dan pembuluh darah.
Lobektomi tiroid dan ishmusektomi merupakan tatalaksana definitif untuk
pasien dengan adenoma folikuler benigna dan pasien dengan kanker folikuler
yang minimal-invasif. Karsinoma folikuler invasif adalah tumor yang lebih
agresif dengan kecenderungan mengalami metastasis dan prognosis yang buruk.
Pasien dengan nodul toksik yang soliter, yang sering merupakan suatu adenoma
folikuler fungsional, dapat ditatalaksana dengan terapi iodine-131 atau
lobektomi tiroid unilateral. Keuntungan tatalaksana bedah adalah segera
pulihnya hipertiroidisme dan gejala-gejala kompresi tumor serta menghindari
paparan radiasi terhadap jaringan tiroid yang normal.
 Penatalaksanaan pasca bedah
Pasien dengan diagnosis adenoma folikuler atau karsinoma folikuler biasanya
tidak membutuhkan terapi tambahan lain pasca operatif. Suplementasi hormon
tiroid hanya diberikan untuk tatalaksana hipotiroid pasca operatif, yang hanya
terjadi pada sepertiga kasus pasien post-lobektomi tiroid. Kadar TSH serum
harus diperiksa dalam waktu 4-6 minggu setelah pembedahan untuk menilai
hipotiroidisme. Pemeriksaan fisik leher, USG tiroid, kadar TSH serum tahunan
direkomendasikan untuk follow up.
2. Tamhane S, Gharib H. Thyroid nodules update in diagnosis and management. Tamhane and
Gharib Clinical Diabetes and Endocrinology (2015) 1:11 DOI 10.1186/s40842-015-0011-7
 Nodul tiroid adalah lesi soliter di dalam kelenjar tiroid yang secara radiologis
berbeda dibandingkan parenkim tiroid di sekitarnya. Nodul tiroid sangat sering
ditemukan. Nodul sering ditemukan secara insidental oleh pasien sendiri atau
selama pemeriksaan fisik rutin oleh dokter.
 Pemeriksaan USG tiroid merupakan pemeriksaan non-invasif yang dapat
mendeteksi nodul yang tidak teraba/terlihat pada pemeriksaan fisik, scanning
isotop maupun modalitas pencitraan lain. USG tiroid dapat digunakan untuk
menjawab pertanyaan terkait ukuran dan anatomi dari kelenjar tiroid maupun
struktur anatomi di sekitar leher.
Tabel 1. Penyebab nodul tiroid baik benigna maupun maligna
Benigna
- Nodul koloid
- Tiroiditis Hashimoto
- Kista simpel atau hemoragik
- Adenoma folikuler
- Tiroiditis subakut
Maligna
- Lesi primer
Karsinoma yang berasal dari sel tiroid
a. Karsinoma sel papiler
b. Karsinoma sel folikuler
c. Karsinoma tiroid anaplastik
Karsinoma sel C
 Limfoma tiroid
- Lesi sekunder
Karsinoma metastatik

 Skintigrafi tiroid digunakan untuk menentukan status fungsional nodul tiroid.

Pemerisksaan ini harus dilakukan pada pasien dengan nilai TSH serum yang
rendah, mengindikasikan suatu hipertiroidism secara klinis. Pemeriksaan ini
menggunakan radioisotop iodine (biasanya I-131) atau technetium-99
pertechnetate. Sel folikuler tiroid yang normal akan meng-uptake technetium
dan radioiodine, tapi hanya radioiodine yang tersimpan (sebagai tiroglobulin)
dalam lumen folikel tiroid.
3.
- Nodul tiroid didefinisikan oleh American Thyroid Association (ATA) sebagai suatu
“lesi soliter dalam kelenjar tiroid, yang secara radiologis berbeda dengan jaringan
parenkim di sekitarnya”.
- Nodul tiroid sangat sering ditemukan dan prevalensinya bergantung pada modalitas
diagnosis yang digunakan. Estimasi prevalensi pada pemeriksaan palpasi bervariasi
dari 4% sampai 7%, sementara USG dapat mendeteksi nodul sekitar 20% hingga 76%
dari populasi dewasa.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

