BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis defisiensi atau resistensi insulin
absolute atau relative yang ditandai dengan gangguan metabolism
karbohidrat,protein,lemak (Billota,2011). Sedangkan menurut Arisman dan soegondo
(2009) Diabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang
yang di sebabkan adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin
baik absolute maupun relative. Diabetes mellitus dibagi menjadi 2 tipe yaitu diabetes
mellitus tipe 1 atau IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus) jika insulin tidak
aktif ,glukosa masuk ke dalam sel dengan akibat glukosa akan tetap berada di dalam
pembuluh darah yang artinya kadar glukosa dalam darah meningkat. Sedangkan
diabetes mellitus tipe 2 atau NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus ) jumlah
insulin cukup,mungkin malah lebih banyak tetapi reseptor insulin yang terdapat pada
permukaan sel yang kurang sensitif. Reseptor insulin ini diibaratkan sebagai lubang-
lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada diabetes mellitus tipe 2 jumlah sel beta
berkurang hingga 50-60 % dari normal dan jumlah sel alfa meningkat baik pada
diabetes melitus tipe 1 maupun diabetes mellitus tipe 2 kadar glukosa darah jelas
meningkat dan bila kdar itu melewati batas ambang ginjal, glukosa tersebut akan keluar
melalui urin. Pada penderita diabetes mellitus biasanya akan mengalami penurunan
dengan cepat, biasanya akan mengalami penurunan nutrisi kurang dari tubuhnya.
(Sujano & Sukarmin,2008).
Jumlah diabetes didunia yang tercatat pada tahun 1990 hanya 80 juta yang
secara mencengang dan melonjak naik ke 110,4 juta di empat tahun kemudian. Dinegara
sedang berkembang,hampir seluruh diabetes tergolong sebagai penyandang diabetes
mellitus tipe 2 sebanyak 40% diantaranya terbukti berasal dari kelompok masyarakat
yang terlanjur mengubah gaya hidup tradisional menjadi modern (Zimmer,1991).
Menurut world health organization (WHO) Indonesia menjadi Negara dengan jumlah
penderita diabetes mellitus terbanyak ke 4 di dunia dengan jumlah kurang lebih 8,6 %
pada tahun 1995 Internasional Diabetes Federation (IDF) memperkirakan kenaikan 8,2
juta penderita diabetes mellitus di Indonesia (Darusman,2009). Prevalensi diabetes
mellitus pada tahun 1982 hanya memiliki angka 1,7 % yang selanjutnya persentase
tersebut terus menanjak mencapai angka 5,75 % dan 13,6 % ,77 demikian berturut-turut
hingga pada tahun 1992 dan 2001 (Farmacia,2003).
 Pada tahun 2003, organisasi kesehatan dunia (WHO) memperkirakan 194 juta
jiwa atau 5,1% dari 3,8 milyar penduduk di dunia yang berusia 20-79 tahun menderita
diabetes mellitus. Di Indonesia penderita diabetes mellitus pada tahun 2000 jumlah
mencapai 8,4 juta jiwa, pada tahun 2003 sekitar 13.797.470 jiwa sedangkan 2005
mencapai 24 juta jiwa. Penelitian epidemiologis di Indonesia menunjukan bahwa
prevalensi nasional diabetes mellitus pada tahun 2007 pada penduduk yang berusia
lebih dari 15 tahun adalah sebesar 5,7%.
Di Kalimantan selatan, prevalensi diabetes mellitus sebesar 11,1%. Pada tahun
2004-2008 di Kalimantan selatan di RSUD Ulin Banjarmasin jumlah pasien diabetes
mellitus rawat jalan tercatat sebanyak 22.406 orang dan pasien diabetes mellitus rawat
inap sebanyak 2.625 orang.
Pada diabetes mellitus tipe 2 biasanya memiliki riwayat diabetes dalam
keluarga. Nutrisi biasanya menjadi masalah utama sehingga terapi nutrisi diabetes tipe 2
merupakan hal penting. Penurunan berat badan akan meningkatkan pengendalian
glukosa darah . asupan kolesterol pada diabetes mellitus tipe 2 kurang dari 300 mg
sehingga pasien diabetes tipe 2 menghadapi resiko tinggi terkena penyakit atau
gangguan kardiovaskular ( Suprajitno,2004).
Latar belakang kami membahas tentang penyakit ini karena sampai sekarang
masih banyak penderita diabetes mellitus. Masyarakat hanya mengetahui penyebab
penyakit ini adalah faktor genetik dan pola hidup tapi ternyata ketidaktahuan dan kurang
informasi tentang penyakit tersebut padahal sudah jelas penyakit ini dapat menimbulkan
komplikasi.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan banyaknya kasus dan pentingnya penanganan penyakit diabetes
mellitus, rumusan masalahnya adalah “ Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien
dengan diabetes mellitus tipe 2 dan diabetic foot ?”
C. Tujuan
1) Tujuan Umum
Mampu mengetahui dan menerapkan asuhan keperawatan pada pasien
dengan diabetes mellitus sesuai standar keperawatan.

D. Manfaat
1) Bagi Penulis
 Diharapkan agar penulis mempunyai tambahan wawasan dan pengetahuan
dalam penatalaksanaan pada pasien dengan penyakit diabetes mellitus tipe 2 dan
diabetic dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan diabetes mellitus
tipe 2 dan diabetic foot.
2) Bagi Pasien dan Keluarga
Agar pasien dan keluarga mempunyai pengetahuan tentang perawatan pada
pasien diabetes mellitus tipe 2 dan diabetic foot.
3) Bagi Institusi Pelayanan
Memberikan bantuan yang mempengaruhi perkembangan klien untuk
mencapai tingkat asuhan keperawatan dan tindak lanjut untuk perawatan mutu pasien
khusus penderita diabetes mellitus tipe 2 dan diabetic foot.

4) Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai sumber bacaan atau referensi untuk meningkatkan kualitas pendidikan
keperawatan dan sebagai masukan dalam peningkatan pada pasien diabetes mellitus
tipe 2 dan diabetic foot terutama dibidang dokumentasi asuhan keperawatan
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis defisiensi atau resistensi insulin
absolute atau relative yang ditandai dengan gangguan metabolism
karbohidrat,protein,lemak (Billota,2012). Sedangkan menurut Arisman dan soegondo
Diabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang di
sebabkan adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin baik
absolute maupun relative (Arisman dan soegondo,2009).
Diabetes mellitus adalah penyakit kronik yang di tandai dengan hiperglikemi .
Pada penderita diabetes, kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat
menurun, atau pancreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin. ( Ose, at al,
2018 ).
Diabetes Mellitus adalah suatau kumpulan gejala yang timbul pada seseorang
yang di sebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula darah akibat kekurangan
insulin baik absolut maupun relatif. Diabetes Mellitus Merupakan penyakit gangguan
metabolisme Karbohidrat yang berlangsung kronis. ( Smeltzer, at al 2000 dalam Dewi,
at al 2009 ).
Diabetic Foot (Kaki diabetik) adalah kelainan pada tungkai bawah yang
merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus; merupakan suatu penyakit pada
penderita diabetes bagian kaki. (Misnadiarly, 1997). Salah satu komplikasi yang sangat
ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya
kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun
berkurang.

