NAMA PEMERIKSAAN HARGA 2020 JANJI HASIL

Lemak Jantung
Homocysteine 625.800 4 Hari
LDH 154.000 1 Hari
CK 235.000 4 Hari
CKMB 380.500 4 Hari
Lp ( a ) 465.000 4 Hari
Troponin T 465.000 2 Hari
Profil Lemak
Cholesterol 66.500 1 Hari
Trigliserida 72.500 1 Hari
Lipid Total 139.000 1 Hari
HDL Cholesterol 66.500 1 Hari
LDL Cholesterol ( disertai pemeriksaan Chol, TG, HDL ) 48.000 1 Hari
APO A 1 371.000 4 Hari
APO B 262.000 1 Hari
LDL Direct 144.000 1 Hari
Small Dense LDL 395.000 1 Hari
Ratio Total ( disertai Chol, HDL ) 37.000 1 Hari
Drug Abuse
Amphetamine 110.000 1 Hari
Methamphetamine 110.000 1 Hari
Cocaine 110.000 1 Hari
THC 110.000 1 Hari
Opiates 110.000 1 Hari
Barbiturate 110.000 1 Hari
Benzodiazepine 110.000 1 Hari
PCP 110.000 1 Hari
Electrolit
Natrium 135.000 1 Hari
Kalium 135.000 1 Hari
Calsium 135.000 2 Hari
Chlorida 135.000 1 Hari
Phosphor 135.000 4 Hari
Magnesium 135.000 4 Hari
Faal Ginjal
 NAMA PEMERIKSAAN HARGA 2020 JANJI HASIL

Ureum 70.000 1 Hari

BUN 70.000 1 Hari
Creatinin 70.000 1 Hari
Asam Urat 70.000 1 Hari
Urea Clearance 138.000 1 Hari
Acid Phospatase 585.000 4 Hari
Creatinin Clearance 138.000 1 Hari
Gula Darah
Glukosa Puasa 46.000 1 Hari
Glukosa Puasa + 2 Jam PP 92.000 1 Hari
Glukosa Ad. Random 46.000 1 Hari
HBA 1 C 292.500 1 Hari
Glukosa 2 Jam PP 46.000 1 Hari
Glycated Albumin 217.000 1 Hari
Hepatitis
H B s Ag 210.000 1 Hari
Anti H B s 248.000 1 Hari
Anti HAV 595.000 4 Hari
Anti HAV IgM 539.000 1 Hari
Anti HBc 446.000 4 Hari
Anti HBc IgM 781.000 4 Hari
Anti H B e 750.000 4 Hari
Anti HCV 647.000 1 Hari
H B e Ag 544.000 1 Hari
HCV RNA Kualitatif 4.035.000 11 Hari
HCV RNA Kuantitatif ( REAL TIME – PCR ) 4.350.000 11 Hari
HBV DNA Kualitatif 1.610.000 11 Hari
HBV DNA Kuantitatif ( REAL TIME – PCR ) 3.370.000 11 Hari
HCV Genotyping 6.960.000 25 Hari
HPV DNA ( REAL TIME – PCR ) 1.280.000 11 Hari
Faal Hati
Protein Total 87.500 1 Hari
Albumin 87.500 1 Hari
Globulin
80.500 1 Hari
(disertai dengan pemeriksaan Protein Total dan Albumin)
 NAMA PEMERIKSAAN HARGA 2020 JANJI HASIL

