LAMPIRAN 1

CONTOH SURAT IZIN APOTEK

214
 Nnma i\t~lli~ : KPR I ItSliU Ur. SOETOMO

A I n m :1 1 : JJ. MayJcn l'ruf. Dr. Moestopo No.6 - 8

Kecamatan : Gubeng

Kota : Swabaya
Propinsi : Jawa Timur

Dengan Menggunalcan Sarana • Mihk Pthak Lain

Nama Pemifik Sanna : KPRJ RSUD Dr. ~tomo

flkto Perjanjian Kerjo Sarna No. : S7

Tong gal : )7- 05 -1010

Yang dibuat dihadapan Notaris : A r i y ani. S.lf

Di : Swaba)ll•

I.Jon AJ>HII~ "" hcrlaku untuk 1\JlOiek.:r .11nu A t~>lc~cr l.:k•'1j• """" dcn~un l'cm1hk
S:m111a i\fk>lik. lfllokusi dun sumno set..J~:uimnnn tcr:;chul lfmtns.
flila lcrja<h pcrubahan p;Kia lokasi. Pcnanj:~Unl( Jawab dnn Pcnulik Somna flpolok
hnrus mcndnput pcrselujunn .tnri Kcpulo Dinn• Kc•ehnlnn Kola Surnbnyo.

2 f'cnyclcnwtt~:~n Aputil. horus selnlu mcmnluhi kctcn1u.1n pcrnlumn pcrund.:m~:­

undnn~nn ynnulx:rlnku.

KEDUfl . IJm Apolik sepcrt1 bulu pcrtnm~ kcpulus:m in1 hcrl;1~u sclamo S ( Limu ) lahun terhilung
•cjn~ ""'~llnl 0 I Juni 2010 :>1d 01 Juni 20 IS.

KETlGA Surnt KcpuluSM ini lfnpal lfilinJnu kembah bll" J•kemudian hari 1crdapa1,. kCs:Jiahan
alnupun kckch runn.

Ditetapkon di
Pada Tanssal

dr. ·~~ry Martian• Rarhmle

Pemb ina Tk. I
Nil' 19570328 198S 12 2 00 I
Tembusan ·
Yth Sdr I OirJcn Binf.1r tbn Aile< l)cp Kc• Rl
2 Kepnln Bad~n POM d1 Joknnn.
Kcpalo Di». Kcs Pmp Jnlom dl Surohnya
A It ...,. ,,. n.l., n...u,. PflM di ~u,.hava.

215
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA

•
DINAS KESEHATAN
Jl. Jemursari No.197 Telp. (031) 8439473. 8439372, 6473729 Fax. (031) 8473728
S U R ABA Y A ( 60243)

SU R AT IJI N A POTI K
Nomor : 503.445 I ~'h~21 SIA I 436.6.3 1882 I VI 120 I 0

KEPALA l)TNAS KESEHATAN

Mcnimbnng : a. bahwa dalnm rangka pemberian ljin Apotik KPRI RSUD Dr. SOETOMO IRD
sesuai dcngan sural permohonan Sami Rahnyu, S.Farm, Apt tanggal 10 Mci
2010 tentang pennohonan ljin Apotik.
b. bahwa Pemobon Ielah memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan dan
pem1ohonannya <!apat disetujui, oleh karena itu menganggap perlu menetapklln
dengan suatu Surat Keputusan.

Mcngingut : I. Undang • Undang Obat Kcras ( St. 1937 nomor ; 54 I )

2. Undang - Undang No. 22 tahun 1997 tentang Narkotika.
3. Undang • Undang !Jo. 36 tahun 2009 tentnng Kesehatan.
4. Undang • Undang R.I. No.5 tahun 1997 tentang Psikotropika.
5. Undahg - Undang No. 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah.
6. Peratoran Pemerintah No.4! tahun 1990 teotang Masa Bakti dan ljin Kr.rja
7. Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerimah
Pusat dan' Daerah.
8. l'eraturan Daerah Kota Surabayl Nomor I4 <ahun 2005 tentang Organisasi
Dinas Kota Sura'>aya.
9. Surat Keputusan Walikota Surabaya Nomor I 0 I tnhun 2006 tentang Kegiatan
Oinas Kesehata.t Kota Surabaya.
I0. Peratumr Menteri Kesehatan No. 922 I MENKES I PER I X I 1993
tanggal 23 Okt~ber I993 temang Ketentuan dan Ta~a Cara Pemberian ljin
Apotik.
II . Surnt Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor. 1332 1 MENKES I SK I X I 2002.
12. Peraturan Daer.~l Kota Surabaya Nomor 12 tahun 2003 tentang Pcrijinan di
Bidang Koseha•an.