B. Etiologi
Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM) atau Diabetes Melitus
Tidak Tergantung Insulin (DMTTI) disebabkan karena kegagalan relatif sel dan
resisitensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk
merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi
glukosa oleh hati. Sel tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya,
artinya terjadi resistensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya
sekresi insulin pada rangsangan glukosa, namun pada rangsangan glukosa bersama
bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel pankreas mengalami desensitisasi
terhadap glukosa (Kapita Selekta Kedokteran, 2001).
Terjadinya masalah pada kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang
DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah.
 Neuropati, baik neuropati akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot,
yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki
dan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi inilah yang
menyebabkan terjadinya infeksi lebih mudah merebak dan menjadi infeksi yang luas.
Berikut adalah etiologi bakteri yang sering ditemukan pada diabetic foot-
ulcer. (Sarwono Waspadji,2006).
Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah
kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien
tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak
dirasakannya. Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel
pembuluh darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain
berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering
terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh
terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini
dikarenakan kemampuan sel darah putih memakan dan membunuh kuman berkurang
pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg/dl.

C. Patofisiologi
Patofisiologi Diabetes tipe I. Pada tipe satu terdapat ketidakmampuan untuk
menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses
autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi akibat produkasi glukosa yang tidak terukur oleh
hati. Di samping itu glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati
meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia posprandial
(sesudah makan). (Arisman,2011)
Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi maka ginjal tidak dapat
menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut
muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan di ekskresikan ke
dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan.
Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan
berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa
haus (polidipsia). (Brunner & Suddarth,2002)
Defisiensi insulin juga akan menggangu metabolisme protein dan lemak yang
menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera
makan (polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup
kelelahan dan kelemahan. Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis
(pemecahan glukosa yang disimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru
dari dari asam-asam amino dan substansi lain), namun pada penderita defisiensi insulin,
proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut akan turut menimbulkan
hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan
peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak.
Badan keton merupakan asam yang menggangu keseimbangan asam basa tubuh apabila
jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis yang diakibatkannya dapat menyebabkan tanda-
tanda dan gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, nafas berbau
aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma, bahkan
kematian. Pemberian insulin bersama cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan akan
memperbaiki dengan cara cepat kelainan metabolik tersebut dan mengatasi gejala
hiperglikemi serta ketoasidosis. Diet dan latihan disertai pemantauan kadar gula darah
yang sering merupakan komponen terapi yang penting. (Newsroom,2009)
Diabetes Tipe II. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang
berhubungan dengan insulin yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin.
Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai
akibat terkaitnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam
metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai
dengan penurunan reaksi intra sel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif
untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. (Santosa,budi.2007)
Untuk mengatasi resistensi insulin dan untuk mencegah terbentuknya glukosa
dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada
penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang
berlebihan dan kadar glukosa akan di pertahankan pada tingkatan yang normal atau
sedikit meningkat. Namun demikian jika sel – sel beta tidak mampu mengimbangi
peningkatan kebutuhan dan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi
diabetes tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas
DM tipe II. Namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah
pemecahan lemak dan produksi badan keton yang menyertainya. Karena itu
ketoasidosis diabetic tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikian diabetes tipe
II yang tidak terkontrol menimbulkan masalah misalnya diabetic foot.(suprajitno,2004)
Terjadinya masalah pada kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang
DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh
darah. Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat
sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering
 menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki.
Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan
menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan
lain, akibatnya perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan
timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat
sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi.
Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan
faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai
dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga
terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan
penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran
pembuluh darah besar dan kecil yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik,
pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah
terutama derah kaki.
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan
untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat
berkembang menjadi luka, parut, lepuh atau luka karena tekanan yang tidak disadari
akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya
dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi.
Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita
diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah
putih membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200
mg/dl. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur
terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak
terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah
menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini
menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak.

D. Pathway

E. Manifestasi Klinik
Menurut Newsroom (2009) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes
Melitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu:
a. Keluhan TRIAS: Kencing yang berlebihan ( Poliuri ), Rasa haus yang berlebihan
( Polidipsi ), Rasa lapar berlebihan ( Polifagia ) dan Penurunan berat badan.
 b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl.
c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl.
Keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes Mellitus adalah:
Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat Badan menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal,
Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan (Waspadji, 1996). Penyakit pada penderita
diabetes bagian kaki dengan gejala dan tanda sebagai berikut :
a. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).
b. Adanya kalus ditelapak kaki
c. Nyeri saat istirahat.
d. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).

F. Komplikasi
Menurut (Mansjoer dkk, 1999) beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus adalah
a. Hipoglikemia
Hipoglikemia secara harafiah berarti kadar glukosa darah di bawah harga normal.
Walaupun kadar glukosa plasma puasa pada orang normal jarang melampaui 99 mg%
(5,5 mmol/L), tetapi kadar <180 mg% (6 mmol/L) masih dianggap normal. Kadar
glukosa plasma kira-kira 10 % lebih tinggi dibandingkan dengan kadar glukosa darah
keseluruhan (whole blood) karena eritrosit mengandung kadar glukosa yang relatif lebih
rendah. Kadar glukosa arteri lebih tinggi dibandingkan vena, sedangkan kadar glukosa
darah kapiler diantara kadar arteri dan vena (Wahono Soemadji, 2006).

b. Hiperglikemia
Hiperglikemia dapat terjadi karena meningkatnya asupan glukosa dan
meningkatnya produksi glukosa hati. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan
termetabolisme habis secara normal melalui glikolisis. Tetapi, sebagian melalui
perantara enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol, yang selanjutnya akan
tertumpuk dalam sel/jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan
fungsi (Arifin).
c. Penyakit makrovaskuler seperti Penyakit pembuluh darah
d. Ulkus/gangren
e. Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik.
Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat
membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.
Komplikasi Diabetes Mellitus
 Penderita diabetes mellitus dapat mengalami komplikasi
1. Akut
a. Hipoglikemi
Suatu keadaan dimana kadar gula darah menurun hingga <60 mg/dl.
b. Hiperglikemi
Suatu keadaan dimana kadar gula darah puasa > 125 mg/dl.
2. Kronik
a. Penyakit makrovaskuler: mengenai pembulu darah besar, penyakit jantung
coroner ( cerebrovaskuler, penyakit pembulu darah kapiler).
b. Penyakit mikrovaskuler mengenai pembulu darah kecil, retinopati, nefropati.
c. Neuropati saraf sensorik ( berpengaruh pada ekstremitas )vsaraf otonom
berpengaruh pada gastrointestinal, kardiovaskuler.
d. Proteinuria
e. Kelaian coroner
f. Ulkus/ Gangren