Billirubin Total 81.000 1 Hari

Billirubin Direct 81.000 1 Hari
Billirubin Indirect
81.000 1 Hari
( disertai Billirubin Total dan Billirubin Direct )
SGOT 66.500 1 Hari
SGPT 66.500 1 Hari
Fospatase Alkali 97.000 1 Hari
Gamma GT 121.000 1 Hari
SPE 283.000 4 Hari
CHE 193.000 4 Hari
Amilase Pankreatik 307.000 4 Hari
Lipase 307.000 4 Hari
Hematologi
Darah Lengkap ( dengan LED ) 138.000 1 Hari
Golongan Darah ABO + Rhesus 77.000 1 Hari
Laju Endap Darah ( LED ) 56.500 1 Hari
Gambaran Darah Tepi (disertai hasil darah lengkap dari
235.000 2 Hari
sampel yang sama)
Waktu Pendarahan ( BT ) 62.000 1 Hari
Waktu Pembekuan ( CT ) 62.000 1 Hari
Retraksi Bekuan 78.000 1 Hari
Serum Iron ( Fe / SI ) 175.000 2 Hari
TIBC ( disertai hasil serum iron ) 303.000 2 Hari
Retikulosit 91.000 1 Hari
Fibrinogen Plasma 334.000 2 Hari
Masa Tromboplastin Partial Teraktivasi / APTT 216.000 1 Hari
Masa Prothombin Plasma / PPT 364.000 1 Hari
INR 379.000 1 Hari
Cell LE 159.000 2 Hari
HbF 759.000 4 Hari
Hb Electroforesis 759.000 4 Hari
Ferritin 391.500 2 Hari
Vitamin B12 1.282.000 4 Hari
Resistensi Osmotik 140.500 4 Hari
Hormon
Cortisol 514.000 4 Hari
 NAMA PEMERIKSAAN HARGA 2020 JANJI HASIL

Estradiol 563.500 4 Hari

Testosterone 513.000 4 Hari
Progesterone 550.500 4 Hari
LH 440.000 4 Hari
FSH 440.000 4 Hari
Prolactin 440.000 4 Hari
Growth Hormon 539.000 4 Hari
Betta HCG Kuantitatif 582.000 4 Hari
Insulin 450.000 4 Hari
C Peptide 540.000 4 Hari
Imunologi / Serologi
Widal 164.000 1 Hari
RF Semi Kuantitatif 180.000 1 Hari
ASTO Semi Kuantitatif 180.000 1 Hari
CRF Semi Kuantitatif 338.000 1 Hari
CRP ( Kuantitatif ) 292.000 2 Hari
ASTO ( Kuantitatif ) 149.000 4 Hari
RF ( Kuantitatif ) 281.000 4 Hari
Anti Dengue IgG & IgM 637.000 1 Hari
Seramoeba / Anti Amoeba 553.000 4 Hari
IGG Anti TB 357.000 1 Hari
Anti Helicobacter IgG Rapid 615.000 1 Hari
Anti Helicobacter IgG 700.000 4 Hari
IGG ACA 798.000 7 Hari
IGM ACA 798.000 7 Hari
HIV Western Bloot 1.790.000 10 Hari
Legionella Antigen 858.000 4 Hari
TB PCR 950.000 10 Hari
IgM Pylori 974.000 4 Hari
IgG Salmonella 526.000 4 Hari
IgM Salmonella 485.000 4 Hari
Salmonella IgM ( Tubex ) 367.500 1 Hari
NS1 AG 503.500 1 Hari
HS CRP 477.000 4 Hari
Total IgE 441.000 4 Hari
 NAMA PEMERIKSAAN HARGA 2020 JANJI HASIL

