RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM SPONTAN

PADA NY. E DI RUANG DEWI KUNTHI
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Disusun oleh :
Sapna Luthfiyana
P1337420617073

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2019
Tanggal Pengkajian : 04 September 2019
Ruang/RS : Dewi Kunthi/RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. E
b. Umur : 32 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
f. Status Perkawinan : Kawin
g. Tanggal masuk : 4 September 2019
2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn. S
b. Pekerjaan : Wirausaha
c. Alamat : Semarang
d. Hubungan dengan pasien : Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan ASI nya masih keluar sedikit-sedikit
2. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Pemeriksaan Kehamilan
Pasien mengatakan melakukan pemeriksaan selama hamil sebanyak 7x di Bidan
2) Masalah Kehamilan
Ketuban pecah dini
3) Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Jenis Jenis Keadaan Bayi Masalah

No Tahun Penolong
Persalinan Kelamin Waktu lahir Kehamilan

1 2015 Normal Bidan Perempuan Hidup -

2 2017 SC Dokter Perempuan Hidup Oligohidramnion

3 2019 Normal Bidan Laki-laki Hidup KPD

4) Riwayat Keperawatan Sekarang

Pada hari Senin, 4 September 2019, pasien datang ke RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro Kota Semarang. Pasien merupakan rujukan RS Panti Wilasa.
Pasien mengeluhkan kenceng-kenceng sejak pukul 01.30 WIB dan keluar
rembesan pada pukul 01.30 WIB. Kemudian pasien dibawa di Ruang Srikandi dan
pada pukul 05.45 WIB lahir seorang bayi dengan jenis kelamin laki-laki dengan
BB = 2800 gr, PB = 49 cm, LK = 32 cm dan LD = 31 cm. Keadaan bayi hidup dan
ibu dipindahkan ke ruang Dewi Kunthi.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Obstetri : P3A0
2. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
3. Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36,70C
Nadi : 86 x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 99%
4. Kepala :
a. Leher : Tidak tampak adanya lesi. Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
dan getah bening. Tidak ada peningkatan JVP
b. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, rambut berwarna hitam pendek, sebaran
merata, bersih, tidak rontok dan tidak terdapat benjolan ataupun nyeri
tekan
c. Mata : Simetris kanan kiri, refleks cahaya baik, konjungtiva tidak anemis
dan sklera tidak ikterik. Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan.
d. Hidung : Simetris kanan kiri, tidak ada polip, bersih dan penciuman masih
berfungsi dengan baik.
e. Mulut : Bibir agak kering dan tidak ada stomatitis.
f. Telinga : Simetris kanan kiri, bersih dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran

