Gambaran klinis
Mayoritas pasien dengan adenoma atau karsinoma folikuler datang dengan
keluhan nodul tiroid soliter. Namun hal tersebut juga dapat terjadi akibat
tiroiditis dan atau hiperplasia noduler. Mayoritas pasien eutiroid dan
asimptomatik. Pasien dengan tumor berukuran besar dapat datang dengan
keluhan sesak, batuk atau rasa tercekik, suara parau, dan disfagia akibat
kompresi pada trakea, nervus laryngeus rekurens dan esofagus. Pasien dapat
mengeluhkan nyeri pada leher akibat penekanan oleh masa tumor yang
membesar akibat perdarahan intratumor atau degenerasi kistik. Pasien
neoplasma folikuler jarang mengalami hipertiroidisme.
Pasien dengan adenoma atau karsinoma folikuler biasanya datang dengan
keluhan nodul tiroid yang teraba pada pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan
pencitraan. Sekitar 4-7% populasi umum memilii nodul tiroid yang teraba pada
pemeriksaan dan 60-70% populasi memiliki nodul yang tidak terdeteksi saat
palpasi dan hanya bisa teridentifikasi melalui pencitraan USG tiroid.
Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan penunjang pasien dengan nodul tiroid terdiri dari biopsi aspirasi
jarum halus (BAJAH) rutin, pemeriksaan USG tiroid, dan skrining kadar TSH
serum. BAJAH masih menjadi modalitas diagnostik yang penting untuk
evaluasi pasien dengan nodul tiroid. Keterbatasan modalitas ini adalah
ketidakmampuannya untuk membedakan adenoma folikuler dari karsinoma
folikuler.
Hasil BAJAH pasien adenoma folikuler maupun karsinoma folikuler sama-
sama menunjukkan sekumpulan sel epitel folikuler yang tersusun tidak rapi dan
saling tumpang tindih, pembentukan mikrofolikel dengan sedikit atau tanpa
koloid. Menurut klasifikasi Bethesda untuk pelaporan hasil sitopatologi kelenjar
tiroid, gambaran tersebut diklasifikasikan sebagai “neoplasma folikuler” atau
“kecurigaan neoplasma folikuler”. Diagnosis banding pasien nodul tiroid
dengan hasil BAJAH “neoplasma folikuler” adalah adenoma folikuler,
hiperplasia adenomatosa, karsinoma folikuler, varian folikuler dari karsinoma
papiler, dan karsionoma papiler klasik. Kriteria sitomorfologi tidak dapat
membedakan adenoma folikuler dari karsinoma folikuler.
Beberapa pasien dengan adenoma folikule atau karsinoma folikuler memiliki
hasil spesimen biopsi yang terdiri dari sel-sel folikuler dengan arsitektur
abnormal dan atipik yang lebih signifikan bila dikatakan sebagai “lesi jinak”
namun belum cukup untuk digolongkan sebagai neoplasma folikuler. Menurut
sistem klasifikasi Bethesda, pasien-pasien tersebut dikategorikan sebagai
“atipia dengan signifikansi yang tidak dapat ditentukan” atau “lesi folikuler
yang kurang signfikan”, Kategori klasifikasi ini berhubungan dengan risiko
keganasan sebesar 5-15%. Penatalaksanaan pasien dengan hasil BAJAH seperti
ini tergantung juga pada faktor klinis dan sonografis.
Pemeriksaan USG tiroid direkomendasikan pada semua pasien dengan nodul
tiroid untuk membantuk menilai nodul dan juga menilai keseluruhan jaringan
kelenjar tiroid akan adanya nodul yang lain. Gambaran USG yang berhubungan
dengan meningkatnya risiko keganasan yaitu hipoekogenisitas, mikrokalsifikasi
punktata, dengan batas ireguler dan tidak jelas, tidak adanya halo sign, dan
peningkatan aliran darah intranoduler. Gambaran USG sendiri tidak dapat
membedakan adenoma folikuler dengan karsinoma folikuler. Meskipun
demikian, penelitian diagnostik terbaru menggunakan USG dopler
menunjukkan ditemukannya peningkatan aliran darah pada neoplasma folikuler
berhubungan dengan nilai prediksi negatif sebesar 96% namun hanya 15% nilai
prediksi positif kemungkinan terdiagnosis sebagai karsinoma. Tidak adanya
aliran darah intranoduler pada neoplasma folikuler kemungkinan besar
neoplasma tersebut bukanlah suatu karsinoma.