MEM UTUS KA N:
Menctapkan
PERTAMA : Memberikan ljin Apotik Kepada;

Nama : Sami Rahayu, S.Fann, Apt

A l am at : Jl. Kutisari Utara I/ 50 Surnbaya

Sumt Penugnsan / SIK No. ; KP.OI.OI.I.J.I3479 lgl24 Oktober2003

216
 Nama Apotik : KPRJ RSUD DT. SO"ETOMO UU>

A I am a l : Jl. Prof.Dr Mocstopo 6-8

Kecamaton : Gubeng

Kota : Surabaya
Propinsi : Jawa Timur

Dengan Menggunakan Sarana : Milik Pihak Lain

Nama Pemilik Sarana : KPRJ RSUD Or. Soetomo

S.K. Mutasi Pegawai Nomor : 58

Tanggal : 17-05-2010

Yang dil)uat dihadapan NNaris : Ariyani, S.H.

•0 i : Surabaya

Dengan ketentuan sebagai berikut :

I. ljin Apotik ini berlaku unruk Apoteker atau Apoteker bekerja sama dengan Pemilik
Sarana Apotik, dilokasi dan sarana sebagaimana tersebut diatas.
Bila terjadi perubahau pada lokasi, Penanggung Jawal> dan Pemilik Sarana Apotik
harus ~aj)at pers.'tujuaa dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

2. Peoietenggaroan Apotik, harus selalu r.:oemaruhi ketentuan peraruran perundang-

und~ngan yang berlnku.

KEDUA : ljin Apotik seperti butir pertama keputusan ini berlaku selamn 5 (Lima) tahun terhitung
sejak tanggal II Juni 20 I0 s;d II Juni 2015.

KETIOA : Sural Keputusan ini <.lapat dirinjau kembali bila dikemudian hari terdapat kesalahan
a tau pun kekeliruan.

Ditetapkan di
Pada Tan al

dr. Estv Martiun:t Rnchmie

Pembin a Tk. I
NIP 19570328 198512 2 001
Tembusnn :
YU1. Sdr. I. Dir.Jen.Binfar dan Alkes Do~ Kes Rl.
2. Kepala Badan POM di Jnl.arta.
3. .<epa Ia Din. Kcs. Prop. Jatim di Surabaya.
4. Kepala Balai Besar POM di Surabaya.

217
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA

•
DINAS KESEHATAN
J1 Jomursan No 197 Telp (03 1) ~39473 8439372.8473729 Fax (~~1) 8473728
S U R ABA Y A ( 60243)

SU RAT IJI N APOTIK

Nomor: 503.415 1~1'13B I SIA 1436.6.3 1819 1VI 12010

KEP.<\LA DWAS KESEHATAN

: n. bahwa dalarn rangka pemberian ljin Apotik KPRI RSUD Dr. SOETOMO IRNA
sesuai dengan surat penr.ohonan Lilik Mat'ulah, S.Si, Apt tangga1 12 Mci 2010
tentana permobonan fjin Apotik.

b. bahwa Pcmobon te1ah mcn1enuhi pcrsyanuun yang tclnh ditctnpkan don

permohonnnn11 dapat disctujui, okh ~nrcnn itu nwngnnggup pcrlu tn~11~h111l.nn
den~nn suntu Surnt Kcputusnh.

: I. l lnll.lllf!· l ln<lw~ Ol<tl Korns ( S1 1•11 '/nc>mnl' • .~41)