5. Dada :
a. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada interkosta 4-5 mid clavikula
Perkusi : pekak, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung SI dan SII reguler
b. Paru
Inspeksi : Bentuk paru simetris, tidak terlihat adanya lesi, retraksi dada
dinamis
Palpasi : Tidak teraba massa dan nyeri tekan.
Perkusi : Terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler
c. Payudara
Kebersihan : Payudara terlihat bersih
Kesimetrisan : Simetris kanan kiri
Puting susu : Menonjol, membesar
Pengeluaran ASI : Sedikit
Kemampuan menyusui : Baik
6. Abdomen :
a. Involusi Uterus : 2 jari dibawah pusat
b. Kandung kemih : Kosong
c. Diastasis rektus abdominalis : Tidak dinilai
d. Fungsi pencernaan : Flatus (+) BAK (+) BAB (-)
7. Perineum dan Genetalia :
a. Vagina : Keluar darah nifas berwarna merah cerah
Integritas kulit : Baik
 Edema : (-)
Hematoma : (-)
b. Perineum :
R (Red) : Kemerahan (-)
E (Edema) : Bengkak (-)
E (Echimosis) : Bercak kebiruan (-)
D (Discharge) : Sekresi luka jahitan (-)
A (Aproximate) : Baik
c. Hemoroid : (-)
8. Ektremitas :
a. Ektremitas atas : Dapat digerakkan dengan bebas, tangan kanan terpasang
infus, tidak terdapat luka dan edema
b. Ektremitas bawah : Dapat bergerak, tidak terdapat edema pada kedua kaki. Tidak
terdapat varises pada kedua kaki.
D. POLA FUNGSIONAL
1. Pola Manajemen Dan Persepsi Kesehatan
Saat Hamil : Pasien mengatakan memeriksakan kandungan dengan rutin sebanyak 7x
di Bidan.
Sesudah Melahirkan : Pasien mengatakan mengerti dan tahu dengan kondisinya
sekarang dan kondisi bayinya.
2. Pola Nutrisi – Metabolisme
Saat Hamil : Pasien mengatakan makan dengan jenis makanan nasi, lauk dan sayur
dengan frekuensi makan 3x dalam sehari. Pasien mengatakan minum sekitar 1-2 botol
besar per hari. Pasien tidak memiliki alergi dan pantangan dalam makan apapun.
Sesudah Melahirkan : Pasien mengatakan saat makan makanan dari Rumah Sakit
kadang habis kadang tinggal setengah. Pasien mengatakan minum air banyak dengan
frekuensi 8-10 gelas per hari.
3. Pola Eliminasi
Saat Hamil : Pasien mengatakan BAB 1x per hari dengan feses berwarna kecoklatan,
berbau khas dan berbentuk lunak. BAK sekitar 8 kali dalam sehari dengan urine
berwarna kuning, berbau khas dan tidak terdapat kelainan.
Setelah Melahirkan : Pasien sudah BAK di kamar mandi, sudah flatus tetapi belum
BAB.
4. Pola Istirahat-Tidur
Saat Hamil : Pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur, frekuensi tidur selama 6-7
jam/hari.
Sesudah Melahirkan : Pasien mengatakan tidur cukup.
5. Pola Aktivitas Dan Latihan
Saat Hamil : Pasien mengatakan kegiatan yang dilakukan selama hamil adalah jalan-
jalan kecil didepan rumah setiap pagi. Pasien juga memasak dan membersihkan
rumahnya yang dibantu oleh ibunya. Pasien mengatakan lebih merasa capek ketika
sedang hamil dibandingan ketika tidak sedang hamil.
 Setelah Melahirkan : Pasien mengatakan sudah mencoba duduk, berdiri dan berjalan
ke kamar mandi.
6. Pola Peran Dan Hubungan
Pasien ingin memberikan ASI eksklusif ke bayinya, memberikan imunisasi rutin
sesuai dengan jadwal imunisasinya. Selama hamil dan melahirkan, pasien selalu
mendapat dukungan dari suami, ibunya dan ibu mertuanya.
7. Pola Persepsi, Kognitif dan Sensori
Saat Hamil : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan dengan penglihatan
maupun pendengaran, pasien juga tidak mengeluhkan nyeri saat hamil
Saat Melahirkan : Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang.
8. Pola Persepsi Diri/Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan menerima keadaanya sekarang
b. Identitas diri : Pasien menyadari bahwa dirinya sekarang menjadi seorang
Ibu bagi anaknya dan pasien senang.
c. Harga diri : Pasien percaya dengan dirinya
d. Peran diri : Pasien merupakan seorang wanita berusia 32 tahun yang
sekarang sudah menjadi seorang ibu.
e. Identitas : Pasien menerima dirinya terlahir sebagai wanita dan senang
memiliki seorang bayi
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan bahwa ini merupakan hamil ketiganya. Anak pertamnya lahir
normal, anak kedua SC dan anak ke 3 normal. Pasien tidak mempunyai masalah
dengan sistem reproduksinya. Pasien belum menggunakan KB
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien merasa tidak ada beban saat hami dan setelah melahirkan pasien merasa
senang. Pasien senang sekarang sudah menjadi seorang ibu. Jika terdapat masalah
pasien selalu mendiskusikannya dengan suami dan ibunya.
11. Pola Nilai Dan Kepercayaan
Pasien mengatakan belum menjalankan ibadah karena masih dalam masa nifas. Tetapi
pasien selalu mendoakan hal terbaik untuk bayinya.

E. TERAPI
Infus RL 20 tpm
Injeksi Ceforoxime 1 gr
DAFTAR MASALAH

Masalah
No Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1. 4 DS : Kurang Informasi Kurang
Pasien mengatakan belum
September tentang KB Pengetahuan
menggunakan KB dan masih
2019
bingung mau menggunakan
KB apa
 DO :
Pasien terlihat bingung
menentukan jenis KB
2. 4 DS : Volume ASI Ketidakefektifan
Pasien mengeluh pengeluaran
September sedikit Pemberian ASI
asi sedikit
2019
DO :
Terlihat pengeluaran asi
sedikit

INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx Intervensi TTD
No Tgl Tujuan
keperawatan Keperawatan Perawat

1. 4 Kurang Setelah 1. Kaji pengetahuan S

September Pengetahuan b.d dilakukan asuhan klien tentang KB
2019 Kurang keperawatan
Informasi selama 1 x 24 2. Jelaskan kepada
tentang KB jam diharapkan pasien dan keluarga
pasien dapat pasien tentang jenis-
mengerti tentang jenis KB
KB dengan
kriteria hasil : 3. Jelaskan kepada
1. Pasien dapat pasien dan keluarga
mengathui pasien tentang
jenis-jenis kelebihan dan
KB kekurangan masing-
2. Pasien dapat masing KB
meilih KB
yang tepat
2. 4 Ketidakefektifan Setelah 1. Kaji tingkat S
September Pemberian ASI dilakukan asuhan pengetahuan dan
2019 b.d Volume ASI keperawatan berikan informasi
yang dikeluarkan selama 1 x 24 mengenai hal-hal
sedikit jam diharapkan yang berkaitan
produksi asi pada dengan produksi ASI
2. Lakukan perawatan
ibu lancar
dengan kriteria payudara
3. Lakukan pijat
hasil :
oksitosin
1. Pasien
4. Ajarakan kepada
mengatakan
pasien dan keluarga
produksi asi
pasien tentang
meningkat
perawatan payudara.
2. Pasien dapat
5. Ajrakan kepada
memberikan
pasien dan keluarga
asi kepada
pasien tentang pijat
bayinya
oksitosin