G. Penatalaksanaan
1. Medis
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan
kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta
neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa
darah normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas
pasien. Ada lima komponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu :
(Corwin,EJ.2009)
a. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat :
1. Memperbaiki kesehatan umum penderita
2. Mengarahkan pada berat badan normal
3. Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
4. Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita
5. Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah :
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis : boleh dimakan / tidak
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3
J yaitu:
a. jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah
b. jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya
c. jenis makanan yang manis harus dihindari
 Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh
status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung.
b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah
1. Mencegah kegemukan bila ditambah latihan pagi dan sore.
2. Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai oksigen.
3. Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang
pembentukan glikogen baru.
4. Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena
pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.
c. Obat obatan
1) Insulin
Dilakukan dengan injeksi subkutan Insulin regular mencapai puncak
kerjanya pada 1 – 4 jam, sesudah suntikan subcutan.
2) Cangkok pankreas
pendekatan terbaru untuk cangkok adalah segmental dari donor hidup
saudara kembar identik.
d. Ulkus kaki diabetic
1. Debridement local radikal pada jaringan sehat
2. Terapi antibiotik sistemik uuntuk memerangi infeksi, diikuti tes sensitivitas
antibiotik, misalnya ciprofloxacin, ofloxacin
2. Keperawatan
Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin diabetes mellitus
dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi : biodata, riwayat
kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat kesehatan masa lalu,
pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari.
Anamnese (Asman,2006)
a. Keluhan Utama
Cemas, lemah, anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen, nafas pasien
mungkin berbau aseton pernapasan kussmaul, poliuri, polidipsi, penglihatan
yang kabur, kelemahan dan sakit kepala.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Kapan terjadinya penyakit (Coma Hipoglikemik, KAD/ HONK),
penyebab terjadinya penyakit (Coma Hipoglikemik, KAD/ HONK) serta upaya
yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
c. Riwayat kesehatan dahulu
 Riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada
kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya
riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis
yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh
penderita.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat atau adanya faktor resiko, riwayat keluarga tentang penyakit,
obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg,
riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi,
penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi
oral).
e. Riwayat psikososial
Informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita
sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit
penderita.
f. Kaji terhadap manifestasi diabetes mellitus
poliuria, polidipsia, polifagia,penurunan berat badan, pruritus vulvular,
kelelahan, gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot. Temuan ini
menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis.
g. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik dan
tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.
Hal yang perlu dikaji pada klien degan diabetes mellitus. (manaf.2006)
h. Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe

1) Keadaaan umum
Pemeriksaan tanda - tanda vital, tingkat kesadaran, dan antropometri
TTV : TD/BP, F, RR, T
Tingkat kesadaran : composmentis, apatis, somnolen, delirium,
sopor/semicoma, coma
Antropoometri : TB/PB, BB
2) Kulit
Sistem integument/kulit, keadaan umum kulit, kebersihan, integritas
kulit, tekstur, kelembaban, adanya ulkus/luka, turgor kulit, warna kulit dan
bentuk kelainan dari kulit
3) Kepala dan Leher
 Pengkajian daerah kepala, distribusi rambut, keadaan umum kepala,
kesimetrisan, adanya kelainan pada kepala secara umum.
Pengkajian leher ada atau tidaknya pelebaran vena jugularis, pembesaran
kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar limfe, keterbatasan gerak leher dan
kelainan lain.
4) Penglihatan dan Mata
Pengkajian daerah mata dan fungsi sistem penglihatan, keadaan mata
secara umum, konjungtiva (anemis, jaundice, peradangan dan trauma),
adanya banormalitas pada mata/kelopak mata, visus, daya akomodasi mata,
penggunaan alat bantu penglihatan, kelainan/gangguan saat
melihat/membaca
5) Penciuman dan Hidung
Pengkajian daerah hidung dan fungsi system penciuman, keadaan
umum hidung, jalan nafas/adanya sumbatan pada hidung, polip, peradangan,
secret/keluar darah/pus, kesulitan bernafas, cuping hidung/adanya kelainan
bentuk dan kelainan lain
6) Pendengaran dan Telinga
Pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem pendengaran, keadaan
umum telinga, gangguan saat mendengar, penggunaan alat bantu dengar,
adanya kelainan bentuk dan kelainan lain
7) Mulut dan Gigi
Pengkajian mulut dan fungsi organ pencernaan bagian atas, keadaan
umum mulut dan gigi, gangguan menelan, adanya peradangan pada mulut
(mukosa mulut, gusi, faring), adanya kelainan bentuk atau kelainan lain
8) Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Pengkajian dada dari hasil inspeksi (perkembangan/akspansi dada,
kesimetrisan dada), palpasi (kesimetrisan dada, taktil fremitus), perkusi
( paru : resonan, adanya penumpukan secret/cairan/darah), auskultasi
( pernafasan : suara nafas, jantung : bunyi jantung).
Sirkulasi : perfusi darah ke perifer, warna ujung-ujung jari, bibir,
kelembaban kulit, urine output, keluhan pusing, pandangan kabur saat
berubah posisi, Capiler Refill Time/CRT. Keluhan lain seperti dada
berdebar-debar, nyeri dada dan sesak nafas.
9) Abdomen
 Inspeksi : keadaan umum abdomen, pergerakan nafas, adanya benjolan,
warna kulit
Auskultasi : peristaltik usus per menit
Palpasi : adanya massa pada abdomen, turgor kulit, adanya asites
Perkusi : bunyi timpani, hipertimpani untuk perut kembung, pekak
untung jaringan padat
10)Genetalia dan Reproduksi
Pengkajian tentang keadaan umum alat genetalia dan fungsi sistem
reproduksi, kelianan pada bentuk anatomi dan fungsi genetalia. Keluhan dan
gangguan pada sistem reproduksi

11) Ekstremitas Atas dan Bawah

Pengkajian ekstremitas atas dan bawah, rentang gerak, kekuatan
otot, kemampuan melakukan mobilisasi, keterbatasan gerak, adanya
trauma/kelianan pada kaki/tangan, insrsi infuse, keluhan/gangguan lain

i. Kebutuhan fisik, psikologi, soaial dan spiritual

1) Aktivitas dan Istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit /saat sakit)
Di rumah : kebisaan, aktivitas, pola istirahat, gangguan aktivitas
Di RS : kemampuan beraktivitas, gangguan aktivitas
2) Kebersihan Personal
Di rumah : kebiasaan mandi, keramas, gosok gigi

Di RS : gambaran umum kebiasaan klien, kemampuan perawatan diri

3) Nutrisi
Di rumah : kebisaan makan, pantangan, makanan yang bisa menyebabkan
alergi
Di RS : pola makan, gangguan makan, diet yang diberikan
4) Eliminasi (BAB dan BAK)
Di rumah : kebiasaan/pola BAB dan BAK, keluhan/gangguan saat
eliminasi
Di RS : pola BAB/BAK, perubahan pola eliminasi.
5) Seksualitas
Pola seksualitas, keluhan seksualitas
6) Psikososial
 Hubungan klien dengan orang lain, hubungan klien dengan keluarga, orang
terdekat, hubungan klien dengan tenaga kesehatan, keadaan psikologis klien,
penerimaan dan harapan klien tentang penyakitnya, pengetahuan klien tentang
penyakitnya.
7) Spiritual
Kepercayaan klien terhadap tuhan, keyakinan klien tentang sakit yang dideritanya.

H. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Injury Biologis
2. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan Kelemahan umum
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganisme dalam tubuh
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelebihan intake cairan
5. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan hipoksemia jaringan

I. Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan
1 Nyeri AkutPain level Pain Management
berhubungan denganPain control
Agen Injury Biologis Setelah dilakukan perawatan Monitor tanda tanda vital
selama 2x24 jam diharapkan Observasi ketidak
nyeri berkurang dengannyamanan non verbal
kriteria hasil : Lakukan pengkajian yang
komprehensif (meliputi
Mampu mengontrol nyeri lokasi, karakteristik, durasi,
Melaporkan bahwa nyerifrekuensi.
berkurang dengan Ajarkan teknik non
menggunakan manajemenfarmakologi misalnya
nyeri relakssasi, distraksi, nafas
Menyatakan rasa nyamandalam
setelah nyeri berkurang Kolaborasi dengan tenaga
medis untuk pemberian
analgesik

2. Intoleransi AktifitasEnergy Conservation Activty Therapy

berhubungan dengan
Kelemahan umum Activty tolerance Monitor tanda-tanda vital
Bantu klien
Setelah diberikan asuhanmengidentifikasi aktivitas
 keperawatan selama 2x 24yang mampu dilakukan
jam diharapkan klien Bantu untuk memilih
meningkatkan ambulasi atauaktivitas konsisten yang
aktivitas dengan kriteriasesuai dengan kemampuan
hasil : fisik ,psikologi dan sosial
Jelaskan pentingnya ROM
Mampu meningkatkanseperti miring kanan miring
aktivitas sehari-hari secarakiri dll
mandiri kolaborasi dengan tenaga
Mampu berpindah denganmedis lainnya
atau tanpa alat bantu
Tanda-tanda vital normal
3. Resiko InfeksiImmune status Infection control
berhubungan denganKnowledge : infection
invasi control Monitor tanda dan gejala
mikroorganisme infeksi sistemik dan lokal
dalam tubuh Setelah dilakukan perawatan Gunakan sabun antimikroba
selama 2x24 jam diharapkanuntuk cuci tangan
resiko infeksi tidak terjadi Instruksikan pada
dengan kriteria hasil pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
Klien bebas dari tanda dansetelah berkunjung
gejalan infeksi meninggalkan pasien
Menunjukan kemampuan Tingkatkan intake nutrisi
untuk mencegah timbulnyayang adekuat
infeksi Kolaborasi dengan tenaga
Menunjukan perilaku hidupmedis lainnya
sehat
Jumlah leukosit dalam batas
normal

4. Ketidakseimbangan Nutritional status : food andNutrition Management

nutrisi lebih darifluid intake
kebutuhan tubuh Monitor ttv
berhubungan denganSetelah dilakukan asuhan Dorong pasien untuk
kelebihan intakekeperawatan selama 2x24 jammengubah kebiasaan makan
cairan diharapkan nutrisi lebih Monitor jumlah nutrisi dan
kebutuhan tubuh tidak terjadikandungan kalori
dengan kriteria hasil Kolaborasi dengan ahli gizi
BB normal sesuai dengan TB untuk menentukan jumlah
Mrngerti faktor yangkalori dan nutrisi yang
meningkatkan BB dibutuhkan pasien
Memodifikasi diet untuk
mengontroll berat badan
Tanda tanda vital normal
 DAFTAR PUSTAKA
Arisman, (2011). Diabetes Mellitus. Dalam: Arisman, ed. Buku Ajar Ilmu Gizi
Obesitas, Diabetes Mellitus dan Dislipidemia. Jakarta: EGC, 44-54.
Bilotta, Kimberly. A. J (ed). 2011. Kapita selekta penyakit : dengan implikasi
keperawatan. Jakarta : EGC.
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa:
Waluyo
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC
Carpenito & suddarth.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005- 2006.
Jakarta: Prima
 FORMAT PENGKAJIAN DATA

BIODATA

Nama : Ny Y
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 69 tahun
Status Perkawinan : menikah
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Aga ma : kristen
Pendidikan Terakhir : smp
Al amat : perum asabri b2 f29 rt 5/9 kedung kandang malang
No. Register : 11462870
Tanggal MRS : 16 november 2019
Tanggal Pengkajian : 18 november 2019
Diagnosa Medis : Diabetic foot + HT on treatment + post hipoglikemia

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Px datang dirumah sakit karna luka pada punggnung kaki kanan yang melebar
membusuk dan terasa sakit

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga pasien mengatakan 1 minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit
punggung kaki atas kanan seperti iritasi kecil selebar 5 cm di rawat dengan revanol
di rumah oleh anaknya setelah 4 hari di rawat, luka semakin parah. Pada hari jumat
Keluarga berinisiatif untuk membawa poli RS hermina namun tidak mendapatkan
perawatan khusus. Keluarga memutuskan untuk pulang di rawat di rumah tetap
menggunakan revanol, luka pada kaki semakin menjadi semakin lebar dan melepuh
pada hari minggu di bawa ke UGD RS PANTI NIRMALA. Di sana dilakukan
perawatan luka dokter menyarankan untuk di rawat inap, namun ruang inap penuh
dan pasien memutuskan ke UGD RUMAH SAKIT PERSADA HOSPITAL kamar
rawat inap penuh dan pasien di rujuk ke UGD RSSA Malang dengan keadaan
hipoglikemi GDS 46 mg/dl , Pada pukul 01.00 dinihari pasien tiba di ruang rawat
inap 24 B. Dr yang merawat merencanakan untuk tindakan debridement pada luka
pasien. Kondisi luka pasien saat ini ,Gambaran luka :
 L : -+ 15 cm
 P : 30 cm
 Kedalaman -+ 0,5 cm
 Warna : tampak kehitaan dan terlihat tendon pada punggung kaki. Di tepian luka
tampak kemerahan pada kulit.
 Bau khas gangren tidak begitu menyengat
 Piting oedem pada area luka (-)
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
 Px terdiagnosa diabetes miletus tipe II dan rutin kontrol serta minum obat ke rs
Hermina
 Px terdiagnosa hiipertensi 5 tahun terakhir , tensi sering tinggi rutin kontrol dan
minum obat
 3 tahun ini px mengalami gangguan penglihatan sedikit rabut pada mata kiri
dokter mengatakan katarak

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

suami pasien mengalami penyakit stroke lumpuh pada ke empat ektremitasnya
tidak bisa melakukan aktivitas apa-apa
ayah dan ibu pasien tidak pernh mengalami penyakit.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan :

Di rumah : dalam sehari pasien makan sebanyak 2 – 3x/hari,
setiap kali makan px menghabiskan 4-5 sendok.
menu (sayur, tempe, nasi jagung, tempe, tahu,
telor),
Di rumah sakit : pasien makan 4-5 sendok setiap kali makan, diet
DM 1500 kkal + rendah garam setiap hari pasien
makan yang diberikan oleh pihak rumah sakit
(sayur , daging, nasi liwet, telur, buah)

2. Waktu Pemberian Makan :

Di rumah : pasien makan 2-3x/hari , waktu (pagi = 07.00 –
08.00, siang = 12.00-14.00, sore = 16.00-20.00)
Di rumah sakit : setiap hari pasien makan 2-3x/hari setiap hari
pasien makan 3 x, pagi pada jam 06.00 siang jam
12.00 dan sore jam 17.00 . anaknya bilang makan
hanya 5-6 sendok saja dari jatah yang di berikan
oleh rumah sakit

3. Jumlah dan Jenis Cairan :

Di rumah : pasien mengkonsumsi air putih dan teh tawar
dalam sehari 250-300 cc.
Di rumah sakit : pasien minum air putih selama 1 hari px hanya
menhabiskan 1 botol tanggung atau sekitas 250
-300 ml air putih

4. Waktu Pemberian Cairan :

 Di rumah : pasien minum saat setelah makan dan saat pasien
merasa haus
Di rumah sakit : pasien minum saat setelah makan dan saat pasien
merasa haus

5. Pantangan :

selama ini pasien menghindari makan makanan yang terlalu manis, dan makanan
yang mengandung kolesterol tinggi serta tinggi garam.