Semua pasien dengan nodul tiroid harus diperiksa kadar TSH-nya untuk menilai
status fungsional kelenjar tiroid. Kadar TSH serum yang rendah menunjukkan
kemungkinan suatu nodul merupakan “adenoma toksik”. Pada pasien-pasien
tersebut, kadar FT4 dan FT3 harus diperiksa dan pemeriksaan scan iodine-123
thyroid harus dilakukan untuk membedakan nodul yang hiperfungsi dari nodul
yang hipofungsi. Pada pasien dengan hasil BAJAH yang menunjukkan
neoplasma folikuler, insidensi keganasan dengan nodul yang hiperfungsi adalah
<1%, dibandingkan dengan 20% pada nodul yang hipofungsi.
Nikiforov YE, Steward DL, Robinson-Smith TM et al. Molecular testing for mutations in
improving the fine-needle aspiration diagnosis of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab
2009;94:2092–2098.
Pemeriksaan molekuler terhadap mutasi genetik juga telah tersedia untuk
membantu meningkatkan keakuratan hasil BAJAH tiroid. Nikiforov dkk
melaporkan suatu penelitian prospektif yang menilai pemeriksaan mutasi
genetik pre-operatif terhadap spesimen BAJAH dari pasien dengan nodul tiroid.
Adanya mutasi genetik merupakan indikator kuat suatu kegenasan, dimana 31
dari 32 (97%) nodul yang positif mengalami mutasi ternyata ditemukan ganas
setelah operasi. Mutasi gen RAS menunjukkan probabilitas 87% risiko
keganasan, sehingga tindakan operatif dapat direkomendasikan pada semua
pasien nodul tiroid yang positif RAS.
5. Durante C, Grani G, Lamartina L, Filetti S, Mande S, Cooper DS. The Diagnosis and
Management of Thyroid Nodules. JAMA. 2018;319(9):914-924. doi:10.1001/jama.2018.0898
- Nodul tiroid didefinisikan sebagai suatu lesi soliter dalam kelenjar tiroid, yang secara
radiologis berbeda dengan parenkim tiroid di sekitarnya. Sekitat 90% nodul tiroid
bersifat jinak dan 95% di antaranya tidak bergejala. Nodul-nodul ini dapat ditatalaksana
dengan mudah tanpa pemantauan intensif.
Epidemiologi
- Pada pemeriksaan fisik, prevalensi nodul tiroid pada populasi yang mengkonsumsi
iodium cukup adalah sekitar 5%, bergantung pada populasi dan umur. Meskipun klinisi
mendapatkan suatu proporsi yang cukup tinggi dari pasien yang mengalami nodul tiroid
asimptomatik, yaitu mencapai 68% dari populasi umum. Kedua perbedaan ini mungkin
disebabkan oleh banyak penemuan nodul asimptomatik yang bersifat insidental, seiring
dengan meningkatnya penggunaak modalitas pencitraan untuk pemeriksaan lain yang
bukan diperuntukkan untuk tiroid.
- Sekitar 10% pasien dengan nodul tiroid beresiko mengalami keganasan. Faktor risiko
keganasan adalah: adanya riwayat radiasi di daerah kepala/leher atau seluruh tubuh
pada masa kanak/remaja, riwayat keganasan tiroid dalam keluarga atau sindrom
herediter yang mencakup keganasan tiroid di dalamnya (misalnya, multiple endocrine
neoplasia syndrome type 2), nodul yang bertambah ukuran dengan cepat dan suara
parau.
Pemeriksaan klinis
- Mayoritas pasien bersifat asimptomatik. Gejala akibat nodul tiroid atau pembesaran
tiroid adalah: sensasi seperti ada benjolan atau benda asing di tenggorokan, disfagia
atau gangguan menelan (rasa stasis, rasa tercekik, odinofagia); sesak napas; disfonia
atau suara parau; dan nyeri (akibat membesaranya ukuran nodul, atau adanya
perdarahan akibat nodul)
- Gejala yang ditimbulkan oleh nodul tiroid bergantung pada ukuran dan lokasinya.
Misalnya, fejala sensasi benda asing akan muncul ketika ukuran nodul mencapai ukuran
lebih dari 3 cm dan posisinya dekat dengan trakea (nodul berlokasi di ismus bukan pada
lobus). Gangguan menelan biasanya terjadi bila nodul berlokasi pada lobus kiri dengan
posisi agak ke posterior, sehingga dapat menimbulkan kompresi pada esofagus
servikalis.