IgE Atopy 20 Alergen 2.175.000 7 Hari

IgE Atopy 54 Alergen 2.465.000 7 Hari
IgE Rast ( per item ) 782.000 4 Hari
LE Test 255.000 7 Hari
A N A Test 587.000 7 Hari
Rose Wealer 418.000 7 Hari
Anti ds - DNA 576.000 7 Hari
C3 594.000 4 Hari
C4 594.000 4 Hari
IgA 559.000 4 Hari
IgG 559.000 4 Hari
IgM 559.000 4 Hari
Osteocalcin 808.500 5 Hari
H.Pylory Ag. Test / Faeces 265.000 1 Hari
KIMIA KLINIK
Amonia ( NH3 ) 300.000 1 Hari
PHS
Gram ( GO dan Candida ) 122.000 1 Hari
Trichomonas 89.000 1 Hari
Anti HIV 512.000 1 Hari
VDRL 91.000 1 Hari
TPHA 145.500 4 Hari
Chlamydia IgG 838.000 7 Hari
Chlamydia IgM 838.000 7 Hari
Faeces
Faeces Lengkap 91.000 1 Hari
Hematest / Darah Samar 204.000 2 Hari
Mikroskopis : Telur, Cacing, Amoeba 61.500 1 Hari
Lain – Lain Pemeriksaan Laboratorium
Analisa Sperma 306.000 1 Hari
Asam Folat 1.070.000 7 Hari
Pap Smear 193.000 3 Hari
Pap Smear ( Liquid - Prep ) 441.000 3 Hari
Cytology 488.500 5 Hari
Analisa Batu Urine / Ginjal / Empedu 335.000 7 Hari
 NAMA PEMERIKSAAN HARGA 2020 JANJI HASIL

Petanda Tumor
PSA 515.500 1 Hari
Free PSA 1.040.000 4 Hari
CEA 381.000 1 Hari
AFP 390.000 1 Hari
Ca 12-5 762.000 4 Hari
Ca 15-3 ( BR ) 698.000 4 Hari
Ca 19-9 ( GI ) 797.000 4 Hari
Ca 724 1.134.000 4 Hari
SCC 753.000 4 Hari
Protein Spesifik
Haptoglobin 703.500 7 Hari
Therapeutic Drug Monitoring
Digoxin 1.150.000 7 Hari
Theophylline 1.150.000 7 Hari
Phenobarbital 2.010.000 7 Hari
Penytoin 1.102.500 7 Hari
Carbamazepine 1.350.000 7 Hari
Thyroid Function
TSH-s 306.000 1 Hari
T3 286.000 4 Hari
T4 286.000 4 Hari
Free T3 550.000 4 Hari
Free T4 I 550.000 4 Hari
Free T4 400.000 1 Hari
T Uptake 362.000 4 Hari
PTH / Parathyroid Hormon 1.051.000 4 Hari
TSH 306.500 1 Hari
TORCH
Toxoplasma IgG 477.000 4 Hari
Toxoplasma IgM 477.000 4 Hari
Anti Toxoplasma IgG Avidity 832.000 4 Hari
Rubella IgG 363.000 4 Hari
Rubella IgM 462.000 4 Hari
Aviditas Anti-CMV IgG 1.340.000 4 Hari
 NAMA PEMERIKSAAN HARGA 2020 JANJI HASIL

Anti CMV IgG 380.000 4 Hari

Anti CMV IgM 516.600 4 Hari
Anti HSV - 1 IgG 392.000 4 Hari
Anti HSV - 1 IgM 392.000 4 Hari
Anti HSV - 2 IgG 392.000 4 Hari
Anti HSV - 2 IgM 392.000 4 Hari
Urinalisis
Urine Lengkap 68.000 1 Hari
Albumin / Creatinin Ratio 370.000 4 Hari
Microalbumin Urine 320.000 4 Hari
Glukosa / Reduksi 41.000 1 Hari
HCG Rapid / Test Kehamilan 110.000 1 Hari
Kimia Air
Air Limbah 992.000 10 Hari
Air Sumur 727.000 5 Hari
Air Kolam 612.500 5 Hari
Air PDAM 727.000 5 Hari
Fisika :
Suhu 48.000 1 Hari
Kekeruhan 103.000 1 Hari
Jumlah Zat Padat Terlarut ( TDS ) 103.000 1 Hari
Kimia :
pH 51.000 1 Hari
Kesadahan ( CaCO3 ) 103.000 1 Hari
Chlorida ( Cl ) 103.000 1 Hari
Fluoride ( F ) 204.000 1 Hari
Sulfat ( SO4 ) 153.000 1 Hari
Sulfida ( Sebagai H2S ) 153.000 1 Hari
Sianida ( CN ) 103.000 1 Hari
Nitrat ( NO3N ) 153.000 1 Hari
Nitrit ( Ion NO2 ) 153.000 1 Hari
Besi ( Fe ) 153.000 1 Hari
Aluminium ( Al ) 153.000 1 Hari
Mangan ( Mn ) 103.000 1 Hari
Kromium Valenci 6 103.000 1 Hari
 NAMA PEMERIKSAAN HARGA 2020 JANJI HASIL

