Lampiran 1

PERMOHONAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Ibu-ibu yang memiliki balita di desa Jonoge

Saya bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Indonesia Jaya Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat:

Nama : Hendra Parmanto

NPM : 115 09 068

Alamat : Jln. Kancil

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Pola Asuh Dengan

Status Gizi Anak Balita Di Desa Jonoge Wilayah Kerja Puskesmas Biromaru

Kabupaten Sigi”. Penelitian ini tidak merugikan Saudara/i sebagai responden.

Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan

untuk kepentingan penelitian. Jika saudara /i telah menjadi responden dan terjadi

hal-hal yang merugikan maka diperbolehkan mengundurkan diri untuk tidak

berpartisipasi dalam penelitian ini.

Setelah saudara/i menyetujui maka saya mohon untuk menandatangani

lembar persetujuan dan atas kesediaannya saya ucapkan terima kasih.

Palu, 2013

Peneliti

Hendra Parmanto
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RSPONDEN

Saya bertanda tangan dibawah ini adalah Ibu yang memiliki balita di Desa

Jonooge wilayah kerja Puskesmas Biromaru Kabupaten Sigi.

Nama :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian dengan judul

“Hubungan Pola Asuh Dengan Status Gizi Anak Balita Di Desa Jonooge Wilayah

Kerja Puskesmas Biromaru Kabupaten Sigi”. Saya memahami bahwa penelitian

ini tidak berakibat negatif, oleh karena itu saya bersedia menjadi responden pada

penelitian ini.

Palu, 2013
Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN UNTUK STATUS GIZI

HUBUNGAN POLA ASUH DENGAN STATUS GIZI BALITA DI DESA
JONOOGE WILAYAH KERJA PUSKESMAS BIROMARU
KABUPATEN SIGI
TAHUN 2013

Identitas Responden

Nama Responden :

a) Umur Orang Tua

Ibu :

b) Pekerjaan

Ibu :

c) Pendidikan

Ibu :

d) Pendapatan Orang tua

Ibu :

Ayah :

Data Mengenai Anak Balita

a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Berat Badan :
e. Status gizi anak menurut KMS : Bawah garis hijau

Bawah garis kuning

Bawah garis merah

 KUESIONER PENELITIAN UNTUK PENGETAHUAN IBU
HUBUNGAN POLA ASUH DENGAN STATUS GIZI BALITA DI DESA
JONOOGE WILAYAH KERJA PUSKESMAS BIROMARU
KABUPATEN SIGI
TAHUN 2013

Berikan tanda silang (x) pada jawaban pilihan anda

1. Apa yang ibu ketahui mengenai gizi seimbang?

a. Karbohidrat, lemak, protein dan vitamin dikonsumsi sesuai kebutuhan
untuk pertumbuhan dan fungsi metabolisme tubuh
b. Karbohidrat, lemak, protein dan vitamin dikonsumsi sebanyak-
banyaknya
c. Banyak mengkonsumsi nasi, sayur, ikan dan daging

2. Apa yang sebaiknya diberikan bagi bayi dari umur 0-6 bulan untuk
dikonsumsi?
a. Asi Eksklusif saja
b. Asi Eksklusif di tambahkan dengan nasi dan ikan
c. Asi Eksklusif ditambahkan dengan bubur kacang ijo dan susu formula

3. Dalam makanan sehari-hari alangkah baiknya menggunakan garam?

a. Garam balok
b. Garam meja
c. Garam pasir

4. Menurut ibu jenis makanan yang sebaiknya sering di berikan bagi balita >6
bulan keatas adalah?
a. ASI, susu bubuk/cair, ikan dan sayur
b. ASI, susu bubuk/cair, ikan, dan makanan ringan
c. ASI, susu bubuk/cair, ikan, nasi dan sayur

5. Menurut ibu dalam 1 minggu sebaiknya berapa kali ibu menyajikan menu
makanan ikan dalam rumah tangga?
a. 1 kali
b. 2-3 kali
c. > 3 kali (lebih dari 3 kali)
6. Apakah makanan ringan baik untuk diberikan bagi balita?
a. Ya
b. Kalau kadang-kadang tidak masalah
c. Tidak baik

