Bentuk WT.

IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan : -
(bagi Wakif Organisasi / Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal sesuai KTP :

Pada hari ini : Senin

Tanggal : 31 Oktober 2016 M / 30 Muharram 1438H

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah Hak Milik saya :

Berupa 1) : Sebidang Tanah Pekarangan

Sertifikat / Persil 2) nomor :
Kelas Desa : -
Ukuran panjang : 6 Meter
lebar : 10 Meter
luas : 60 meter persegi
Terletak di :
Desa / Kelurahan : Tampingmojo
Kecamatan : Tembelang
Kabupaten / Kota 2) : Jombang
Propinsi : Jawa Timur
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Tanah Milik Dul Hamid.H
Barat : Jalan Desa
Utara : Tanah Milik Ichwan
Selatan : Tanah Milik Waqaf
Untuk Keperluan 3) : Pembangunan TPQ
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan :
kepada

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nazhir yang diwakili oleh :

Nama Lengkap : RAHMI NUR AZIZAH
Tempat dan Tanggal Lahir / umur : Jombang, 02 Pebruari 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Jabatan dalam Nazhir sebagai : Kepala TPQ
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Tampingmojo Tembelang Jombang
Bertindak untuk dan atas nama : Yayasan...............

Ikrar Wakaf ini diucapkan/dibacakan dihadapan PPAIW Kecamatan Tembelang Kabupaten/Kota

Jombang Propinsi Jawa Timur dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :
 1. Nama Lengkap : DJAMALUDIN KARIM
Tempat dan Tanggal Lahir/umur : Jombang, 16 April 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Jabatan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Mojokrapak Tembelang Jombang

2. Nama Lengkap : MUHAMAD CHUSEN

Tempat dan Tanggal Lahir/umur : Jombang, 15 Mei 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Jabatan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Mojokrapak Tembelang Jombang

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama untuk Nazhir.

Lembar kedua untuk PPAIW.

Lembar ketiga untuk Wakif.

Demikian Ikrar ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Jombang, ........................................2018

Wakif,
Nazhir, Materai

Rp. 6.000,-

(.............................................................) (...............................................................)
Saksi-saksi :
Mengetahui
1. DJAMALUDIN KARIM ( ..................................................... ) Kepala Kantor Urusan Agama
2. MUHAMAD CHUSEN ( ..................................................... ) Kecamatan Tembelang
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

...............................................................
NIP. ...................................................

Keterangan :
1) Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun, atau tambak.
2) Coret yang tidak perlu.
3) Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar, dan musholla.
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi, serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau
keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran Agama Islam.

WT. 2

AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : …………… Tahun : ……………
Pada hari ini, ………………….. tanggal …………………. H/ tanggal ……………… M menghadap kepada kami sebagai
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf (PPAIW) Kecamatan ………. Kabupaten/Kota ………….. Pasal 37 Peraturan
Pemerintah Nomor 42 Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 41 Tahun 2004 tentang
Wakaf diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf (PPAIW) dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang
kami kenalkan/perkenalkan dan Nazhir yang kami kenal/Perkenalkan kepada kami dan akam kami sebutkan
dalam akta ini :

1. Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………….

Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir (Umur) : ……………………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….

Jabatan :Wakif
Bertindak atas nama : perseorangan selanjutnya disebut Wakif
2. Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir (Umur) : ……………………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
Jabatan (Nadhir organisasi/badan hukum) : ……………… selanjutnya disebut Nazhir

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nazhir berupa sebidang tanah :

Status hak dan Akta Tanah Nomor : ……………………………………………………………………………………….

Atas hak/surat Tanah Nomor : ……………………………………………………………………………………….
(jika belum bersertipikat/Letter C)
Luas
Batas – batas
a. Timur : ……………………………………………………………………………………….
b. Barat : ……………………………………………………………………………………….
c. Utara : ……………………………………………………………………………………….
d. Selatan : ……………………………………………………………………………………….
Letak
a. Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………………….
b. Kecamatan : ……………………………………………………………………………………….
c. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………………….
d. Provinsi : ……………………………………………………………………………………….
Untuk keperluan : ……………………………………………………………………………………….

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : ……………………………………………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir (Umur) : ……………………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….

2. Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………….

Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………………………….
 Tempat, Tgl Lahir (Umur) : ……………………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….