Seng ( Zn ) 103.000 1 Hari

Tembaga ( Cu ) 103.000 1 Hari
Timbal ( Pb ) 215.000 1 Hari
Cadmium 223.000 1 Hari
Sisa Chlor 103.000 1 Hari
Nikel Jumlah ( Ni ) 153.000 1 Hari
Ammonium Bebas ( NH3 ) 153.000 1 Hari
Chlor Bebas ( Cl2 ) 103.000 1 Hari
Phosphat ( ion PO4 ) 153.000 1 Hari
B O D ( O2 ) 255.000 7 Hari
C O D ( O2 ) 214.500 1 Hari
Uji Biru Metilen 103.000 3 Hari
Zat Yang Teroksidasi dengan KMnO4 153.000 3 Hari
Zat Tersuspensi 103.000 1 Hari
Minyak dan Lemak 153.000 1 Hari
E. Coli 153.000 1 Hari
D O ( O2 ) 46.000 1 Hari
Mikrobiologi
Jamur 123.000 1 Hari
Lepra 128.000 1 Hari
BTA / M Tuberculosa 123.000 1 Hari
Kultur + Resistensi 605.000 5 Hari
Kultur BTA 847.000 3 Bulan
Rectal Swab 173.000 5 Hari
Air Bakteri 300.000 5 Hari
Makanan 300.000 7 Hari
Usap Alat 300.000 7 Hari
Legionella 1.650.000 14 Hari
Malaria 121.000 1 Hari
Filaria 121.000 1 Hari
Gram ( selain sekret kelamin ) 122.000 1 Hari
Kultur Darah 346.500 5 Hari
Kultur Urine 346.500 5 Hari
Kultur Faeses 346.500 5 Hari
Kultur PUS 346.500 5 Hari
 NAMA PEMERIKSAAN HARGA 2020 JANJI HASIL

Kultur Sputum 346.500 5 Hari

Kultur Liquor 346.500 5 Hari
Kultur Sekret 346.500 5 Hari
Kultur Pleura 346.500 5 Hari
Kultur ruangan ( per ruangan 5 titik ) 372.000 7 Hari
Gall Kultur 340.000 5 Hari
Coloni Count / TPC 127.000 5 Hari
Usap tangan 291.000 5 Hari
Kadar gram 93.000 1 Hari
Zat Terendap 140.000 3 Hari
Pemeriksaan Penunjang Non Laboratorium
Audiometri 100.000 1 Hari
Electrocardiogram ( ECG ) 115.000 1 Hari
Echocardiography dengan Vivid 7 700.000 1 Hari
Treadmill 650.000 1 Hari
Radiologi
Kepala :
Kepala AP 279.000 1 Hari
Kepala Lateral 279.000 1 Hari
Water's 279.000 1 Hari
Mastoid 279.000 1 Hari
Mandibula 279.000 1 Hari
Temporo Mandibula Joint 279.000 1 Hari
Basis Cranii 279.000 1 Hari
Thorax :
Thorax AP / PA CR 242.500 1 Hari
Thorax Lateral 279.000 1 Hari
Top Lordotic View 279.000 1 Hari
Thorax CR ( CD ) 176.000 1 Hari
Thorax CR ( Film Kecil ) 218.000 1 Hari
Abdomen :
BOF / BNO 279.000 1 Hari
Extremitas Bawah :
Hip Joint 279.000 1 Hari
Femur AP / Lateral 297.000 1 Hari
 NAMA PEMERIKSAAN HARGA 2020 JANJI HASIL