- Spektrum gangguan yang berhubungan dengan nodul tiroid bervariasi dari nodul yang
sifatnya benigna hingga maligna – dengan perjalanan klinis yang indolen atau bahkan
sangat agresif. Oleh karena itu, evaluasi klinis harus difokuskan pada identifikasi
faktor-faktor kecurigaan terhadap penyakit maligna. Anamnesis terinci dan
pemeriksaan fisik harus mencakup informasi terkait riwayat terapi radiasi sebelumnya
di daerah kepala-leher, adanya massa di leher, lokasi, ukuran dan konsistensi nodul
tiroid, ada tidaknya pembesaran KGB leher, dan gejala lokal akibat kompresi masa
tumor seperti nyeri, suara serak, disfagia, disfonia dan dispnea, maupun gejala klinis
hipotiroidisme atau hipertiroidisme.
- Riwayat keluarga dengan gangguan tiroid juga perlu digali. Suatu sindroma familial
yang mencakup gangguan tiroid yang jarang ditemukan – yaitu kanker medular tiroid
(MTC, medullary thyroid carcinoma) familial, yang berasal dari sel C yang
 memproduksi kalsitonin. Adanya riwayat kanker tiroid papiler di keluarga (orangtua
maupun saudara kandung) meningkatkan risiko seseorang mengalami kanker papiler
tiroid sekitar 3-6 kali lipat. MTC familial merupakan komponen dari sindrome multiple
endocrine neoplasia (MEN) tipe IIA (feokromositoma, MTC dan hiperparatiroidisme
primer) dan IIB (feokromositoma, MTC, habitus matfanoid, dan neurofibromatosis
mukosal dan digestif).
- Sejumlah modalitas diagnostik tersedia untuk membantuk evaluasi pasien dengan
nodul tiroid. Hal ini mencakup serum marker, seperti kadar TSH dan kalsitonin.
Pemeriksaan sitologi BAJAH sebagai tonggak utama evaluasi pasien dengan nodul
tiroid.
- Risiko keganasan pada nodul tiroid juga meningkat seiring dengan meningkatnya TSH.
Pengukuran kadar TSH sudah menjadi bagian dari skrining awal pada setiap pasien
dengan nodul tiroid dan dapat digunakan untuk menuntun penatalaksanaan selanjutnya.
Kadar serum TSH yang normal atau tinggi harus meningkatkan kecurigaan keganasan
dari suatu nodul, sementara kadar serum TSH yang rendah merupakan indikator “jinak”
dari suatu nodul.
- Nodul tiroid yang hiperfungsi hampir selalu bersifat jinak dan biasanya tidak
membutuhkan pemeriksaan sitologi lebih lanjut, namun nodul yang non-fungsional
atau suatu “cold nodule” pada pasien dengan kadar TSH yang rendah dapat
mengindikasikan kemungkinan keganasan.
- Kalsitonin merupakan marker yang sensitif untuk mendeteksi hiperplasia sel C dan
MTC, maupun surveilens dan prognosis MTC. Kadar kalsitonin>10 pg/mL merupakan
batas yang sensitif untuk mendeteksi MTC.
4. Yoon JH, KIM E, Youk JH, Moon HJ, Kwak JY. Better Understanding in the Differentiation of
Thyroid Follicular Adenoma, Follicular Carcinoma, and Follicular Variant of Papillary
Carcinoma: A Retrospective Study. International Journal of Endocrinology Volume 2014,
Article ID 321595, 9 pages
- Nodul tiroid memberikan gambaran morfologis berbeda, mencakup adenoma folikuler,
karsinoma folikuler, dan varian folikuler dari karsinoma papiler tiroid. Gambaran sitologis
pada ketiga tumro tersebut sangat tumpang tindih, dan diagnosis definitif dari masing-masing
jenis tumor hanya dapat ditegakkan melalui pemeriksaan patologis dari sampel yang dieksisi
secara komplit.
- Diagnosis nodul tiroid soliter yang berkapsul sering menjadi masalah karena terdapat banyak
jenis tumor folikuler tiroid yang harus dibedakan seperti adenoma folikuler adenoma folikuler,
karsinoma folikuler, dan varian folikuler dari karsinoma papiler tiroid