6. Masalah Makan dan Minum :

pasien tidak begitu banyak dalam konsumsi makanan dan minuman karena
merasakan mual.

a. Kesulitan mengunyah : tidak ada kesulitan mengunyah

b. Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
c. Mual dan Muntah : pasien merasakan mual + muntah -
d. Tidak dapat makan sendiri: pasien dibantu untuk makan dan minum oleh
anaknya

2. POLA ELIMINASI :

1. BAB :
Di rumah : Eliminasi BAB pasien 1-2 hari sekali, warna kuning,
lembek (+), darah (-), lendir (–) pasien BAB dibantu oleh
anaknya di atas tempat tidur.
Di rumah sakit : Eliminasi BAB pasien 1-2 hari sekali, warna kuning,
lembek +, darah -, lendir – pasien BAB dibantu oleh
anaknya di atas tempat tidur

2. BAK :
Di rumah : pasien buang air kecil sebanyak 4-6 kali wana kuning
keruh, pasien kencing di spontan pempers, nyeri saat
kencing (-).
Di rumah sakit : pasien buang air kecil sebanyak 4-6 kali wana kuning
keruh, pasien kencing di spontan pempers, nyeri saat
kencing (-).

3. Kesulitan BAB/BAK :
Di rumah :
 BAB dilakukan di atas tempat tidur di dalam pempers
karna pasien tidak bisa jalan.
 BAK : pasien kencing di atas tempat tidur di dalam.
Di rumah sakit :
 BAB dilakukan di atas tempat tidur di dalam pempers
karna pasien tidak bisa jalan.
  BAK : pasien kencing di atas tempat tidur di dalam
pempers.

C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :

1. Waktu tidur :
Di rumah : pasien tidur 10-12 jam dalam sehari , siang 3-4 jam,
malam 10 jam . biasanya mulai tidur jam 21.00 sampai
pagi hari 05.00 wib.
Di rumah sakit : pasien tidur 10-12 jam dalam sehari , siang 3-4 jam,
malam 10 jam . biasanya mulai tidur jam 21.00 sampai
pagi hari 05.00 wib.
2. Waktu Bangun :
Di rumah : pasien setiap hari bangun jam 05.00 – 06.00 wib
Di rumah sakit : pasien setiap hari bangun jam 05.00 – 06.00 wib

3. Masalah tidur : ketika tidur pasien nyenyak tidak ada masalah dalam
kualitas tidur. Pasien cenderung mengantuk.

7. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : pasien di bantuk oleh anaknya untuk diseka dengan

menggunakan air hangat , pagi -+ jam 07.00 wib sore -
+ jam 16.00-17.00.
2. Gigi dan Mulut : pasien merwat kebersihan giginya dengan dibantu
oleh anaknya 2x/ hari pada
3. Pemeliharaan Kuku : kuku berwarna kepucatan , CRT kurang dari 2 detik,
pendek bersih

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : Pasien mengatakan tidak ada
masalah dalam hubungan sosial dnegan orang lain, pasien dapat berinteraksi dengan
normal, afek (sensitif), emosi (stabil).

PEMERIKSAAN FISIK :

Kesan Umum / Keadaan Umum : lemah . pasien tampak berbaring tak berdaya di
tempat tidur semua ADL (makan minum, BAK, BAB , minum obat, berdandan,
memakai baju, mandi/seka) di bantu oleh anak nya.

 Tanda-tanda Vital

Suhu Tubuh : 36.5 C Nadi : 75 kali/menit

 Tekanan darah : 150/90 mmHg Respirasi : 18 kali / menit
Tinggi badan : 150 cm Berat Badan : 70 kg

 Pemeriksaan Kepala dan Leher :

 Kepala dan rambut

a. Bentuk Kepala : bulat

b. Rambut : pendek sebahu, lurus, tersebar merata, bersih . bau (-).
c. Warna : tersebar merata

2. Mata

a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap simetris antara kiri dan kanan.

b. Konjunctiva dan sclera : konjungtiva anemis , sclera tidak ikterik.
c. Pupil : isokor 2/2, ada respon cahaya, tampak
bercak putih katarak pada lensa mata kiri.

3. Hidung :

a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :

tulang hidung tidak tampak menonjol . septum nasi berada di tengah

b. Lubang Hidung :
Lubang hidung simetris antrara kiri dan kanan tampak ingus dan bulu hidung

c. Cuping Hidung :
Cuping hidung ada, kenyal

4. Telinga : lengkap simetris antara kiri dan kanan, tampak serumen pada kedua
lubang.

5. Mulut dan Faring :

a. Keadaan Bibir : mukosa bibir kering, lesi (+),

tampak warna bibir merah kecoklatan, bau mulut
khas diabet.

b. Keadaan Gusi dan Gigi : Gusi berwana merah

sedikit kepucatan, tidak ada lesi, gigi tersebar
merata, tampak karies di beberapa gigi.

6. Leher :

a. Kelenjar Lymphe : tidak tampak pembesaran pada kelenjar lymphe.

 Pemeriksaan Integumen ( Kulit ):

a. Kebersihan : bersih
b. Warna : kuning langsat
 c. Turgor : baik, tampak pengkeriputan kulit (+), kurang
dari 2 detik
d. Kelembapan : lembab (+)
e. Kelainan pada kulit : tampak luka pada punggun kaki sebelah kanan,
bentuk lukan lonjong memanjang lebar -+ 15
cm, panjang -+ 25 cm, kedalamam -+ 0,5 cm,
tampak nekrosis pada digiti 2 warna kehitaman.
Warna keseluruhan luka tampak kehitaman

 Pemeriksaan Payudara:

Simetris antara kiri dan kanan, tidak tampak benjolan/ massa, areola menonjol ,
warna coklat kehitaman.

 Pemeriksaan Thorak / Dada :

 Inspeksi Thorak

a. Bentuk Thorak : thoraks datar , simetris antara kiri dan kanan, otot
tambahan (-), jejas (-), lesi (-), flail chest (-).
b. Pernafasan
 Frekuensi : 18 x / menit
 Irama : reguler ( teratur )

c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : .

Tidak tampak kesuitan bernafas, penggunaan otot aksesoris (-), pernafasan

cuping hidung (-).

 Pemeriksaan Paru

a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) :

vokal vermitus di dapatkan dengan posisi pasien miring, karna px tidak bisa
duduk. Teraba simetris antara kiri dan kanan.

b. Perkusi : terdengar suara sonor pada semua lapang dada.

c. Auskultasi :
 Suara nafas : vesikuler pada semua lapang
dada kecuali pada lobus 2 dextra intercosta 4 dan
5 terdengar suara ronchi + , whezeeng –
- -
+ -
+ -

 Suara Tambahan : terdengar ronchi pada dada sebelah kanan

intercostae ke 4 & 5 .
 - -
+ -
+ -

 Pemeriksaan Jantung :

T1,T2 tunggal terdengar suara lup dub, pembesaran carotis (-), nadi kuat,
reguler, teraba di semua ektremitas, radialis (+), brachialis (+), dorsalis pedis
sinistra (+), kecuali pada dorsalir pedis dextra karna ada luka, frekuensi 75
x/menit.

 Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
 Bentuk Abdomen
 Benjolan/massa
: perut bulat cembung, tampak timbunan lemak (+),
jejas (–), lesi (–), turgor kurang dari 2 detik baik,
: tidak tampak benjolan atau massa pada semua
region abdomen.

b. Auskultasi : Peristaltik Usus : peristaltik +, terdengar

seristaltik usus 25 x / menit.

c. Palpasi
 Tanda nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan pada semua ragion
abdomen.
 Benjolan /massa : tidak teraba benjolan atau massa ada semua
region abdomen.
 Tanda-tanda Ascites : distensi pada perut (-) , acytes (-)
 Hepar : pada righrt lumbar tidak teraba pembesaran hepar,
 Lien : pada left lubar tidak teraba pemberasan lienPekus
 Suara Abdomen : terdengar thympany pada hasil perkusi.