- Pemeriksaan fisik kelenjar tiroid mencakup inspeksi ada tidaknya benjolan yang terlihat
diikuti palpasi kelenjar tiroid maupun kelenjar getah bening leher, untuk mencari ada
tidaknya nodul (baik yang kenyal atau terfiksir) atau massa lunak. Diagnosis banding
dari massa leher yang teraba di anterior dirangkum pada tabel 1. Massa atau nodul yang
padat, terfiksasi, dan ukurannya bertambah cepat membutuhkan evaluasi lebih lanjut.
- Pemeriksaan fisik sering memberikan hasil yang normal karena banyak nodul tiroid
tidak terdeteksi melalui inspeksi maupun palpasi karena ukurannya yang sangat kecil,
lokasinya di posterior kelenjar, atau konsistensinya yang menyerupai/tidak bisa
dibedakan dengan kelenjar tiroid.
Pemeriksaan laboratorium
- Serum TSH harus diperiksa sebagai pemeriksaan awal pada semua pasien dengan nodul
tiroid. Tujuannya adalah untuk mengeksklusi nodul yang sifatnya fungsional. Jika
serum TSH di bawah nilai normal, kadar FT4 dan FT3 harus diperiksa, dilanjutkan
dengan pemeriksaan scan tiroid untuk mengukur uptake fokal dari tiroid. Jika serum
TSH di atas nilai normal, kadar FT4 dan anti-TPO harus diperiksa untuk mengukur
derajat hipofungsi tiroid dan evaluasi ada tidaknya tiroiditis autoimun (Hashimoto).
- Serum kalsitonin. Kalsitonin diproduksi oleh sel C parafolikuler kelenjar tiroid dan
merupakan penanda serum untuk kanker medular tiroid. Meskipun pemeriksaan
kalsitonin yang turin dapat mendeteksi kanker medular tiroid pada stadium awal, masih
terdapat bukti yang kurang jelas apakah deteksi stadium awal terebut dapat mengurangi
mortalitas akibat kanker medular tiroid. Jika diukur, kadar serum kalsitonin basal >100
pg/mL menunjukkan diagnosis kanker medular tiroid (sensitivitas 60%; spesifitas
100%).
Pemeriksaan USG
- USG merupakan modalitas diagnostik utama untuk deteksi risiko kanker pasien dengan
nodul tiroid dan dapat menentukana apakah akan dilakukan BAJAH atau tidak. Karena
letaknya yang superfisial di leher, dengan batas posteriornya berlokasi <4 cm di bawah
kulit, probe USG beresolusi tinggi (≥12 MHz) dapat memberikan gambaran dengan
definisi yang jelas. USG diindikasikan apabila terdapat kelainan kelenjar tiroid pada
palpasi atau adanya nodul tiroid yang ditemukan secara insidental pada modalitas
radiologis lain.
- USG dapat menunjukkan karakteristik parenkim tiroid, lokasi nodul, ukurannya (secara
3 dimensi), gambaran USG yang khas/patognomonik dan penilaian akan kelenjar getah
bening leher.
- Gambaran USG yang khas untuk keganasan seperti adanya komposisi solid,
hipoekogenisitas (nodul tampak lebih gelap dibandingkan jaringan tiroid normal di
sekitarnya), batas tampak infiltratif atau tidak jelas, dan adanya mikrokalsifikasi. Selain
itu, nodul yang dikelelingi oleh cincin kalsifikasi yang terputus-putus dengan gambaran
ekstruksi ke jaringan sekitar kemungkinan besar lesi tersebut adalah kanker.
Sebaliknya, nodul yang berupa kista murni atau nodul dengan konsistensi
“spongiform:, berbatas tegas, dan sekitar setengah volume nodul terisi oleh rongga
mikrokistik, kemungkinan keganasannya rendah (<2%).
- American Thyroid Association (ATA) dan sejumlah organisasi profesi lain telah
mengeluarkan suatu sistem panduan yang mirip tapi tak sama untuk mengklasifikasi
nodul berdasarkan gambaran USG dan risiko terjadinya kanker dan menetapkan
batasan ukuran nodul untuk tindakan BAJAH.