5. Durante C, Grani G, Lamartina L, Filetti S, Mande S, Cooper DS. The Diagnosis and
Management of Thyroid Nodules. JAMA. 2018;319(9):914-924. doi:10.1001/jama.2018.0898
- Nodul tiroid didefinisikan sebagai suatu lesi soliter dalam kelenjar tiroid, yang secara
radiologis berbeda dengan parenkim tiroid di sekitarnya. Sekitat 90% nodul tiroid
bersifat jinak dan 95% di antaranya tidak bergejala. Nodul-nodul ini dapat ditatalaksana
dengan mudah tanpa pemantauan intensif.

Epidemiologi
- Pada pemeriksaan fisik, prevalensi nodul tiroid pada populasi yang mengkonsumsi
iodium cukup adalah sekitar 5%, bergantung pada populasi dan umur. Meskipun klinisi
mendapatkan suatu proporsi yang cukup tinggi dari pasien yang mengalami nodul tiroid
asimptomatik, yaitu mencapai 68% dari populasi umum. Kedua perbedaan ini mungkin
disebabkan oleh banyak penemuan nodul asimptomatik yang bersifat insidental, seiring
dengan meningkatnya penggunaak modalitas pencitraan untuk pemeriksaan lain yang
bukan diperuntukkan untuk tiroid.
- Sektiar 10% pasien dengan nodul tiroid beresiko mengalami keganasan. Faktor risiko
keganasan adalah: adanya riwayat radiasi di daerah kepala/leher atau seluruh tubuh
pada masa kanak/remaja, riwayat keganasan tiroid dalam keluarga atau sindrom
herediter yang mencakup keganasan tiroid di dalamnya (misalnya, multiple endocrine
neoplasia syndrome type 2), nodul yang bertambah ukuran dengan cepat dan suara
parau.
Pemeriksaan klinis
- Mayoritas pasien bersifat asimptomatik. Gejala akibat nodul tiroid atau pembesaran
tiroid adalah: sensasi seperti ada benjolan atau benda asing di tenggorokan, disfagia
atau gangguan menelan (rasa stasis, rasa tercekik, odinofagia); sesak napas; disfonia
atau suara parau; dan nyeri (akibat membesaranya ukuran nodul, atau adanya
perdarahan akibat nodul)
- Gejala yang ditimbulkan oleh nodul tiroid bergantung pada ukuran dan lokasinya.
Misalnya, fejala sensasi benda asing akan muncul ketika ukuran nodul mencapai ukuran
lebih dari 3 cm dan posisinya dekat dengan trakea (nodul berlokasi di ismus bukan pada
 lobus). Gangguan menelan biasanya terjadi bila nodul berlokasi pada lobus kiri dengan
posisi agak ke posterior, sehingga dapat menimbulkan kompresi pada esofagus
servikalis.
- Pemeriksaan fisik kelenjar tiroid mencakup inspeksi ada tidaknya benjolan yang terlihat
diikuti palpasi kelenjar tiroid maupun kelenjar getah bening leher, untuk mencari ada
tidaknya nodul (baik yang kenyal atau terfiksir) atau massa lunak. Diagnosis banding
dari massa leher yang teraba di anterior dirangkum pada tabel 1. Massa atau nodul yang
padat, terfiksasi, dan ukurannya bertambah cepat membutuhkan evaluasi lebih lanjut.

