SMK RAUDHATUL JANNAH WIDODAREN KABUPATEN NGAWI

Program studi Keahlian:

NO PEND.
Teknik Otomotif, Keuangan, Teknik Komputer ……………………..
dan Informatika
HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK
Alamat: Jl. Sidolaju- Sidomakmur, Ngawi 63256 (0351) 674621
NISN : . ………………….……...
Smkrajawid@gmail.com

FORMULIR DATA PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2020/2021

A. KETERANGAN PRIBADI PESERTA DIDIK

1. Nama peserta didik (sesuai dengan ijazah) : …………………………………………………………
2. Nama panggilan : ………………………………………………………....
3. NISN (Nomor Induk Nasional) : ……………………………………………………….....
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
5. Tempat lahir : ………………………………………………………....
6. Tanggal lahir : …………………………………………………………
7. Agama : …………………………………………………………
8. Kewarganegaraan : ………………………………………………………....
9. Anak keberapa : ………………………………………………………....
10. Jumlah saudara kandung : ………………………………………………………....
11. Nama Ayah / Wali Murid : ………………………………………………………....
12. Nama Ibu kandung : ………………………………………………………....

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Peserta Didik lengkap : Desa. …..…………………Dusun ………………..
RT.…..RW.………Kec. …………………………..
Kabupaten ………………………………………....
2. Nomor telepon rumah/tempat tinggal : ……………………………………HP. ……………….

C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah : ……………… Tinggi Badan …………….. cm
2. Berat badan :
…………………………………………………………..

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. Asal Sekolah :
…………………………………………………………..
2. Alamat Sekolah :
…………………………………………………………..

E. KEGEMARAN/BAKAT/MINAT DAN CITA-CITA

1. Kesenian :
…………………………………………………………..
2. Olah Raga :
…………………………………………………………..

F. PILIHAN 1 KOMPETENSI KEAHLIAN DAN PILIHAN 2 KOMPETENSI KEAHLIAN:

1. Teknik Sepeda Motor (TSM) 1. Teknik Sepeda Motor (TSM)
2. Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ) 2. Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)
(Lingkari salah satu) (Lingkari salah satu)

Ngawi ,……………………….
Mengetahui
Orang Tua/Wali Murid Peserta Didik
________________________ _________________________