21 November 2019

Yth. Sekretaris Mahkamah Agung RI

di
Jakarta

Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama : ERVINA
Tempat /TanggalLahir : Tibu, 15-03-1990
JeniKelamin : Perempuan
Pendidikan : S-1 Komputer
IPK : 3,02 (Tiga koma nol dua)
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama Pranata Komputer
JenisFormasi : Umum
Alamat : Dusun II Desa Tibu Kec Tinombo Kab Parigi Moutong
Nomor Handphone : 085397627561
e-Mail : ervinavina451@gmail.com

dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Calon Pegawai Negeri
Sipil di Instansi Mahkamah Agung RI Tahun Anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan,
saya lampirkan dokumen yang telah di unggah sebagai berikut :
1. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan dari Dukcapil;
2. Scan Asli Ijazah dan Transkrip Nilai;
3. Scan Asli/Foto copy dilegalisir Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada
saat kelulusan;
4. Scan Asli Surat Keterangan Dokter terkait jenis dan tingkat disabilitas (bagi Pelamar
Penyandang Disabilitas);
5. Scan Asli Sertifikat/Surat Keterangan Lulus “Dengan Pujian”/cumlaude (bagi Pelamar
formasi Cumlaude apabila keterangan tersebut tidak tercantum dalam Ijazah atau Transkrip
Nilai);
6. Surat Keterangan asli dari Kelurahan/Kepala Desa/Kepala Suku yang menerangkan bahwa
pelamar asli dari Papua berdasarkan garis keturunan orang tua (bapak dan/atau ibu) asli
dari Papua (bagi pelamar formasi putra/putri Papua dan Papua Barat) ;
7. Scan Asli Surat Pernyataan Tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun paling
singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;

Demikian surat lamaran ini buat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya unggah adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data dan dokumen yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikut sertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS
Mahkamah Agung RI TahunAnggaran 2019.

Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat saya,

(ERVINA)

*) pilih salahsatu