 Genetalia : tidak terkaji

 Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a) Kesimestrisan otot : Tangan : simetris antara kanan dan kiri,

kaki : pada kaki kanan tidak bisa digerakkan
karena sakit ada luka gangren,
Gambaran luka :
 L : -+ 15 cm
 P : 30 cm
 Kedalaman -+ 0,5 cm
 Warna : tampak kehitaan dan
terlihat tendon pada punggung
kaki. Di tepian luka tampak
kemerahan pada kulit.
 Bau khas gangren tidak begitu
menyengat
  Piting oedem pada area luka (-)
b) Pemeriksaan Oedema : tidak terdapat oedem pada semua ektremitas,
c) Kekuatan otot : tangan px mengatakan lemas untuk menggerakan
ektremitas tangan maupun kaki
 Pemeriksaan Neorologi

 Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS : 456 compos mentis, pasien dpat
berkomunikasi cukup baik, dapat menjawab semua pertanyaan. Orientasi waktu
(px dapat menyebutkan sekarang jam 09.00), orientasi tempat (px dapat
menyebutkan bahwa iya sekarang berada di rumah sakit di ruang 24b), orientasi
orang (px dapat mengenali kita sebagai perawat)

Eye : dapat melihat sepontan,

Verbal : dapat berbicara jelas
Motorik : dapat mengikuti innstruksi yang di berikan.

2. Fungsi Motorik :

Motorik berfungsi secara normal. Kecuali pada kaki kanan skit untuk digerakkan
karena ada luka gangren.

3. Fungsi Sensorik :

pengecapan : normal dapat merasakan manis dan pedas, penglihatan : rabun,

agak buram pada mata sebelah kiri, peraba : terasa tebal pada tangan dan kaki
khususnya kaki kanan. Penciuman : dapat membau aroma tidak sedap dari luka,
pendengaran : dapat mendengarkan dengan baik apa yg di bicarakan orang di
sebelahnya.

6. Refleks :

a) Refleks Fisiologis :
a) Refleks Patologis :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium : di lembar hasil terlampir

2. Rontgen : tidak ada peeriksaan x- ray
3. ECG : Reguler, gelombang PQRST lengkap (normal synis rithm) N:
75 bpm
4. USG : tidak ada pemmeriksaan USG
5. Lain – lain :

 periksaan mikro biologi : spesimen = pus luka (swag) Di dapatkan :

enterococcus faecalis : pseudomonas fluorencens
  Saran / komentar expertise : enterococcus faecalis sensitif terhadap
Ampicilin dan/ sulbactam optimmalisasi rawat luka

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Tx
- O2 2-4 Lpm (K/p)
- diet lunak 1700 kkal/hari
- IUFD NS 1000 CC/24 jam
- Metocloporamid 3x10 mg
- i.v Ceftriaxone 2x1 grm
- P.O Clindamicyn 3x300 mg
- S.C Levemir 0-10 Unit
- Rawat luka /2 hari

………………, …. ......................
Perawat

_____________________
NIM :
 HASIL LABORATORIUM

NAMA PASIEN : Ny Y
NO.REKAM MEDIK: : 1911160207
RUANG RAWAT : 24 B k (3a)
UMUR : 69 th
NILAI
JENIS PEMERIKSAAN HASIL
NORMAL
Hematologi
hemoglobin 9,5 g/dl 12-16 g/dl
Erytroscyte 3,19 10^6/ul 4,0-5,0
Hematocrit 20,3 % 35,00-48,00
MCV 28,7 Fl 87,00-92-00
MCH 29,8 pg 27,00-31,00
MCHC 33,6 g/dl 32,00-37,00
RDW 38,3 fl 35-42
RDW-CV 12,2 % 11,5-14,5
White blood cell 27,99 10^3/ul 4,3-10,80
Eusinophil 0,1 % 1,3
Basophil 0,2% 0-2
Neutrophil 92,5% 50-70
Lymphocyte 3,6 % 18-42
Monocyte 3,6% 2-11
Eusinophil 0,02 10^3/ul
Bashipil 0,05 10^3/ul
Neutrophil 25,89 10^3/ul
Limposite 1,02 10^3/ul
Monosite 1,01 10^3/ul 150,00-400,00
Plateet count 376 10^3/ul 9,0-13,00
RDW 12,4 fl 7,2-11,1
MPV 10,3 fl 15,0-25,0
PLCR 28,1 % 0,150-0,400
0,39 % 0,39%
Urinalis Agak keruh
Kekeruhan Kuning
Warna 5,0 4,5-6,0
PH >1,030 1,005-1,030
Berat jenis Negatif
Glukosa Negatif
Protein Negatif
Keton Negatif
Bilirubin 16 mol/p
Urobilirubin Negatif
 Nitrit Negatif
Leukosit Prace-lyced
Darah
10%
Epitel
Silinder
40%
Eritosit 12,2 LBP
Eumorfik 35%
Dismorfik 65%
Leukosit LPB
Hristol 1673,1 3x103 /ml
Bakteri
46 mg/dl
- GD1 17/11/19 103 mg/dl
- GD1 18/11/19 328 mg/dl
- GDS 18/11/19
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny y
NO.REKAM MEDIK: : 911160207
RUANG RAWAT : 24 B k(3a)
UMUR : 69 th

TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

18 Ds : px mengatakan nyeri pada Abses Nyeri akut
nov kaki, pungung kaki kanan
2019
menjalar ke betis.

- P : Jika dibuat bergerak

- Q : Terasa tertekan
- R : Punggung kaki kanan
menjalar ke betis.
-S :6
- T : sewaktu - waktu jika
timbul 5-10 menit nyeri
akan hilang.

Do:
- K/ lemah
- GCS 456
- Kesadaran : kommposmentis
- TD: 140/80 mmHg
- N ; 80x/ menit
- S : 36,5 C
- RR : 18x/menit
- Tampak wajah pasien
menyeringai
- Laporan dari pasien bahwa
merasakan sakit (laporan
verbal )
- Tampak pasien Melokalisasi
nyeri
- Tampak luka tertutup verban

Ds : Disfungsi pankreas Ketidakstabilan

18 - px mengatakan terasa lemas kadar gula darah
nov dan tebal pada tangan dan
2019
kaki seperti kesemutan.

- Px mengatakan sering
kencing pada malam hari

- Banyak semut yang

menggerumbuli di area bekas
kencing di kamar mandi.
- Pandangan agak kabur
- Sering merasakan haus.
 Do :
- Px tampak lemas pucat
18
nov
- Bau mulut khas
2019 - Tampak mukosa bibir kering
- Akral dingin lembab
- Terdiagnosa DM type 2
- Hasil laborat kadar gula
darah
- GD1 17/11/19 : 46 mg/dl
- GD1 18/11/19 : 103 mg/dl
- GDS 18/11/19 : 328 mg/dl

18 Ds :
nov - px mengatakan luka dan sakit Neuropty perifer Gangguan
201 pada punggung kaki kanan Kerusakan integritas
9 sejak 1 minggu ini. jaringan
- Px mengatakan luka semakin
lebar

Do :
- Tampak luka tertutup verban
- Gambaran luka :
- L : -+ 15 cm
- P : 30 cm
- Kedalaman -+ 0,5 cm
- Warna : tampak kehitaan dan
terlihat tendon pada
punggung kaki. Tampak
kemerahan pada tapian luka.
- Bau khas gangren tidak
begitu menyengat
- Piting oedem pada area luka
(-)
- Hasil pemeriksaan radiologi
- Kesimpulan : - edema soft
tissue suspek e.c selulitis
pedis kanan Entesopathy
tendon plantar aponeurosis
- kanan dan tendon achiles

18 Ds : -
nov
Infeksi Resiko infeksi
Do : -
201 - Tampak luka gangren pada
9
kaki kanan tertutup verban.
- Terdiagnosa Diabetic foot +
HT on treatment + post
hipoglikemia.
- Pada tepian luka tampak
warna kemerahan
- Hasil laboratorium :
- White blood cell 27,99
 10^3/ul
- Neutrophil 92,5%
- S : 36,5 C Penurunan fungsi otot Defisit perawatan
Ds : - px mengatakan tidak bisa diri
18 mandi, makan, minum obat,
nov berpakaian, berhias, BAK
201 dan BAB.
9
- Px mengatakan kaki sakit
jika untuk bergerak.