Tabel. Sistem skoring USG yang dianjurkan oleh masing-masing organisasi Profesi
AACE, ACE dan AME, 2016
Definisi risiko tinggi
- Risiko keganasan, 50-90%
- FNAB jika ukuran ≥10 mm (5 mm, selektif)
Gambaran USG : nodul dengan ≥1 gambaran berikut
- Hipoekogenisitas yang jelas
- Batas yang tajam/berlobus
- Mikrokalsifikasi
- Panjang lebih besar dibandingkan lebarnya
- Pertumbuhan ke luar jaringan tiroid
- Adenopati patologis
ATA, 2015
Definisi risiko tinggi
- Risiko keganasan, >70-90%
- FNAB jika ukuran ≥10 mm
Gambaran USG : Nodul hipoekoik yang solid atau komponen hipoekoik solid atau
nodul kistik sebagian dengan ≥1 satu gambaran sebagai berikut:
- Batas yang tidak jelas (infiltratif, mikrolobulus)
- Mikrokalsifikasi
- Panjang lebih besar dibandingkan lebarnya
- Cincin kalsifikasi di sekitar
- Penyebaran ke luar jaringan tiroid
EU-TIRADS, 2017
Definisi risiko tinggi
- Risiko keganasan, 26-87%
- FNAB jika ukuran ≥10 mm
Gambaran USG : Nodul dengan ≥1 satu gambaran sebagai berikut:
- Bentuk yang bukan oval
- Batas tidak jelas
- Mikrokalsifikasi
- Hipoekogenisitas yang nyata
ACD-TIRADS, 2017
- Risiko keganasan, ≥20%, FNAB jika ukuran ≥10 mm
Gambaran USG :Nodul solid hipoekoik dengan salah satu di antara berikut:
- Orientasi non-paralel (panjang lebih besar dari lebar)
- Penyebaran ekstratiroid
- fokus ekoik punktata
- nodul solid isoekoik dengan gambaran : batas yang tidak jelas/berlobul,
cincin kalsifikasi atau fokus ekogenik punktata
Keterangan:
- AACE/ACE/ASME; American Association of Clinical Endocrinologists; American
College of Endocrinology; Associazione Medici Endocrinologi
- ACR TIRADS: American College of Radiologists- Thyroid Imaging Reporting and
Data Systems
- ATA: American Thyroid Association
- EU-TIRADS: European Thyroid Imaging Reporting and Data Systems
Tabel 2. Sistem klasifikasi Bethesda untuk pelaporan sitopatologi tiroid
Kategori diagnosis Risiko keganasan Tatalaksana
Kategori 1: Nondiagnosis atau 0-5% Ulangi BAJAH
unsatisfactory dengan guiding USG
- Hanay berisi kista cairan
- Specimen aseluler
- Adanya darah/artefak
Kategori 2: Benigna 0-3% Follow up dengan
- Nodul folikuler benigna pemeriksaan klinis
(nodul adenomatoid, nodul dan USG
koloid)
- Tiroiditis limfositik kronik
(Hashimoto)
- Tiroidits granulomatosa
subakut
Kategori 3: Atipia dengan ≤10-30% Ulangi kembali
signifikansi yang tidak dapat BAJAH, tes
ditentukan atau Lesi folikuler dengan molekuler dan
signifikansi yang tidak dapat lobektomi
ditentukan
- Atypia inti sel fokal
- Sel Hurthle predominan
- Pola mikrofolikuler pada
specimen hiposeluler
Kategori 4: neoplasma folikuler atau 25-40% Pemeriksaan
kecurigaan neoplasma folikuler molekuler, lobektomi
- Sel folikel yang padat dan
saling tumpang tindih atau
banyak di antaranya tersusun
sebagai mikrofolikel
Kategori 5: suspek malignansi 50-75% Tiroidektomi total
- Suspek Ca papiler tiroid atau lobektomi
- Suspek Ca meduler tiroid
- Suspek Ca metastasis
- Suspek limfoma
Kategori 6: Malignansi 97-99% Tiroidektomi total
- Ca papiler tiroid
- Ca meduler tiroid
- Ca anaplastic
- Ca sel skuamos
- Carcinoma tipe campuran
- BAJAH memberikan informasi yang paling definitive dalam menilai nodul tiroid.
BAJAH merupakan pemeriksaan yang sederhana, aman dan reliabel. Jika nodul sulit
teraba pada palpasi atau konsistensinya kistik, prosedur BAJAH dapat dilakukan
dengan guiding USG. Di seluruh dunia, hasil sitologis kelenjar tiroid dilaporkan
menurut system klasifikasi Bethesda dengan 6 kategori diagnosis. Kategori 1 dikatakan
sebagai “non-diagnostik” atau insufficient; kategori 2 “benigna”; dan kategori 5 dan 6,
“suspek malignansi” dan “malignansi”
Gambar 3. Algoritme Pemeriksaan Nodul Tiroid yang secara sitologis benigna dan
Nodul tanpa indikasi BAJAH
Lakukan BAJAH
2.
-