Anda di halaman 1dari 84

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN


RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Asni Yuliati, AMK
Unit Kerja : Instalasi Rawat Inap Bedah Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 23 Tahun
Masa Kerja unit : 4 Bulan
PK : III
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Feriansyah, SKM
Unit Kerja : Instalasi Rawat Inap Bedah Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 10 Tahun
Masa Kerja unit : 4 Bulan
PK : III
Pendidikan Formal : S1 Kesehatan Masyarakat

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Julia Karda Valentina, Am.Kep
Unit Kerja : Instalasi Rawat Inap Bedah Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 2 Tahun
Masa Kerja unit : 1 Tahun
PK : I
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Misbainah, AMK
Unit Kerja : Instalasi Rawat Inap Bedah Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 20 Tahun
Masa Kerja unit : 1 Tahun
PK : III
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Neni Widiati, SST
Unit Kerja : Instalasi Rawat Inap Bedah Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun
Masa Kerja unit : 2 Bulan
PK : III
Pendidikan Formal : DIV Keperawatan Medikal Bedah

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Neti Herawatey, AMK
Unit Kerja : Instalasi Rawat Inap Bedah Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 8 Tahun
Masa Kerja unit : 1 Tahun
PK : II
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Riswanto, AMK
Unit Kerja : Instalasi Rawat Inap Bedah Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 15 Tahun
Masa Kerja unit : 1 Tahun
PK : III
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Triana Dewi Wahyuni, Am.Kep
Unit Kerja : Instalasi Rawat Inap Bedah Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 1 Tahun 4 Bulan
Masa Kerja unit : 1 Tahun
PK : 0
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Trisnawati, AMK
Unit Kerja : Instalasi Rawat Inap Bedah Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 1 Tahun 5 Bulan
Masa Kerja unit : 1 Tahun
PK : 0
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Veranita, SKep
Unit Kerja : Instalasi Rawat Inap Bedah Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 10 Tahun
Masa Kerja unit : 1 Tahun
PK : III
Pendidikan Formal : S1 Keperawatan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Yunita Rizalina, AMK
Unit Kerja : Instalasi Rawat Inap Bedah Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 8 Tahun
Masa Kerja unit : 1 Tahun
PK : II
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Diana Carolina, AM.Keb
Unit Kerja : Kebidanan Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 1.5 tahun
Masa Kerja unit : 3 bulan
Kualifikasi : 0/Pra PK
Pendidikan Formal : D III Kebidanan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Kurnia Fitri, AM.keb
Unit Kerja : Kebidanan Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 9 Bulan
Masa Kerja unit : 3 bulan
Kualifikasi : 0/Pra PK
Pendidikan Formal : D III Kebidanan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Dewi Septarica, SST
Unit Kerja : Kebidanan Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 8 tahun
Masa Kerja unit : 3 bulan
Kualifikasi : PK II
Pendidikan Formal : D IV Kebidanan Klinik

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √
P. Kompetensi tambahan
1 Kegawatdaruratan Obstetri √
2 BHD √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Yuniarni, Am.Keb
Unit Kerja : Kebidanan mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 10 tahun
Masa Kerja unit : 3 bulan
Kualifikasi : PK III
Pendidikan Formal : D III Kebidanan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Hartini, AM.Keb
Unit Kerja : Kebidanan Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 4 Tahun 2 Bulan
Masa Kerja unit : 3 Bulan
Kualifikasi : PK I
Pendidikan Formal : D III Kebidanan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Fitri wahyuni, Am.Keb
Unit Kerja : Kebidanan Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 1 tahun 5 bulan
Masa Kerja unit : 3 bulan
Kualifikasi : 0/Pra PK
Pendidikan Formal : D III Kebidanan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Susilawati, AM.Keb
Unit Kerja : Kebidanan Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 9 bulan
Masa Kerja unit : 3 bulan
Kualifikasi : 0/Pra PK
Pendidikan Formal : D III Kebidanan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Ayu Istianingsih, AM.Keb
Unit Kerja : Kebidanan Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 1 Tahun 5 Bulan
Masa Kerja unit : 3 Bulan
Kualifikasi : 0/Pra PK
Pendidikan Formal : D III Kebidanan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Indri Rahmawati, AM.Keb
Unit Kerja : Kebidanan Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 10 Bulan
Masa Kerja unit : 3 Bulan
Kualifikasi : 0/ Pra PK
Pendidikan Formal : D III Kebidanan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Okki Chindia, AM.Keb
Unit Kerja : Kebidanan Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 9 Bulan
Masa Kerja unit : 3 Bulan
Kualifikasi : 0/Pra PK
Pendidikan Formal : D III Kebidanan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Memi Teti, AM.Keb
Unit Kerja : Kebidanan Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 3.5 tahun
Masa Kerja unit : 3 Bulan
Kualifikasi : PK I
Pendidikan Formal : D III Kebidanan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Herni Arianti, AM.Keb
Unit Kerja : Kebidanan Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 9 Bulan
Masa Kerja unit : 3 Bulan
Kualifikasi : 0/Pra PK
Pendidikan Formal : D III Kebidanan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Selvi Adelia, AM.Keb
Unit Kerja : Kebidanan Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 1 tahun
Masa Kerja unit : 3 bulan
Kualifikasi : 0/Pra PK
Pendidikan Formal : D III Kebidanan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Nirmala Sari, AM.Keb
Unit Kerja : Kebidanan Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 9 Bulan
Masa Kerja unit : 9 Bulan
Kualifikasi : 0/Pra Pk
Pendidikan Formal : D III Kebidanan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Maretha Iriana, AM.Keb
Unit Kerja : Kebidanan Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 4 tahun
Masa Kerja unit : 3 Bulan
Kualifikasi : PK I
Pendidikan Formal : D III Kebidanan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √
P. Kompetensi tambahan
1 Asuhan Persalinan Normal √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Ns. Esti Budi Rahayu, M.Kep, Sp.Mat
Unit Kerja : Kebidanan Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 9 tahun
Masa Kerja unit : 3 bulan
Kualifikasi : PK V
Pendidikan Formal : S1 Keperawatan Ners

