REFERAT

Katarak Juvenile

Disusun oleh:

Farizal Arief

1102014095

Pembimbing :

dr. Dicky Hilarius Kambey, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD KABUPATEN BEKASI

Periode 29 Juli – 31 Agustus 2019

 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Alhamdulillah, Puji dan syukur senantiasa saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat karunia-Nya serta shalawat dan salam kepada Nabi Muhammad SAW dan
para sahabat serta pengikutnya hingga akhir zaman. Karena atas rahmat dan ridha-Nya, penulis
dapat menyelesaikan Referat yang berjudul “Katarak Juvenile”. Penulisan referat ini
dimaksudkan untuk memenuhi tugas dalam menempuh kepanitraan klinik di bagian departemen
ilmu mata di RSUD Kabupaten Bekasi.
Penulis menyadari bahwa terselesaikannya penulisan referat ini tidak terlepas dari bantuan
dan dorongan banyak pihak. Perkenankanlah penulis menyampaikan rasa terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu, terutama kepada dr. Hilarius Kambey, Sp.M
yang telah memberikan arahan serta bimbingan ditengah kesibukan dan padatnya aktivitas beliau.
Penulis menyadari penulisan referat ini masih jauh dari sempurna mengingat keterbatasan ilmu
yang penulis miliki, maka penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun demi
perbaikan penulisan referat ini. Akhir kata penulis berharap penulisan referat ini dapat
bermanfaat bagi semua pihak yang membacanya.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Cibitung, 19 Agustus 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

KATA PENGANTAR................................................................................................................... ii

DAFTAR ISI ................................................................................................................................ iii

BAB I PENDAHULUAN ...............................................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................................................2

2.1 Anatomi dan Fisiologi Lensa .........................................................................................2

2.1.1 Anatomi Lensa 2

2.1.2 Fisiologi Lensa 5

2.2 Definisi...........................................................................................................................6
2.3 Etiologi...........................................................................................................................6
2.4 Manifestasi Klinis ..........................................................................................................7
2.5 Penatalaksaan ...............................................................................................................10
2.6 Komplikasi dan Prognosis ...........................................................................................12
BAB III KESIMPULAN..............................................................................................................13

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................................14

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Katarak merupakan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi lensa,
denaturasi protein lensa, ataupun keduanya.1 Katarak berasal dari bahasa Yunani Katarrakhies,
Inggris cataract dan Latin cataracta yang berarti air terjun. Mungkin sekali karena pasien katarak
seakan-akan melihat sesuatu seperti tertutup oleh air terjun di depan matanya.1
Katarak umumnya merupakan penyakit pada usia lanjut, akan tetapi dapat juga akibat
kelainan kongenital, penyulit penyakit mata lokal menahun dan bermacam-macam penyakit mata
dapat mengakibatkan katarak seperti glaucoma, ablasi, uveitis dan retinitis pigmentosa.
Berdasarkan usia terjadinya, katarak dapat dibedakan menjadi 3, yaitu katarak kongenital, katarak
juvenil dan katarak senilis. Katarak kongenital adalah katarak yang sudah terlihat pada usia di
bawah 1 tahun, katarak juvenile adalah katarak yang terjadi sesudah usia 1 tahun dan katarak
senilis merupakan katarak setelah usia 50 tahun.1
Katarak bilateral pada anak merupakan penyebab terbanyak yang dapat mengakibatkan
kebutaan pada anak di seluruh dunia yang angkanya diperkirakan 5% sampai 20%. Penelitian
berbasis Sekolah Buta di pulau Jawa menunukkan bahwa 13,3% penyebab kebutaan dan
penurunan penglihatan berat pada anak disebabkan karena katarak.2
Katarak kongenital dapat disebabkan mutasi genetic (biasanya dominan autosomal),
kelainan kromosom (sindrom Down), infeksi intrauterine (rubella, varicella, toksoplasmosis,
herpes simpleks), atau kelainan metabolik (galaktosemia). Katarak kongenital bisa juga terjadi
sebagai bagian dari kelainan perkembangan mata yang kompleks seperti disgenesis segmen
anterior. Katarak yang bersifat didapat (acquired) biasanya disebabkan karena trauma atau katarak
yang diinduksi radiasi atau steroid, inflamasi/uveitis (uveitis sekunder terhadap artritis juvenilis
idiopatik).3