- Px mengatakan badan terasa

lemas.
Do : -
- Terpasang pempers
- Tampak ada luka gangren
pada kaki kanan
- Kekuatan otot
- 4 - 4
- 3 - 4
- Tampak ADL di bantu anak
nya

Ds :- Gangguan mobilitas
18 Diabetes melitus
nov - Px mengatakan kaki sakit jika
Osteo malasia fisik
201 untuk bergerak.
9 - Px mengatakan badan terasa
lemas.
- Terpasang pempers
- Tampak ada luka gangren pada
kaki kanan
- Kekuatan otot
- 4 - 4
- 3 - 4
- GD1 17/11/19 : 46 mg/dl
- GD1 18/11/19 : 103 mg/dl
- GDS 18/11/19 : 328 mg/dl
- Hasil pemeriksaan radiologi
- Kesimpulan : - edema soft
tissue suspek e.c selulitis pedis
kanan Entesopathy tendon plantar
aponeurosis
- kanan dan tendon achiles
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny y
NO.REKAM MEDIK: : 911160207
RUANG RAWAT : 24 B k(3a)
UMUR : 69 th

TGL
No TGL.
MASALAH/DIAGNOSA DITEMUKA TTD
Dx. TERATASI
N
1. Nyeri akut berhubungan denan agen 18 november Belum teratasi
pencedera fisik di tandai dengan 2019
menyeringai, laporan verbal,
terdapat luka gangren pada
punggung kaki kanan

2. Ketidakstabilan kadar gula darah 18 november Belum teratasi

berhubungan dengan disfungsi 2019
pankreas di tandai dengan px
merasa lemas , penglihatan kabur

3. Gangguan integritas jaringan 18 november Belum teratasi

berhubungan dengan Diabetes 2019
melitus neuropati perifer di tandai
dengan nyeri , kerusakan jaringan/
luka pada kaki kanan.

4. Resiko infeksi berhubungan dengan 18 november Belum teratasi

diabetes melitus 2019

5 Defisit perawatan diri mandi bak 18 november

bab makan minum berhubungan 2019
dengan kerusakan jaringan di tandai Belum teratasi
dengan makan minum ADL di bantu
oleh anaknya.

6. Gangguan mobilitas fisik 18 november Belum teratasi

berhubungan dengan osteomalasia 2019
di tandai dengan penurunan
kekuatan otot
Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan dan kriteria hasil Rencana Keperawatan Tanda tangan
Keperawatan
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi
keperawatan selama ….x … pencetus nyeri,
jam, diharapkan nyeri dapat kualitas nyeri,
terkontrol dengan kriteria hasil: lokasi nyeri, skala
- Pasien mampu nyeri dan respon
mengontrol nyeri (tahu non verbal, waktu
penyebab nyeri dan nyeri
mampu menggunakan - Ajarkan teknik
teknik nonfarmakologi) nonfarmakologi
- Melaporkan nyeri untuk mengurangi
berkurang rasa nyeri
- Mampu mengenali nyeri - Jelaskan penyebab,
(skala nyeri) periode dan pemicu
- Manyatakan rasa nyeri
nyaman setelah nyeri - Kolaborasi
berkurang pemberian
analgetik

2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan - Pantau peningkatan

kadar gula darah keperawatan selama ….x…. gula darah
jam, diharapkan kadar gula - Pantau gejala
darah seimbang dengan kriteria hiperglikemia, poliuria,
hasil: polidipsi, poliphagi,
- Glukosa darah dalam dan kelelahan
batas normal - Pantau urin keton
- Berikan insulin
yang sesuai
- Pantau status cairan
- Antisipasi situasi
dalam persyaratan
pemberian insulin

3. Kerusakan - Jaga kulit agar tetap

integritas Setelah dilakukan tindakan bersih dan kering
jaringan keperawatan selama ….x…. - Monitor kulit sekitar
jam, diharapkan jaringan tidak luka
memburuk dengan kriteria hasil: - Monitor aktivitas
- Perfusi jaringan normal dan mobilisasi
- Tidak ada tanda infeksi pasien
- Menunjukkan terjadinya - Monitor status
proses penyembuhan pasien
luka - Observasi luka:
lokasi, kedalaman,
dimensi, jaringan
nekrotik, tanda
infeksi
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)
NAMA PASIEN : Ny Y
NO.REKAM MEDIK: : 911160207
RUANG RAWAT : 24 B k(3a)
UMUR : 69 th
DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL PARAF
KEPERAWATAN DAN HASIL
18 Nyeri akut  Membina hubungan saling
nov percaya
2019  Mengkaji karakteristik nyeri px
 Memposisikan senyaman
mungkin pada px Untuk
menghindari nyeri pasien
 Mengukur tanda vital px
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologi dengan cara
distraksi relaksasi
 memberikan edukasi kepada
keluarga tentang timbulnya nyeri
 memberikan edukasi keluarga
untuk selalu memberikan
dukungan kpda px
 memberikan terapi farmakologi
analetik ( sntagesik 1 grm)

 mengukur kadar gula darah

Ketidak seimbangan kdar
 memberikan edulasi kepada
gula darah
keluarga untuk memberikan
makanan rendah gula
 membatasi kalori yang masuk
kepada px denan memberikan
diet 1700 kkal
 menanjurkan kepada keluarga
untuk memberikan makanan
hanya dari rumahsakit
 memberikan insulin sub cutan 8
unit levemir
 memberikan cairan infus Nacl
0,9% 500 cc/ 1flash

Kerusakan intergritas  melakukan perawatan luka pada

jaringan kaki dengan teknik aseptik
 melakukan pengkajian luka
 memberikan edukasi kepada
klien untuk membatasi pergerkan
 kaki
 membrikan terapii farmakologi
(injeksi I.V cefrtiaxone 1 gram)
 memberikan nutrisi pada klien

CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)

NAMA PASIEN : Ny Y
NO.REKAM MEDIK: : 911160207
RUANG RAWAT : 24 B k(3a)
UMUR : 69 th
DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL PARAF
KEPERAWATAN DAN HASIL
Nyeru akut  Mengkaji karakteristik nyeri px
 Memposisikan senyaman
mungkin pada px Untuk
menghindari nyeri pasien
 Mengukur tanda vital px
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologi dengan cara
distraksi relaksasi nafas dalam
 memberikan edukasi kepada
keluarga tentang timbulnya nyeri
 memberikan edukasi keluarga
untuk selalu memberikan
dukungan kepada px
 memberikan terapi farmakologi
analetik ( injeksi i.v santagesik 1
grm)

 mengukur kadar gula darah

Ketidak seimbangan kdar
 memberikan edukasi kepada
19 gula darah
keluarga untuk memberikan
nov
makanan rendah gula
2019
 membatasi kalori yang masuk
kepada px denan memberikan
diet 1700 kkal
 menanjurkan kepada keluarga
untuk memberikan makanan
hanya dari rumahsakit
 memberikan insulin sub cutan 8
unit levemir
 memberikan nutrisi pada klien
 memberikan cairan infus Nacl
0,9% 500 cc/ 1flash