Tabel. Diagnosis banding massa leher anterior

a. Kelainan kongenital (kelainan trunkus branchialis, higroma kistik, kista
duktus tiroglossus)
b. Kelainan infeksi/peradangan: limfadenopati, sialadenitis, abses leher dalam,
tuberculosis (skrofuloderma), catch-scratch disease (Bartonella limfadenitis)
c. Trauma
d. Nodul tiroid
e. Keganasan (misalnay karsinoma nasofaring)

- Pemeriksaan fisik sering memberikan hasil yang normal karena banyak nodul tiroid
tidak terdeteksi melalui inspeksi maupun palpasi karena ukurannya yang sangat kecil,
lokasinya di posterior kelenjar, atau konsistensinya yang menyerupai/tidak bisa
dibedakan dengan kelenjar tiroid.
Pemeriksaan laboratorium
- Serum TSH harus diperiksa sebagai pemeriksaan awal pada semua pasien dengan nodul
tiroid. Tujuannya adalah untuk mengeksklusi nodul yang sifatnya fungsional. Jika
serum TSH di bawah nilai normal, kadar FT4 dan FT3 harus diperiksa, dilanjutkan
dengan pemeriksaan scan tiroid untuk mengukur uptake fokal dari tiroid. Jika serum
TSH di atas nilai normal, kadar FT4 dan anti-TPO harus diperiksa untuk mengukur
derajat hipofungsi tiroid dan evaluasi ada tidaknya tiroiditis autoimun (Hashimoto).
- Serum kalsitonin. Kalsitonin diproduksi oleh sel C parafolikuler kelenjar tiroid dan
merupakan penanda serum untuk kanker medular tiroid. Meskipun pemeriksaan
kalsitonin yang turin dapat mendeteksi kanker medular tiroid pada stadium awal, masih
terdapat bukti yang kurang jelas apakah deteksi stadium awal terebut dapat mengurangi
mortalitas akibat kanker medular tiroid. Jika diukur, kadar serum kalsitonin basal >100
 pg/mL menunjukkan diagnosis kanker medular tiroid (sensitivitas 60%; spesifitas
100%).
Pemeriksaan USG
- USG merupakan modalitas diagnostik utama untuk deteksi risiko kanker pasien dengan
nodul tiroid dan dapat menentukana apakah akan dilakukan BAJAH atau tidak. Karena
letaknya yang superfisial di leher, dengan batas posteriornya berlokasi <4 cm di bawah
kulit, probe USG beresolusi tinggi (≥12 MHz) dapat memberikan gambaran dengan
definisi yang jelas. USG diindikasikan apabila terdapat kelainan kelenjar tiroid pada
palpasi atau adanya nodul tiroid yang ditemukan secara insidental pada modalitas
radiologis lain.
- USG dapat menunjukkan karakteristik parenkim tiroid, lokasi nodul, ukurannya (secara
3 dimensi), gambaran USG yang khas/patognomonik dan penilaian akan kelenjar getah
bening leher.
- Gambaran USG yang khas untuk keganasan seperti adanya komposisi solid,
hipoekogenisitas (nodul tampak lebih gelap dibandingkan jaringan tiroid normal di
sekitarnya), batas tampak infiltratif atau tidak jelas, dan adanya mikrokalsifikasi. Selain
itu, nodul yang dikelelingi oleh cincin kalsifikasi yang terputus-putus dengan gambaran
ekstruksi ke jaringan sekitar kemungkinan besar lesi tersebut adalah kanker.
Sebaliknya, nodul yang berupa kista murni atau nodul dengan konsistensi
“spongiform:, berbatas tegas, dan sekitar setengah volume nodul terisi oleh rongga
mikrokistik, kemungkinan keganasannya rendah (<2%).
- American Thyroid Association (ATA) dan sejumlah organisasi profesi lain telah
mengeluarkan suatu sistem panduan yang mirip tapi tak sama untuk mengklasifikasi
nodul berdasarkan gambaran USG dan risiko terjadinya kanker dan menetapkan
batasan ukuran nodul untuk tindakan BAJAH.