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Fisiologi Lensa
2.1.1. Anatomi Lensa
Lensa Kristalina Normal
Lensa kristalina adalah sebuah struktur yang transparan dan bikonveks yang memiliki
fungsi untuk mempertahankan kejernihan, refraksi cahaya, dan memberikan akomodasi. Lensa
tidak memiliki suplai darah atau inervasi setelah perkembangan janin dan hal ini bergantung pada
aqueus humor untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya serta membuang sisa metabolismenya.
Lensa terletak posterior dari iris dan anterior dari korpus vitreous. Posisinya dipertahankan oleh
zonula Zinnii yang terdiri dari serat-serat yang kuat yang menyokong dan melekatkannya pada
korpus siliar. Lensa terdiri dari kapsula, epitelium lensa, korteks dan nukleus.4,5

Gambar 1. Bentuk Lensa dan Posisinya pada Mata

Kutub anterior dan posterior dihubungkan dengan sebuah garis imajiner yang disebut aksis.
Garis pada permukaan yang dari satu kutub ke kutub lainnya disebut meridian. Ekuator lensa
adalah garis lingkar terbesar. Lensa dapat merefraksikan cahaya karena indeks refraksinya, secara
normal sekitar 1,4 pada bagian tengah dan 1,36 pada bagian perifer yang berbeda dari aqueous
humor dan vitreous yang mengelilinginya. Pada keadaan tidak berakomodasi, lensa memberikan
kontribusi 15-20 dioptri (D) dari sekitar 60 D seluruh kekuatan refraksi bola mata manusia.
Sisanya, sekitar 40 D kekuatan refraksinya diberikan oleh udara dan kornea.4,5

2
 Lensa terus bertumbuh seiring dengan bertambahnya usia. Saat lahir, ukurannya sekitar 6,4
mm pada bidang ekuator, dan 3,5 mm anteroposterior serta memiliki berat 90 mg. Pada lensa
dewasa berukuran 9 mm ekuator dan 5 mm anteroposterior serta memiliki berat sekitar 255 mg.
Ketebalan relatif dari korteks meningkat seiring usia. Pada saat yang sama, kelengkungan lensa
juga ikut bertambah sehingga semakin tua usia lensa memiliki kekuatan refraksi yang semakin
bertambah. Namun indeks refraksi semakin menurun juga seiring usia, hal ini mungkin
dikarenakan adanya partikel-partikel protein yang tidak larut. Maka lensa yang menua dapat
menjadi lebih hiperopik atau miopik tergantung pada keseimbangan faktor-faktor yang berperan.4,5

Gambar 3. Penampang melintang lensa

Struktur lensa terdiri dari:4,5
a) Kapsula
Kapsula lensa memiliki sifat yang elastis, membran basalisnya yang transparan terbentuk dari
kolagen tipe IV yang ditaruh di bawah oleh sel-sel epitelial. Kapsula terdiri dari substansi lensa
yang dapat mengkerut selama perubahan akomodatif.
Lapis terluar dari kapsula lensa adalah lamela zonularis yang berperan dalam melekatnya
serat-serat zonula. Kapsul lensa tertebal pada bagian anterior dan posterior preekuatorial dan
tertipis pada daerah kutub posterior sentral di mana memiliki ketipisan sekitar 2-4 m. Kapsul
lensa anterior lebih tebal dari kapsul posterior dan terus meningkat ketebalannya selama
kehidupan.
Pinggir lateral lensa disebut ekuator, yaitu bagian yang dibentuk oleh gabungan capsule
anterior dan posterior yang merupakan insersi dari zonula.