Salinan Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap 7 (tujuh) :

- Lembar pertama untuk Wakif
- Lembar kedua untuk Nazhir
- Lembar ketiga untuk Mauquf`alaih
- Lembar keempat untuk Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota
- Lembar kelima untuk Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota dalam hal benda wakaf berupa tanah
- Lembar keenam untuk Badan Wakaf Indonesia dan
- Lembar ketujuh untuk instansi berwenang

………………………. , ………………………………

Nazhir Pejabat Akta Ikrar Wakaf

Materai Rp. 6.000

( ……………………….. ) (...............................................................)
NIP. ................................................... .

Saksi – saksi
1. ………………………………………….. ( …………………………………………………. )
2. …………………………………………..
( …………………………………………………. )
 WT.2A

(SALINAN) AKTA IKRAR WAKAF TANAH

Nomor : …………… Tahun : ……………

Pada hari ini, ………………….. tanggal …………………. H/ tanggal ……………… M menghadap kepada kami sebagai
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf (PPAIW) Kecamatan ………. Kabupaten/Kota ………….. Pasal 37 Peraturan
Pemerintah Nomor 42 Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 41 Tahun 2004 tentang
Wakaf diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf (PPAIW) dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang
kami kenalkan/perkenalkan dan Nazhir yang kami kenal/Perkenalkan kepada kami dan akam kami sebutkan
dalam akta ini :

1. Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………….

Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir (Umur) : ……………………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….

Jabatan (Wakif organisasi/Badan hukum) : …………………………. Bertindak atas nama : perseorangan

organisasi/badan hukum selanjutnya disebut Wakif
2. Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir (Umur) : ……………………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
Jabatan (Nadhir organisasi/badan hokum) : ……………… selanjutnya disebut Nazhir

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nazhir berupa sebidang tanah :

Status hak dan Nomor : ……………………………………………………………………………………….

Atas hak/surat lain : ……………………………………………………………………………………….
(jika belum bersertipikat)
Luas
Batas – batas
a. Timur : ……………………………………………………………………………………….
b. Barat : ……………………………………………………………………………………….
c. Utara : ……………………………………………………………………………………….
d. Selatan : ……………………………………………………………………………………….
Letak
a. Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………………….
b. Kecamatan : ……………………………………………………………………………………….
c. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………………….
d. Provinsi : ……………………………………………………………………………………….
Untuk keperluan : ……………………………………………………………………………………….

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : ……………………………………………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir (Umur) : ……………………………………………………………………………………….
 Agama : ……………………………………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….

2. Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………….

Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir (Umur) : ……………………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….

Salinan Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap 7 (tujuh) :

- Lembar pertama untuk Wakif
- Lembar kedua untuk Nazhir
- Lembar ketiga untuk Mauquf`alaih
- Lembar keempat untuk Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota
- Lembar kelima untuk Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota dalam hal benda wakaf berupa tanah
- Lembar keenam untuk Badan Wakaf Indonesia dan
- Lembar ketujuh untuk instansi berwenang

Jombang , ………………………………

Disalin sesuai dengan aslinya;

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

(...............................................................
NIP. ...................................................
 WT.4a

PENGESAHAN NAZHIR ORGANISASI / BADAN HUKUM

Nomor : …………………………….. Tahun : ……………………………….

Pada hari ini, tanggal , ………… tanggal ……………………… H/ tanggal …………. M kami Pejabat
Pembuat Akta Ikrar Wakaf Kecamatan ………………………….. Kabupaten/Kota ……………… yang berdasarkan Pasal
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 42 Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 41 Tahun
2004 tentang Wakaf diangkat menjadi Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf (PPAIW), setelah mengadakan
penelitian seperlunya, mengesahkan :

1. Nama Organisasi / Badan Hukum : …………………………………………………………………………………..

2. Nomor Akta Notaris : …………………………………………………………………………………..

3. Pimpinan Pusat Berkedudukan di : …………………………………………………………………………………..

4. Susunan pengurus : …………………………………………………………………………………..

a. Ketua : …………………………………………………………………………………..
b. Sekretaris : …………………………………………………………………………………..
c. Bendahara : …………………………………………………………………………………..

Kegiatan organisasi :

1. …………………………………………………………………………………..……………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………..……………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………..……………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………..……………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………………..……………………………………………………………

Sebagai Nazhir atas tanah wakaf seluas ………… yang terletak di :

RT/RW, Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………..
Kec, Kab/Kota, Prov. : …………………………………………………………………………………..
Akta Tanah Nomor : …………………………………………………………………………………..
Atas hak/surat lain : ……………………………………………………………………………………….
(jika belum bersertipikat)
Luas
Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Jombang
Pada tanggal :

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

...............................................................
NIP. ...................................................