Tabel. Sistem skoring USG yang dianjurkan.dikeluarkan oleh masing-masing

organisasi Profesi
AACE, ACE dan AME, 2016
Definisi risiko tinggi
- Risiko keganasan, 50-90%
- FNAB jika ukuran ≥10 mm (5 mm, selektif)
Gambaran USG : nodul dengan ≥1 gambaran berikut
- Hipoekogenisitas yang jelas
- Batas yang tajam/berlobus
- Mikrokalsifikasi
 - Panjang lebih besar dibandingkan lebarnya
- Pertumbuhan ke luar jaringan tiroid
- Adenopati patologis
ATA, 2015
Definisi risiko tinggi
- Risiko keganasan, >70-90%
- FNAB jika ukuran ≥10 mm
Gambaran USG : Nodul hipoekoik yang solid atau komponen hipoekoik solid atau
nodul kistik sebagian dengan ≥1 satu gambaran sebagai berikut:
- Batas yang tidak jelas (infiltratif, mikrolobulus)
- Mikrokalsifikasi
- Panjang lebih besar dibandingkan lebarnya
- Cincin kalsifikasi di sekitar
- Penyebaran ke luar jaringan tiroid
EU-TIRADS, 2017
Definisi risiko tinggi
- Risiko keganasan, 26-87%
- FNAB jika ukuran ≥10 mm
Gambaran USG : Nodul dengan ≥1 satu gambaran sebagai berikut:
- Bentuk yang bukan oval
- Batas tidak jelas
- Mikrokalsifikasi
- Hipoekogenisitas yang nyata
ACD-TIRADS, 2017
- Risiko keganasan, ≥20%, FNAB jika ukuran ≥10 mm
Gambaran USG :Nodul solid hipoekoik dengan salah satu di antara berikut:
- Orientasi non-paralel (panjang lebih besar dari lebar)
- Penyebaran ekstratiroid
- fokus ekoik punktata
- nodul solid isoekoik dengan gambaran : batas yang tidak jelas/berlobul,
cincin kalsifikasi atau fokus ekogenik punktata
Keterangan:
- AACE/ACE/ASME; American Association of Clinical Endocrinologists; American
College of Endocrinology; Associazione Medici Endocrinologi
- ACR TIRADS: American College of Radiologists- Thyroid Imaging Reporting and
Data Systems
- ATA: American Thyroid Association
- EU-TIRADS: European Thyroid Imaging Reporting and Data Systems
Tabel 2. Sistem klasifikasi Bethesda untuk pelaporan sitopatologi tiroid
Kategori diagnosis Risiko keganasan Tatalaksana
Kategori 1: Nondiagnosis atau 0-5% Ulangi BAJAH
unsatisfactory dengan guiding USG
- Hanay berisi kista cairan
- Specimen aseluler
- Adanya darah/artefak
Kategori 2: Benigna 0-3% Follow up dengan
- Nodul folikuler benigna pemeriksaan klinis
(nodul adenomatoid, nodul dan USG
koloid)
- Tiroiditis limfositik kronik
(Hashimoto)
- Tiroidits granulomatosa
subakut
Kategori 3: Atipia dengan ≤10-30% Ulangi kembali
signifikansi yang tidak dapat BAJAH, tes
ditentukan atau Lesi folikuler dengan molekuler dan
signifikansi yang tidak dapat lobektomi
ditentukan
- Atypia inti sel fokal
- Sel Hurthle predominan
- Pola mikrofolikuler pada
specimen hiposeluler
Kategori 4: neoplasma folikuler atau 25-40% Pemeriksaan
kecurigaan neoplasma folikuler molekuler, lobektomi
- Sel folikel yang padat dan
saling tumpang tindih atau
banyak di antaranya tersusun
sebagai mikrofolikel
Kategori 5: suspek malignansi 50-75% Tiroidektomi total
- Suspek Ca papiler tiroid atau lobektomi
- Suspek Ca meduler tiroid
- Suspek Ca metastasis
- Suspek limfoma
Kategori 6: Malignansi 97-99% Tiroidektomi total
- Ca papiler tiroid
- Ca meduler tiroid
- Ca anaplastic
- Ca sel skuamos
- Carcinoma tipe campuran
- BAJAH memberikan informasi yang paling definitive dalam menilai nodul tiroid.
BAJAH merupakan pemeriksaan yang sederhana, aman dan reliabel. Jika nodul sulit
teraba pada palpasi atau konsistensinya kistik, prosedur BAJAH dapat dilakukan
dengan guiding USG. Di seluruh dunia, hasil sitologis kelenjar tiroid dilaporkan
menurut system klasifikasi Bethesda dengan 6 kategori diagnosis. Kategori 1 dikatakan
sebagai “non-diagnostik” atau insufficient; kategori 2 “benigna”; dan kategori 5 dan 6,
“suspek malignansi” dan “malignansi”
 Gambar 3. Algoritme Pemeriksaan Nodul Tiroid yang secara sitologis benigna dan
Nodul tanpa indikasi BAJAH