7. Menurut ibu antara ASI dan susu bubuk/cair mana yang lebih penting
untuk balitanya konsumsi setelah berumur 6 bulan keatas?
a. ASI
b. Susu bubuk/ cair
c. ASI dan susu bubuk/cair sama-sama penting

8. Apakah tujuan anak ibu di timbang setiap keposyandu?

a. Untuk mengetahui berat badan anak
b. Untuk mengetahui keadaan status gizi anak
c. Untuk di isi di Kartu Menuju Sehat (KMS)

9. Menurut ibu apabila anak sakit sebaiknya tindakan yang dilakukan adalah?
a. Langsung membawa anak kepetugas kesehatan terdekat
b. Memberikan obat tradisional dan apabila tidak ada perubahan dibawah
kepelayanan kesehatan terdekat
c. Membawa kedukun dan apabila tidak ada perubahan dibawah
kepelayanan kesehatan terdekat

10. Menurut ibu dalam mempersiapkan menu makanan anaknya harus di

sesuaikan dengan?
a. Keinginan anak
b. Kebutuhan anak
c. Pendapatan keluarga

11. Menurut ibu sebaiknya imunisasi BCG diberikan berapa kali bagi balita
dari 0-59 bulan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali

12. Berapa kali sebaiknya menurut ibu imunisasi Hepatitis diberikan bagi
balitanya dari 0-59 bulan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
13. Berapa kali sebaiknya menurut ibu imunisasi DPT diberikan bagi balitanya
dari 0-59 bulan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali

14. Berapa kali sebaiknya menurut ibu imunisasi Polio diberikan bagi balitanya
dari 0-59 bulan?
a. 2 kali
b. 5 kali
c. 4 kali

15. Berapa kali sebaiknya menurut ibu imunisasi Campak diberikan bagi
balitanya dari 0-59 bulan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
 KUESIONER PENELITIAN UNTUK POLA KONSUMSI
HUBUNGAN POLA ASUH DENGAN STATUS GIZI BALITA DI DESA
JONOOGE WILAYAH KERJA PUSKESMAS BIROMARU
KABUPATEN SIGI
TAHUN 2013

1. Apa jenis makanan yang ibu sering siapkan untuk keluarga dalam satu
minggu?
a. Nasi, ikan, sayur, buah-buahan dan susu
b. Nasi, ikan dan sayur
c. Nasi dan sayur

2. Apa jenis makanan yang ibu sering berikan bagi balitanya selama ini?
a. Nasi, sayur, dan snack (makanan ringan)
b. ASI saja
c. Nasi, sayur, ikan, buah-buahan, susu bubuk/cair dan ASI

3. Apa jenis makanan yang ibu pernah berikan bagi balitanya dari umur 0-6
bulan?
a. ASI saja
b. ASI , nasi, sayur
c. ASI, nasi, sayur, buah-buahan , susu bubuk/cair

4. Berapa jenis sayur yang ibu biasanya siapkan dalam rumah tangga untuk satu
minggu?
a. 1
b. 2-3 jenis
c. > 3 (lebih dari 3 jenis)

5. Berapa kali dalam satu minggu ibu menyajikan ikan dalam menu makanan
keluarga?
a. 1 kali
b. 2-3 kali
c. > 3 kali (lebih dari 3 kali)

6. Berapa kali dalam satu minggu ibu menyajikan sayur dalam menu makanan
keluarga?
a. 1 kali
b. 2-3 kali
c. > 3 kali (lebih dari 3 kali)
7. Berapa kali dalam satu hari ibu memberikan makanan bagi balitanya?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali

8. Apakah ibu pernah memberikan pantangan dalam menyiapkan menu

makanan balitanya selama ini?
a. 1 kali
b. > 1 kali (lebih dari satu kali)
c. Tidak pernah

9. Apakah anak ibu sering diberikan susu bubuk ataupun susu cair selain ASI
sampai saat ini?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

10. Berapa kali dalam satu minggu ibu menyiapkan menu makanan daging
dalam keluarga ?
a. 1 kali
b. 2-3 kali
c. > 3 kali (lebih dari 3 kali)