U1kl.1n~ • lh1d.m11 Nu. 22 t:thu11 1'~17 1<'111011~ Nnrkuli k:o.
l lnd.utl! · llndant: Nc> 1(o tnhun 21NI'I tcntn11g Kc,d·~tnn.
4. Ull\l.on~: • Undung IU. No. S tahu11 111'17 to11tung 1'>ikotmpika.
5. Undu1111 • lJndu11g No. 22 tnhun 1\1'1'1 t~nlang l'emcrintahu11 Dncrah.
6. Pcrnturnn Pcm~ri ntuh Nu.41 tohun IIJI)() lc111tt11g Mnsu Bnkti dun ljin Kcrjn
7. Poroturon Pcmcrinlnh No. 25 tnhun 2UIJ() tcn1u11g Kcwcnnngan l'cmcrintnh
l'u~a1 don Pncrah.
8 l'cmtur:tn Dacr"h Kula Sumhaya N11nK>r 14 tuhun 200S tcn1:1ng Ofl:onha~i
Dm.1~ Kota Sur.>hay;o. ,
9. Sumt Kcpulltl.an W:11ilota Sumb:oya Numor 101 tohun 2006 tentang Kc~tntrut
l>i11ns Kc~chatnn K11tu Sumbnyn.
10. l'crnturnn M~ntcri Kcschnton Nu. 922 I MI::NKES I PER I X I 1993
tnnu.:ol 23 Oktohcr 1993 tcntunu Kctcntunn don Toto Cum Pemberinn lj in
1\pntik.
I 1. Sunu Kcputusan Mentcri Keschaum Rcpublik Indonesia
Nomor. 1332 I MENKCS I SK I X I 2002.
12. Pcmturnn Dacrnh Kota Surabay.1 Nomor 12 tahun 2003 tcntang l'enJtnM di
13idnng Kcsch:otan.

MF.M UTUSI<AN :
Menetnpkon
PERTAMA : Mcmhcriln11 ljin Apotik Kcrnda;

N ~ 111111 : lilik Murulnh, S.Si, Apt

A I u 111 n I : Jl. Rungkut Kid ul I I 10 Surnboyn

Sur.ul'cnu~:.o;;tn / SIK Nu. KI'.O I.OI U.l 130 t~:l. 17 Pcbru;ui 2004

218
 Nan~:~ •\pulil K PIU ll,, (lll lll', Mlt:T0.\10 IIINA

A I nm ul : Jl. MuyJ<n l'rnJ: l>r, Mu~sl,lP<I Nu,(! • H

K o 1a : Sumhnyu

Propm\i : Jawnlomur

D~ngan McntJgun:~kan Sarona : Milik l'ihull.uin

Nama l'cmilil Samnn : KPRI KStJil Or. Soc1omo

Akta Pcrjmyinn Kcrja Sumu Nu. : 59

Tan gga I : 17 . 05. 2010

Yang dihutll dihndapnn Noraris : A r i y a ni, S.H.

0i : Surnbaya

Dcngnn l clcnluan scbagai hcrikul :

I. ljin Arx••il ini bcrluku unru~ Apoteker atnu Apotcl;cr bckcrja sama dcngnn Pcmilik
Sarann Ap<llik,_diluknsi dan Mr·nna sebagnimnnn lcrscbut dintas.
Hila lcrjn~i pcruhnhtm pada luknsr, Penonlillung Jawnb dan Pernilik Snrunn Apo:ik
han.> m.-ndap:n pcr<e:luJuan dan Kepaln Dina; Kesehlllnn Kota Surabaya.

2. Penyclcnggaronn Apotik, hnrus selalu mcmutuhi :<ctcniUan peraluran pcnrndung-

undan~:an yang bcrlnku.

KEDUA : Jjin Apotik sepcrti bulir pcrtama kepurusan ini berlalru selama 5 (Lima ) tahun terhitung
scjok tanaaol OJ Juni 2010 sld OJ Juni 2015.

KE110A : Sural Kepotusan inl dapat dilinjau kembali bila drkemudian hari tcrdapat J<;salohan
oiJiupun kekcliruan.

Oitetapkan di
Pada Tangsnl

11r·. l•:•ty MJi rthonn 1\nchmit

l'rmhlnn Tk. I
Nil' 19S70.' 28 198512 2 001
rc:mbuSJIII
Y1. Sdr I 011 Jen Binlnr dan Alkes Dep Kc' IU.
~~>aLl 03d• 1'0'111 do Jalllla.
Kcp.11a Din l)cs Pmp .lnum d• Sumh11y.o
.t v ..... .t" n .. 1.. : n,. .. ".. ,,. ...~.. .a; <: .. ...... t........