Pasien suspek Nodul Tiroid Bukan Indikasi

Indikasi dilakukan
dilakukan BAJAH
BAJAH
Pemeriksaan USG

Nodul secara sitologis Nodul tanpa pemeriksaan

benigna (Bethesda kelas 2) BAJAH

Gambaran USG Gambaran USG Gambaran USG Gambaran USG Gambaran

high suspicion very low- high suspicion (uk, very low- USG very
moderate nodul <1 cm) moderate low-
suspicion suspicion
Ulangi BAJAH
dalam 12 bulan Ulangi pemeriksaan USG tiroid
Very low: setelah 24 bulan
kemudian
Intermediate to low: dalam 12-
24 bulan

Tidak ada Gambaran USG Ada pertumbuhan

perubahan suspicious baru nodul

Lakukan BAJAH

Hasi sitology: Benigna Hasil: indeterminate

Ulangi pemeriksaan
(Bethesda kelas 2) atau malignansi (kelas
USG
3,4,5 6)
High estimated
malignancy risk: 6-12 Tidak perlu BAJAH
Ulangi BAJAH Tatalaksana sesuai
bulan lanjutan
Intermediate to low risiko malignansi
Pemeriksaan USG
estimated risk: 12-24 tahunan
bulan
Very low: 24 bulan
- Penatalaksanaan nodul tiroid
Penatalaksanaan non-operatif nodul tiroid benigna
- Lebih dari 90% nodul tiroid yang terdeteksi secara klinis “non-sginfikan” karena pada
gambaran USG tidak memperlihatkan adanya tanda-tanda keganasan atau secara
sitologis benigna (jinak). Penilaian risiko malignansi berdasarkan gambaran USG tidak
hanya memberikan pedoman sebagai indikasi awal untuk dilakukannya BAJAH, tapi
juga jenis, frekuensi dan kebutuhan pemeriksaan lanjutan untuk follow-up.
- Hasil negative-palsu pada biopsy sitology tiroid sangat rendah (<3%). Meskipun
demikian, nodul tiroid yang secara sitology benigna dengan gambaran USG yang high-
suspicious mengharuskan pemeriksaan BAJAH ulang dalam waktu 12 bulan. Untuk
nodul tiroid yang secara sitologis maupun USG menunjukkan hasil benigna,
pemeriksaan BAJAH ulangan dilakukan dalam waktu 24 bulan. Menurut panduan
klinis terbaru, nodul dengan gambaran USG low-intermediate-risk dan gambaran
sitologis benigna, pemeriksaan BAJAH ulangan dilakukan dalam 12-24 bulan.
Penatalaksanaan bedah nodul tiroid
- Tindakan lobektomi tiroid memungkinkan diagnosis histologis sekaligus reseksi tumor
dengan risiko komplikasi yang rendah. Risiko komplikasi akibat tindakan tiroidektomi
total mencakup cedera nervus laringeus recurrens (2,5% dari tingkat kejadian),
hipokalsemia (8,1%) dan perdarahan. Adanya nodul berukuran besar bilateral atau
kondisi tiroid lain seperti Grave’s disease mengharuskan tiroidektomi total.
- Pasien dengan nodul curiga malignansi atau malignansi (kategori Bethesda 5 dan 6)
harus segera dirujuk untuk tatalaksana bedah. Kanker intratiroid berukuran sangat kecil
(<1 cm) dapat ditatalaksana dengan radioaktif tanpa pembedahan. Pada pasien dengan
tumor kategori Bethesda 5 atau 6 berukuran kecil (<4 cm), lobektomi atau total
tiroidektomi dapat menjadi pilihan tatalaksana. Sementara pada pasien dengan kategori
5 atau 6 tapi ukuran tumor yang besar (>4 cm) dengan bukti klinis dan radiologis adanay
penyebaran ke jaringan ekstratiroid, penyebaran ke kelenjar getah bening sekitar, maka