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √
P. Kompetensi tambahan
1 Resusitasi BBL √
2 Perawatan Metode Kangguru √
3 Manajemen Laktasi √
4 ToT √
5 Standar Asuhan Kebidanan √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telp (0711)354088 Faks: (0711)351318 Email:rsmhplg@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS TENAGA KEPERAWATAN


Nomor :

Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang memberikan kewenangan


klinis dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki, kepada :
Nama Perawat : Ernita Lena Siagian, AM.Keb
Unit Kerja : Kebidanan Mawar
Masa Kerja Keseluruhan : 20 tahun
Masa Kerja unit : 3 bulan
Kualifikasi : PK III
Pendidikan Formal : D III Kebidanan

Dengan rincian kewenangan klinis sebagai berikut :


No Kompetensi Ya Tidak
A. Komunikasi dan Etika
1 Komunikasi Terapeutik √
2 SBAR √
B. Etika
1 Menjaga Privacy √
2 Menjaga sikap √
C. Pencegahan Infeksi
1 Hand Hygene √
2 Pemilahan sampah √
3 Dekontaminasi √
4 APD √
5 Penangan Linen √
6 Etika Batuk √
D. Membuat Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan √
2 Menganalisa Masalah Keperawatan √
3 Menegakkan Diagnosa Keperawatan √
4 Merencanakan intervensi Keperawatan √
5 Melaksanakan implementasi Keperawatan √
6 melaksanakan evaluasi Keperawatan √
7 membuat dokumentasi Keperawatan √
E. Mengukur tanda-tanda vital
1 Tekanan darah √
2 Suhu √
3 Denyut nadi √
4 Pernapasan √
F. Mengevaluasi Efektifitas Tindakan
1 Pengisian Morse Fall Scale/Humpty Dumpty √
2 Pengkajian Nyeri √
3 Pengkajian resiko infeksi √
G. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan O2
a Mampu menentukan kebutuhan oksigen
1 Nasal √
2 Sungkup biasa √
3 Non Rebreathing Mask √
4 Rebreathing Mask √
5 Positioning semi fowler √
6 Memberikan O2 √
7 Membaca analisa gas darah √
b Mampu melakukan teknik resusitasi jantung paru (RJB) √
H. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit √
2 Mengkaji turgor kulit dan lain-lain √
3 Menghitung kebutuhan cairan anak dan dewasa √
4 Menghitung tetesan infus √
5 Memasang infuse √
6 Menghitung balance cairan √
I. Melakukan Perawatan Luka
1 Pengkajian Luka; (derajat decubitus,…) √
2 Menentukan Jenis Luka √
3 Menentukan jenis perawatan luka √
J. Memberikan Obat secara aman dan tepat
1 Mengkaji Riwayat alergi obat √
2 Melaksanakan prinsip 6 Benar √
3 Mengidentifikasi alergi obat √
4 Melakukan skin test √
5 Menggunakan gelang identitas alergi √
Memberikan obat :
6 Oral √
7 IV √
8 IM √
9 SC √
10 IC √
11 Topikal √
K. Mengelola Pemberian darah dan Produk darah secara aman
1 Mengelola darah sisa pakai √
2 Mengkaji kebutuhan darah √
3 Mengkaji riwayat alergi transfusi √
4 Melakukan cross check pra pemberian tranfusi √
5 Memberikan premedikasi pra tranfusi √
6 Melakukan pemasangan tranfusi √
7 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium √
8 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian tranfusi √
L. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
1 Menghitung kebutuhan nutrisi √
2 Menghitung IMT √
3 Memberikan makanan oral √
4 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT) √
5 Memberikan makanan melalui selang NGT/OGT √
6 Melepaskan NGT/OGT √
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygene
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygene √
2 Memandikan √
3 Oral Hygene √
4 Mencuci rambut √
5 Memotong kuku √
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Mengkaji kebutuhan eliminasi :
1 Menghitung bising usus √
2 Memberikan huknah rendah/tinggi/fleetenema √
3 Memberikan urinal √
4 Memberikan Pispot √
5 Mengkaji Pemasangan Kateter √
6 Memasang Kateter √
7 Melepas Kateter √
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas
1 Menentukan tingkat ketergantungan √
2 Membantu memenuhi kebutuhan ADL √
3 Mencegah terjadi decubitus √
4 Melakukan Range Of Motion aktif dan pasif √

Kewenangan ini berlaku mulai tahun 2014 sampai tahun 2017, kecuali kalau ada perubahan.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Palembang,

Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Dr.H.Yanuar Hamid, Sp.PD.MARS


NIP.195501101980111001

Anda mungkin juga menyukai