219
 LAMPIRAN 2
DENAH APOTEK KPRI RSUD DR. SOETOMO IRNA

KETERANGAN:
1. Ruang tunggu 10. Rak obat
2. Pintu masuk 11. Rak injeksi
3. Penyerahan obat 12. Meja peracikan obat
4. Penerimaan resep 13. Laci obat tetes, salep
5. Kasir 14. Lemari psikotropika
(a) Lemari Narkotika
6. Rak alat kesehatan 15. Lemari es
7. Meja penyiapan obat (bawah 16. Meja kerja Apoteker
meja):
(a) Rak alat kesehatan
(b) Rak infus
8. Rak sediaan sirup 17. Meja kerja Danpok
9. Rak obat : 18. Rak resep
(a) Antibiotik 19. Dispenser
(b) DM & hipertensi 20. Meja peralatan makan
(c) Generik

220
 LAMPIRAN 3
DENAH APOTEK KPRI RSUD DR. SOETOMO IRD

Keterangan:
1. Ruang tunggu 11. Laci resep
2. Kasir 12. Meja peracikan obat
3. Tempat penerimaan resep 13. Rak antibiotik
4. Tempat penyerahan obat dan KIE 14. Rak: obat (a); obat DM-
HT (b)
5. Tempat stok alat kesehatan 15. Rak obat
6. Meja kerja Apoteker 16. Rak: injeksi (a); obat
(b); cairan infus (c)
7. Tempat penyiapan obat (bawah 17. Rak obat tetes, salep,
meja: infus, spuit, pampers) benang bedah
8. Tempat penyiapan obat, laci alat 18. Rak sediaan sirup
kesehatan
9. Alat kesehatan (bawah meja) 19. Pintu masuk
10. Lemari es 20. Alat-alat makan

221
 LAMPIRAN 4
MACAM-MACAM ETIKET

Etiket Putih Etiket Biru

Etiket Penggunaan Etiket Penggunaan

Tranquilizer Antihistamin Oral Anti Diabet

Etiket Penggunaan Etiket Kocok Dulu

Obat Antihipertensi dan Beta Bloker

222
 LAMPIRAN 5
BLANKO TURUNAN RESEP

223
 LAMPIRAN 6
BLANKO KUITANSI

Tampak Depan

Tampak Belakang

224
 LAMPIRAN 7
BLANKO TANDA PEMBAYARAN OBAT BEBAS

225
 LAMPIRAN 8
BLANKO TANDA PEMBAYARAN OBAT DENGAN RESEP

226
 LAMPIRAN 9
SURAT PESANAN-KIRIMAN ANTAR LOKET APOTEK

227
 LAMPIRAN 10
SURAT PESANAN OBAT KE PBF/DISTRIBUTOR

Lembar 1 (putih) Lembar 2 (kuning)

228
 LAMPIRAN 11
SURAT PESANAN NARKOTIKA

229
 LAMPIRAN 12
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

230
 LAMPIRAN 13
KARTU STOK BESAR/GUDANG

Tampak depan

Tampak belakang

231
 LAMPIRAN 14
KARTU STOK SEDIAAN

232
 LAMPIRAN 15
LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN NARKOTIKA

233
 LAMPIRAN 16
LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

234
 LAMPIRAN 17
FAKTUR PEMBELIAN

235
 LAMPIRAN 18
BLANKO PENGEMBALIAN OBAT

236
 LAMPIRAN 19
CONTOH BERKAS JAMSOSTEK

237
 LAMPIRAN 2O
PERANGKAT PERACIK PUYER TRADISIONAL

238
 LAMPIRAN 21
PERANGKAT PERACIK PUYER MODERN

239
 LAMPIRAN 22
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

240
 LAMPIRAN 23
DAFTAR DISTRIBUTOR

No. Distributor Pabrik

1. Anugerah Argon Medica Dexa Medica
Novo Nordisk
Pfizer
Tanabe Abadi
2. Anugerah Pharmindo Abbott
Lestari Combiphar
Darya-Varia
Interbat
Novartis Indonesia
Nutricia
Schering Plough
3. Parit Padang Astra Zeneca
Soho
Yupharin
4. Enseval Putra Bintang Toedjoe
Bristol-Myers Squibb
Dankos
Eisai
Enseval/Morinaga
Hexpharm
Kalbe Farma
5. Kimia Farma Kimia Farma
6. Antar Mitra Sembada Novell Pharma
Pharos
7. Bina San Prima Caprifarmindo
Sanbe Farma

241