pilihan tatalaksana utama adalah tiroidektomi total. Ketika tindakan bedah
dipertimbangkan untuk nodul yang “indeterminan” (kategori behtesda 3 dan 4), maka
lebih dianjurkan dilakukan lobektomi.
1.
- Secara morfologis, adenoma folikuler diklasifikasikan menjadi 6 subkelompok dan
dapat dengan mudah dibedakan dari karsinoma folikuler. Kriteria histopatologis yang
digunakan untuk memisahkan lesi maligna dari benigna adalah adanya penetrasi kapsul
dan/atau invasi pembuluh darah bersamaan dengan gambaran sitology atipik.
- Adenoma folikuler adalah tumor tiroid jinak berkapsul yang sering ditemukan.
Mayoritas terjadi pada perempuan usia paruh baya, dengan klinisi eutiroid dan massa
nodul tiroid yang tidak nyeri. Secara makroskopis, adenoma berbentuk bulat hingga
lonjong, yang dikelilingi oleh kapsul fibrosa. Ukurannya berksiar antara 1-3 cm, dengan
perubahan seperti degenerasi kistik, perdarahan, osifikasi, kalsifikasi, fibrosis atau
bahkan nekrosis.
- Gambaran pola histologis tersering pada adenoma folikuler adalah mikrofolikuler
(fetal), trabecular (embryonal) atau solid. Diagnosis banding adenoma folikuler
mencakup hyperplasia nodul, karsinoma folikuler minimal-invasif, varian kapsul dari
karsinoma tiroid papiler. Perbedaan mikroskopis antara karsinoma foliluer adenoma
dan nodul folikuler hiperplastik (non-neoplastik) sulit untuk dinilai.
- Secara makroskopis dan mikroskopis, karsinoma folikuler minimal-invasif menyerupai
adenoma folikuler; meskipun kapsul di sekitar karsinoma folikuler umumnya lebih
tebal dan ireguler. Secara mikroskopis, karsinoma folikuler cenderung hiperseluler
dengan pola arsitektur non-makrofolikuler. Diagnosis karsinoma folikuler
menggunakan kriteria WHO adalah adanya invasi transkapsular dan atau invasi
pembuluh darah. Tumor harus melakukan penetrasi ke seluruh tebal kapsul untuk dapat
dikatakan sebagai invasi transkapsular. Agar dapat dikatakan sebagai invasi pembuluh
darah, pembuluh darah haruslah berlokasi di dalam atau pun tepat di sisi kapsul; adanya
pembuluh darah di dalam jaringan tumor tidak dihitung. Pembuluh darah yang
dimaksud haruslah memiliki ukuran lebih besar dari kapiler dengan dinding otot
pembuluh darah dan batas endotel yang jelas.
- BAJAH dapat digunakan sebagai modalitas skirining untuk karsinoma folikuler.
Kriteria sitologis yang digunakan untuk membedakan suatu lesi tiroid benigna dari lesi
maligna adalah gambaran arsitektur sel-sel folikel, selularitas apusan, jumlah koloid
dan adanya sel-sel atipik. Pola makrofolikuler ditandai oleh sekelompok sel folikel
berujuran normal dengan inti kecil, gelap dan bulat yang tersusun seperti sarang lebah
(honeycomb) dengan latar belakang koloid dalam jumlah sedang-banyak. Sebaliknya,
aspirat mikrofolikuler tampil dengan gambaran hiperseluler dengan sedikit koloid,
dengan gambaran utama sel folikuler yang tersusun seperti cincin, pita atau trabekula
membentuk mikrofolikel. Melalui metode