3
b) Serat zonula
Lensa disokong oleh serat-serat zonular yang berasal dari lamina basalis dari epitelium non-
pigmentosa pars plana dan pars plikata korpus siliar. Serat-serat zonula ini memasuki kapsula
lensa pada regio ekuatorial secara kontinu. Seiring usia serat-serat zonula ekuatorial ini
beregresi, meninggalkan lapis anterior dan posterior yang tampak sebagai bentuk segitiga pada
potongan melintang dari cincin zonula.

c) Epitel Lensa
Terletak tepat di belakang kapsula anterior lensa. Terdiri dari sel-sel epithelial yang
mengandung banyak organel sehingga sel ini secara metabolik aktif dan dapat melakukan
semua aktivitas sel normal termasuk biosintesis DNA, RNA, protein, lipid dan ATP untuk
memenuhi kebutuhan energi dari lensa.
Sel epitel akan menggalami perubahan morfologis ketika sel-sel epitelial memanjang
membentuk sel serat lensa. Sering disertai dengan peningkatan masa protein dan pada waktu
yang sama sel-sel kehilangan organel-organelnya termasuk inti sel, mitokondria, dan ribosom.
Hilangnya organel-organel ini sangat menguntungkan karena cahaya dapat melalui lensa tanpa
tersebar atau terserap oleh organel-organel ini. Tetapi dengan hilangnya organel maka fungsi
metabolikpun akan hilang sehingga serat lensa bergantung pada energi yang dihasilkan oleh
proses glikolisis.

d) Korteks dan Nukleus

Tidak ada sel yang hilang dari lensa sebagaimana serat-serat baru diletakkan, sel-sel ini akan
memadat dan merapat kepada serat yang baru saja dibentuk dengan lapisan tertua menjadi
bagian yang paling tengah. Bagian tertua dari ini adalah nukleus fetal dan embrional yang
dihasilkan selama kehidupan embrional dan terdapat pada bagian tengah lensa. Bagian terluar
dari serat adalah yang pertama kali terbentuk dan membentuk korteks dari lensa.

4
 Gambar 3. Anatomi Lensa

2.1.2. Fisiologi Lensa

Akomodasi Lensa
Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk memfokuskan
cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris relaksasi, menegangkan serat zonula dan
memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil; dalam posisi ini daya
refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya parallel akan terfokus ke retina. Untuk
memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula
berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi
oleh peningkatan daya biasnya. Kerjasama fisiologik antara korpus siliaris, zonula dan lensa untuk
memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai akomodasi. Seiring dengan pertambahan usia
kemampuan refraksi lensa perlahan-lahan berkurang.4
Gangguan pada lensa adalah kekeruhan (katarak perkembangan maupun pertumbuhan
misalnya kongenital atau juvenil, degeneratif misalnya katarak senile, komplikata, trauma),
distorsi, dislokasi, dan anomali geometrik. Pasien yang mengalami gangguan-gangguan tersebut
mengalami kekaburan penglihatan tanpa nyeri. Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan
ketajaman penglihatan dan dengan melihat lensa melalui slitlamp, oftalmologi, senter tangan atau
kaca pembesar dan sebaiknya dengan pupil dilatasi.4

5
 Gambar 4. Akomodasi Lensa
2.2. Definisi
Katarak adalah suatu keadaan di mana lensa mata yang biasanya jernih dan bening menjadi
keruh. Katarak juvenil merupakan katarak yang mulai terbentuk pada usia kurang dari 50 tahun
dan lebih dari 3 bulan.1
Pada katarak juvenil terjadi penurunan penglihatan secara bertahap dan kekeruhan lensa
terjadi pada saat masih terjadi perkembangan serat- serat lensa sehingga konsistensinya lembek
seperti bubur atau soft cataract. Katarak juvenil biasanya merupakan lanjutan katarak kongenital.2

Gambar 5. Lensa Mata yang Menjadi Keruh

2.3. Etiologi
Penyebab sebenarnya dari katarak juvenil belum diketahui dan pada kasus-kasus yang
ditemukan biasanya bersifat familial, jadi sangat penting untuk mengetahui riwayat keluarga
pasien secara detil. Katarak dapat ditemukan tanpa adanya kelainan mata atau sistemik (katarak
senilis, katarak juvenil, katarak herediter) atau kelainan kongenital mata. Katarak disebabkan oleh
berbagai macam faktor seperti :1

6
  Fisik
 Kimia
 Penyakit predisposisi
 Genetik dan gangguan perkembangan
 Infeksi virus dimasa pertumbuhan janin
 Usia
Katarak juvenil biasanya merupakan penyulit penyakit sistemik ataupun metabolik dan
penyakit lainnya seperti:1
1. Katarak metabolik
 katarak diabetik dan galaktosemik
 katarak hipokalsemik (tetani)
 katarak defisiensi gizi
 katarak aminoasiduria
2. Otot : distrofi miotonik
3. Katarak traumatik
4. Katarak komplikata
 kelainan kongenital dan herediter (mikroftalmia, aniridia, dan lain-lain)
 katarak degeneratif (dengan miopia dan distrofi vitreoretinal)
 katarak anoksik
 toksik (kortikosteroid sistemik atau topikal, ergot, dan lain-lain)
 katarak radiasi
 lain-lain kelainan kongenital, sindrom tertentu, disertai kelainan kulit, tulang dan
kromosom.

2.4. Manifestasi Klinis

Katarak berkembang secara perlahan dan tidak menimbulkan nyeri disertai gangguan penglihatan
yang muncul secara bertahap.
 Penglihatan kabur dan berkabut.
 Fotofobia.
 Penglihatan ganda.

7
 Kesulitan melihat saat malam.
 Melihat halo disekitar sinar
 Perlu penerangan lebih terang untuk membaca.
 Seperti ada titik gelap di depan mata.

Gambar 6. Kekeruhan lensa pada pasien katarak

2.5. Diagnosis
Beberapa pemeriksaan yang diperlukan untuk melihat tanda dari katarak:5
1. Pemeriksaan ketajaman penglihatan
Ketajaman penglihatan dapat bervariasi mulai dari 6/9 sampai hanya persepsi cahaya,
tergantung pada lokasi dan maturitas katarak.
2. Iluminasi oblik
Pemeriksaan iluminasi oblik dapat memperlihatkan warna lensa di daerah pupil yang
bervariasi dari setiap jenis katarak.
3. Iris shadow test
Ketika cahaya disinarkan ke pupil, akan terbentuk bayangan berbentuk bulan sabit
(crescenteric shadow) di tepi pupil pada lensa yang keruh keabuan selama masih ada korteks yang
jernih dianatara kekeruhan dan tepi pupil sebagaimana digambarakan seperti berikut ini:

8
 Gambar 7. Gambaran diagramatik iris shadow pada: katarak imatur (A)
dan tidak terbentuk iris shadow pada katarak matur (B).

Ketika lensa jernih atau keruh secara keseluruhan maka tidak terbentuk iris shadow. Iris
shadow tersebut merupakan tanda dari katarak imatur.
4. Pemeriksaan oftalmoskop langsung
Pada media tanpa kekeruhan akan tampak refleks fundus yang berwarna kuning kemerahan
sedangkan pada lensa dengan kekeruhan parsial akan tampak bayangan hitam yang berlawanan
dengan cahaya kemerahan tersebut pada area yang keruh.
5. Pemeriksaan slit-lamp
Pemeriksaan dengan slit-lamp dilakukan dengan dilatasi pupil. Pemeriksaan ini
memberikan gambaran menegenai morfologi kekeruhan (lokasi, ukuran, bentuk, pola warna, dan
kepadatan dari nukleus). Pengelompokan berdasarkan konsistensi nukleus penting dalam
parameter ekstraksi lensa teknik fakoemulsifikasi. Berdasarkan hasil pemeriksaan slit-lamp,
konsistensi nukleus dapat dikelompokkan seperti tabel berikut ini:

Tingkat konsistensi/ Deskripsi konsistensi Warna nukleus

kepadatan
Tingkat 1 Lunak Putih atau kuning kehijauan

Tingkat 2 Lunak-agak padat Kekuningan

Tingkat 3 Agak padat Kuning

9
 Tingkat 4 Padat Kecokelatan

Tingkat 5 Sangat padat Kehitaman

Tabel 1. Pengelompokan konsistensi/kepadatan nuleus berdasarkan pemeriksaan

slit-lamp

2.5. Penatalaksanaan
A. Indikasi Operasi Katarak pada Anak
1. Katarak parsial dan katarak sentral kecil yang secara visual tidak signifikan dapat dengan
aman diabaikan dan diamati atau mungkin memerlukan perawatan non-bedah dengan
dilatasi pupil.
2. Katarak padat bilateral harus dilepas lebih awal (dalam 6 minggu setelah kelahiran) untuk
mencegah ambliopia perampasan stimulus.
3. Katarak padat unilateral sebaiknya dihilangkan sedini mungkin (dalam beberapa hari)
setelah lahir. Namun, harus diingat bahwa prognosis visual pada sebagian besar kasus
unilateral sangat buruk bahkan setelah operasi tepat waktu karena koreksi aphakia dan
pencegahan ambliopia pada bayi adalah tugas berat.
B. Prosedur Operasi.
Katarak pada anak (kongenital, developmental, dan juga didapat) dapat ditangani dengan
kapsulotomi anterior dan aspirasi irigasi dari masalah lensa atau lensektomi.
Catatan: Needling operation yang sering dilakukan pada masa dahulu, sudah tidak diperlukan
untuk operasi masa kini.
C. Koreksi Aphakia pada Anak.
Hal merupakan permintaan yang belum dapat terpenuhi. Yang dapat dilakukan hingga saat ini
adalah:
 Anak-anak berusia > 2 tahun dapat dikoreksi dengan implantasi lensa intraokular ruang
posterior selama operasi.
 Anak-anak berusia < 2 tahun sebaiknya dirawat dengan lensa kontak extended wear.
Kacamata dapat digunakan dalam kasus bilateral. Kemudian pada implantasi IOL sekunder
dapat dipertimbangkan. Yang sering dilakukan hingga saat ini adalah implantasi primer
sedini mungkin (2-3 bulan) khususnya pada katarak unilateral.

10
 IOL untuk Anak: ukuran, desain, dan kekuatan. Pokok perhatian utama dalam penggunaan IOL
pada anak-anak ialah pertumbuhan mata, pertimbangan kekuatan IOL, peningkatan reaksi
uveal, dan keamanan jangka panjang. Rekomendasi yang ada hingga saat ini adalah:
 Ukuran IOL untuk anak berusia > 2 tahun adalah standar diameter 12 – 12,75 mm untuk
kantong implantasi.
 Desain IOL yang direkomendasikan adalah PMMA one-piece dengan haptics C-shaped
yang telah dimodifikasi (lebih diminati dilapisi heparin).
 Kekuatan IOL. Pada anak-anak berusia antara 2-8 tahun, 10% dalam masa koreksi dari
kekuatan biometrik yang dihitung dan direkomendasikan untuk beradaptasi dalam
perubahan rabun jauh (miopi). Di bawah 2 tahun dalam 20% dalam masa koreksi, hal ini
direkomendasikan.
D. Koreksi Ambliopia. Terlepas dari upaya terbaik yang sudah dilakukan, hal ini akan menjadi
penyebab utama penglihatan kurang pada anak dengan penyakit ini.

Jenis-jenis operasi katarak antara lain:1

1. Phacoemulsification (Phaco)
Likuifikasi lensa menggunakan probe ultrasonografi yang dimasukkan melalui insisi yang
lebih kecil di kornea atau sklera anterior (2-5 mm) dengan menggunakan getaran-getaran
ultrasonik. Biasanya tidak dibutuhkan penjahitan. Teknik ini bermanfaat pada katarak kongenital,
traumatik, dan kebanyakan katarak senilis. Teknik ini kurang efektif pada katarak senilis yang
padat dan keuntungan insisi limbus yang kecil agak berkurang kalau akan dimasukkan lensa
intraokuler meskipun sekarang lebih sering digunakan lensa intraokuler fleksibel yang dapat
dimasukkan melalui insisi kecil seperti itu. Metode ini merupakan metode pilihan di Negara Barat.

2. Small Incision Cataract Surgery (SICS)

Insisi dilakukan pada sklera dengan ukuran insisi bervariasi dari 5-8 mm. Namun tetap
dikatakan SICS sejak design arsiteknya tanpa jahitan, Penutupan luka insisi terjadi dengan
sendirinya (self-sealing). Teknik operasi ini dapat dilakukan pada stadium katarak immature,
mature, dan hypermature. Teknik ini juga telah dilakukan pada kasus glaukoma fakolitik dan dapat
dikombinasikan dengan operasi trabekulektomi.

11
3. Extracapsular Cataract Extraction (ECCE)
Insisi luas pada perifer kornea atau sklera anterior (biasanya 10-12 mm), bagian anterior
kapsul dipotong dan diangkat, nukleus diekstraksi, dan korteks lensa dibuang dari mata dengan
irigasi dengan atau tanpa aspirasi, sehingga menyisakan kapsul posterior. Insisi harus dijahit.
Metode ini diindikasikan pada pasien dengan katarak yang sangat keras atau pada keadaan dimana
ada masalah dengan fakoemulsifikasi. Penyulit yang dapat timbul adalah terdapat korteks lensa
yang dapat menyebabkan katarak sekunder.

4. Intracapsular Cataract Extraction (ICCE)

Prosedur ini memiliki tingkat komplikasi yang sangat tinggi sebab membutuhkan insisi
yang luas dan tekanan pada vitreous. Tindakan ini sudah jarang digunakan terutama pada negara-
negara yang telah memiliki peralatan operasi mikroskop dan alat dengan teknologi tinggi lainnya.

2.6 Komplikasi dan Prognosis

Komplikasi operasi dapat berupa komplikasi preoperatif, intraoperatif, postoperatif awal,
postoperatif lanjut, dan komplikasi yang berkaitan dengan lensa intra okular (intra ocular lens,
IOL).6
Prognosis penglihatan untuk pasien anak-anak yang memerlukan pembedahan tidak sebaik
prognosis untuk pasien katarak senilis. Adanya ambliopia dan kadang-kadang anomali saraf
optikus atau retina membatasi tingkat pencapaian pengelihatan pada kelompok pasien ini.6

12
 BAB III

KESIMPULAN

Katarak juvenil merupakan katarak yang terjadi pada orang muda, yang mulai terbentuknya
pada usia lebih dari 1 tahun dan kurang dari 50 tahun. Kekeruhan lensa pada katarak juvenil pada
saat masih terjadi perkembangan serat-serat lensa sehingga biasanya konsistensinya lembek seperti
bubur dan disebut sebagai soft cataract. Katarak juvenil biasanya merupakan kelanjutan katarak
kongenital.
Katarak juvenil biasanya merupakan penyulit penyakit sistemik ataupun metabolik dan
penyakit lainnya.
Pengobatan untuk katarak adalah pembedahan. Pembedahan dilakukan jika penderita tidak
dapat melihat dengan baik dengan bantuan kaca mata untuk melakukan kegitannya sehari-hari.
Beberapa penderita mungkin merasa penglihatannya lebih baik hanya dengan mengganti kaca
matanya, menggunakan kaca mata bifokus yang lebih kuat atau menggunakan lensa pembesar.
Prognosis penglihatan untuk pasien anak-anak yang memerlukan pembedahan tidak sebaik
prognosis untuk pasien katarak senilis. Adanya ambliopia dan kadang-kadang anomali saraf
optikus atau retina membatasi tingkat pencapaian pengelihatan pada kelompok pasien ini.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Sidarta. Katarak Juvenil. Ilmu Penyakit Mata, edisi ke-3. Jakarta: Balai penerbit FK
UI, 2010. p.109-28.
2. Vaughan, Deaniel. Ofthalmology Umum. Edisi 14 Cetakan Pertama. Widya Medika
Jakarta, 2000 p.39-7.
3. Sitorus. Rita S, dkk. Buku Ajar Oftalmologi Edisi Pertama. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.
2017. p.169-71.
4. Guyton dan Hall. Buku ajar fisiologi, edisi ke-10. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC,
2002. p.101-5.
5. Harper, A et all. Lensa. Oftalmologi Umum. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC,
2010. p.64-4.
6. James B, Chew C, Bron A, Oftalmologi, Edisi Kesembilan, Penerbit Erlangga, Jakarta
2006. p.89-7.

14