Genu AP / Lateral 297.000 1 Hari

Cruris AP / Lateral 297.000 1 Hari
Anke AP / Lateral 297.000 1 Hari
Pedis AP / Oblique 297.000 1 Hari
Calcaneus AP Axial / Lateral 297.000 1 Hari
Extremitas Atas :
Scapula AP / Y View 279.000 1 Hari
Clavicula 279.000 1 Hari
Shoulder 279.000 1 Hari
Humerus AP / Lateral 297.000 1 Hari
Elbow AP / Lateral 297.000 1 Hari
Antebrachii AP / Lateral 297.000 1 Hari
Wirst Joint AP / Lateral 297.000 1 Hari
Manus AP / Oblique 297.000 1 Hari
Bone Age 484.000 1 Hari
Columna Vertebrale :
C.V. Cervical AP 279.000 1 Hari
C.V. Cervical Lateral 279.000 1 Hari
C.V. Cervical Oblique 279.000 1 Hari
C.V. Thoracal AP 279.000 1 Hari
C.V. Thoracal Lateral 279.000 1 Hari
C.V. Thoracolumbal AP 279.000 1 Hari
C.V. Thoracolumbal Lateral 279.000 1 Hari
C.V. Lumbosacral AP 279.000 1 Hari
C.V. Lumbosacral Lateral 279.000 1 Hari
C.V. Lumbosacral Oblique 279.000 1 Hari
Os Coccyx AP + Lateral 297.000 1 Hari
Pelvis 297.000 1 Hari
Scoliosis 4 Posisi 924.000 1 Hari
Scoliosis 6 Posisi 1.155.000 1 Hari
Bone Survey 1.501.500 1 Hari
Gigi :
Panoramik 275.000 1 Hari
Chepalometri 275.000 1 Hari
Periapikal 137.500 1 Hari
 NAMA PEMERIKSAAN HARGA 2020 JANJI HASIL

Ultrasonografi :
Abdomen Atas + Bawah 472.000 1 Hari
Abdomen Atas ( Liver, Pankreas, Empedu, Limpa ) 302.500 1 Hari
Abdomen Bawah ( Urologi, Uterus, Prostat, Appendix ) 302.500 1 Hari
USG Testis Spesifik ( Varikokel ) 605.000 1 Hari
Fistulographi 847.000 1 Hari
Uretrographi 847.000 1 Hari
Histerosalpingografi ( HSG ) 968.000 1 Hari
Doppler Musculus Skeletal 606.000 1 Hari
Mammae 472.000 1 Hari
Thyroid 472.000 1 Hari
Kepala 472.000 1 Hari
Poliklinik :
Konsultasi Dokter Umum ( WNA ) 175.000
Konsultasi Dokter Umum 65.000
Konsultasi Dokter Umum khusus General MCU + Buta
84.000
Warna
Dokter On Call ( Dalam Kota ) 300.000
Keterangan Sehat 63.000
Test Buta Warna ( 12 Plt ) 50.000
Test Buta Warna ( 38 Plt ) 72.000
*Vaksin Cacar / Varicella 1.450.000
*Vaksin Hepatitis B 242.000
*Vaksin Hepatitis A 710.000
*Vaksin MMR 1.480.000
*Vaksin Typoid 750.000
*Mantoux Test / Pirquet Test 435.000
1 Aff Hecting 57.000
Injeksi selain diatas pasien membeli sendiri obat di
63.000
Apotek dikenakan biaya tindakan
Nebulizer + obat 205.000
Rawat Luka :
Ringan 73.500
Sedang 115.500
Berat 152.000
SPIROMETRI / LUNG FUNGSION 184.000 2 Hari
 NAMA PEMERIKSAAN HARGA 2020 JANJI HASIL

Tambahan Biaya Transport untuk On Call Service :

Denpasar dan sekitarnya 100.000
Badung 200.000
Gianyar 200.000
Tabanan 200.000
Bangli 250.000
Klungkung 250.000
Karangasem 450.000
Singaraja 450.000
Negara 500.000
Biaya Administrasi 15.000