Kerusakan intergritas  melakukan pengkajian

jaringan kebersihan pada verban
 memberikan edukasi kepada
klien untuk membatasi pergerkan
kaki
 membrikan terapii farmakologi
(injeksi I.V cefrtiaxone 1 gram)
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)
NAMA PASIEN : Ny Y
NO.REKAM MEDIK: : 911160207
RUANG RAWAT : 24 B k(3a)
UMUR : 69 th
DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL PARAF
KEPERAWATAN DAN HASIL
Nyeru akut  Mengkaji karakteristik nyeri px
 Memposisikan senyaman
mungkin pada px Untuk
menghindari nyeri pasien
 Mengukur tanda vital px
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologi dengan cara
distraksi relaksasi
 memberikan edukasi kepada
keluarga tentang timbulnya nyeri
 memberikan edukasi keluarga
untuk selalu memberikan
dukungan kpda px
 memberikan terapi farmakologi
analetik ( sntagesik 1 grm)

 mengukur kadar gula darah px

Ketidak seimbangan kdar
 memberikan edukasi kepada
gula darah
keluarga untuk memberikan
20 makanan rendah gula
nov  membatasi kalori yang masuk
2019 kepada px denan memberikan
diet 1700 kkal
 menanjurkan kepada keluarga
untuk memberikan makanan
hanya dari rumahsakit
 memberikan insulin sub cutan 8
unit levemir
 memberikan cairan infus Nacl
0,9% 500 cc/ 1flash

Kerusakan intergritas  melakukan perawatan luka pada

jaringan kaki dengan teknik aseptik
 melakukan pengkajian luka
 memberikan edukasi kepada
klien untuk membatasi pergerkan
kaki
 membrikan terapii farmakologi
(injeksi I.V cefrtiaxone 1 gram)
 memberikan nutrisi pada klien
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny Y
NO.REKAM MEDIK: : 911160207
RUANG RAWAT : 24 B k(3a)
UMUR : 69 th
DIAGNOSA
TGL EVALUASI / SOAP PARAF
KEP.
18/11/19 Nyeri akut S : px mngatakan nyeri masih ada , berkurang jika
setelah diberikan obat
- P:jika kaki di gerakkan
- Q: seperti ditekan
- R: pada punggung kaki
- S: 5-6
- T: sewaktu-waktu , jika timbul -+ 5-10 menit

O:
k/u : lemah
Kes : CM
GCS : 456
Ttv : Td 140/80 mmHg
N : 80x / menit
S: 36,5 C
RR 18 x/menit
- tampak menyeringai
- laporan verbal
- tampak luka pada kaki kanan tertutup verban
- tampak keringat keluar dari tubuh pasien

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

18/11/19 Ketidakstabilan S:
kadar gula - pasien mengatakan lemas , dan sering pusing,
darah banyak kencing dimalam hari
- Px mengatakan tangan dan kaki terasa seperti
kesemutan

O:
- Tampak bibir kering
- Tampak px keluar keringt dingin
- kekuatan otot lemah
- Bau nnafas khas
- Kadar gula darah
- Kadar ureum
- Kreatinin
 A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

18/11/19 Kerusakan S : px mengatakan luka pada kaki kanan

integritas O : Tampak luka tertutup verban
jaringan - Gambaran luka :
- L : -+ 15 cm
- P : 30 cm
- Kedalaman -+ 0,5 cm
- Warna : tampak kehitaan dan terlihat tendon
pada punggung kaki.
- Bau khas gangren tidak begitu menyengat
- Piting oedem pada area luka (-)

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny Y
NO.REKAM MEDIK: : 911160207
RUANG RAWAT : 24 B k(3a)
UMUR : 69 th
DIAGNOSA
TGL EVALUASI / SOAP PARAF
KEP.
19/11/19 Nyeri akut S : px mngatakan nyeri masih ada , berkurang jika
setelah diberikan obat
- P :jika kaki di gerakkan
- Q : seperti ditekan
- R : pada punggung kaki
- S : 5-6
- T : sewaktu-waktu , jika timbul -+ 5-10 menit

O:
k/u : lemah
Kes : CM
GCS : 456
Ttv : Td 140/80 mmHg
N : 84x / menit
S: 36,6 C
RR 18 x/menit
- tampak menyeringai
- laporan verbal
- tampak luka pada kaki kanan tertutup verban
- tampak keringat keluar dari tubuh pasien

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

19/11/19 Ketidakstabilan S:
kadar gula - pasien mengatakan lemas , dan sering pusing,
darah banyak kencing dimalam hari
- Px mengatakan tangan dan kaki terasa seperti
kesemutan

O:
- Tampak bibir kering
- Tampak px keluar keringt dingin
- kekuatan otot lemah
- Bau nnafas khas
- Kadar gula darah
- Kadar ureum
- Kreatinin
 A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

19/11/19 Kerusakan S : px mengatakan luka pada kaki kanan

integritas O : Tampak luka tertutup verban
jaringan Gambaran luka :
- L : -+ 15 cm
- P : 30 cm
- Kedalaman -+ 0,5 cm
- Warna : tampak kehitaan dan terlihat tendon
pada punggung kaki.
- Bau khas gangren tidak begitu menyengat
- Piting oedem pada area luka (-)

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Ny Y
NO.REKAM MEDIK: : 911160207
RUANG RAWAT : 24 B k(3a)
UMUR : 69 th
DIAGNOSA
TGL EVALUASI / SOAP PARAF
KEP.
20/11/19 Nyeri akut S : px mngatakan nyeri masih ada , berkurang jika
setelah diberikan obat
- P:jika kaki di gerakkan
- Q: seperti ditekan
- R: pada punggung kaki
- S: 5-6
- T: sewaktu-waktu , jika timbul -+ 5-10 menit

O:
k/u : lemah
Kes : CM
GCS : 456
Ttv : Td 140/80 mmHg
N : 75 x / menit
S: 36,3 C
RR 18 x/menit
- tampak menyeringai
- laporan verbal
- tampak luka pada kaki kanan tertutup verban
- tampak keringat keluar dari tubuh pasien

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

20/11/19 Ketidakstabilan S:
kadar gula - pasien mengatakan lemas , dan sering pusing,
darah banyak kencing dimalam hari
- Px mengatakan tangan dan kaki terasa seperti
kesemutan

O:
- Tampak bibir kering
- Tampak px keluar keringt dingin
- kekuatan otot lemah
- Bau nnafas khas
- Kadar gula darah
- Kadar ureum
- Kreatinin

A : masalah teratasi sebagian

 P : lanjutkan intervensi

20/11/19 Kerusakan S : px mengatakan luka pada kaki kanan

integritas O : Tampak luka tertutup verban
jaringan - Gambaran luka :
- L : -+ 15 cm
- P : 30 cm
- Kedalaman -+ 0,5 cm
- Warna : tampak kehitaan dan terlihat tendon
pada punggung kaki.
- Bau khas gangren tidak begitu menyengat
- Piting oedem pada area luka (-)

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi