PENDAHULUAN
pasien dengan ventilasi yang tidak adekuat dan obstruksi jalan pernafasan
bagian atas. Insisi yang dilakukan pada trakea disebut dengan trakeotomi
pemasangan kanul trakea agar udara dapat masuk ke dalam paru-paru dengan
menggunakan jalan pintas jalan nafas bagian atas disebut dengan trakeostomi
(Robert, 1997).1,2
Pada tahun- tahun belakangan ini digunakan istilah yang lebih tepat yaitu
dan letak yang rendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ketiga. Jika
trakeostomi darurat dan segera dengan persiapan sarana sangat kurang dan
secara baik. Perbedaan lain dari kedua jenis trakeostomi di atas adalah dari
jenis insisinya. Pada trakeostomi darurat, insisi yang dilakukan adalah insisi
yang dibutuhkan bagi kontrol jalan nafas secara cepat, sedangkan pada
2004).1,2,3
6
Terdapat berbagai indikasi untuk melakukan tindakan trakeostomi
adanya persiapan pasien dan alat yang baik. Menurut Endean et al. (2003),
ventilasi mekanis dalam jangka panjang, (2) keganasan kepala dan leher
yang akan dilakukan reseksi yang sulit dilakukan intubasi, (3) trauma
maksilofasial disertai dengan resiko sumbatan jalan nafas, (4) sumbatan jalan
nafas akibat dari trauma, luka bakar atau keduanya, (5) gangguan neurologis
yang disertai dengan risiko sumbatan jalan nafas, (6) severe sleep apnea yang
7
BAB II
PEMBAHASAN
I. ANATOMI TRAKEA
yang disokong oleh cincin kartilago. Trakea berawal dari kartilago krikoid
yang berbentuk cincin stempel dan meluas ke anterior pada esofagus, turun ke
dalam thoraks di mana ia membelah menjadi dua bronkus utama pada karina.
Pembuluh darah besar pada leher berjalan sejajar dengan trakea di sebelah
lateral dan terbungkus dalam selubung karotis. Kelenjar tiroid terletak di atas
trakea di sebelah depan dan lateral. Ismuth melintas trakea di sebelah anterior,
biasanya setinggi cincin trakea kedua hingga kelima. Saraf laringeus rekuren
menutupi trakea di bagian depan adalah otot-otot supra sternal yang melekat
8
Gambar 2. Anatomi Trakea 4
cervicalis ke-6. Trakea merupakan tabung yang terdiri dari jaringan ikat dan
belakang, cincin-cincin trakea ini saling dihubungkan oleh suatu selaput elastis
9
: Ligamentum Annularium trakealis. Antara kedua ujung posterior yang
terbuka terdapat dinding selaput. Didaerah leher kita dapat menemukan ventral
dan trakea : Isthmus glandula tiroid setinggi cincin-cincin trakea ke-2, ke-3,
mediastinum superior. Lateral sebelah kanan dari trakea tampak nervus vagus
dexter.3,4
Trakea terdiri dari 9 kartilago yang terhubung satu sama lain dengan otot
laring
10
II. FISIOLOGI PERNAFASAN
paru itu sendiri, dan struktur-struktur toraks (dada) yang terlibat menimbulkan
Laring atau kotak suara yang terletak di pintu masuk trakea memiliki
suara merupakan dua pita jaringan elastik yang terentang di bukaan laring,
laring. Pada saat udara mengalir cepat melewati pita suara yang tegang, pita
saat menelan, pita suara mengambil posisi rapat satu sama lain untuk menutup
11
II.1. Pengaturan ventilasi.
distal dan sistem sirkulasi paru perifer. Sistem sirkulasi paru terdiri dari 3
komponen : gas CO2 dan O2 yang tersimpan dalam larutan tubuh atau dalam
kombinasi kimiawi dalam sel atau cairan ekstraseluler, aliran sirkulasi CO2
dan O2 antara paru dan jaringan tubuh dan hembusan mekanisme yang terdiri
dari otot-otot pernapasan, paru dan rongga dada. Yang terakhir ini merupakan
sarana ventilasi.1,3,4,5
bereaksi terhadap perubahan kadar CO2 dan O2 dalam darah (PCO2 dan PO2).
terhadap volume rongga dada dan kekuatan kontraksi otot pernapasan. Sistem
integrasi sentral terdiri dari neuron motor sentral yang terletak dibatang otak
pernapasan. 1,3,4,5
sebagai gas dalam paru, sebagai larutan tubuh dalam cairan jaringan dan
dalam darah dan jaringan. Kesemuanya dapat berfungsi sebagai buffer yang
12
penyimpanan O2 dan CO2. Misalnya otak, mempunyai kapasitas yang lebih
kecil untuk menyimpan CO2, tetapi akibat aliran darahnya yang cepat, dapat
mengimbangi PaO2 dan Pa CO2 dengan ventilasi yang cukup. Sebaliknya, otot
mempunyai potensi yang lebih besar untuk menyimpan CO2 dari O2. Jadi,
perubahan ventilasi menyebabkan perubahan PO2 dalam otot yang lebih cepat
yang kuat.1,3
motorik alfa melalui hubungan antar korda spinalis. Neuron motorik alfa
pada posisi tulang iga, atau susunan tulang iga dapat diatasi. 1,3,4
13
Gambar 4. Anatomi Otot-Otot Pernapasan1
dan hiperventilasi jika terkena rangsangan mekanis, kimia atau zat yang
Reseptor regangan terdapat dalam otot polos saluran napas, yang bereaksi
binatang dan bayi. Reflex ini menyebabkan apnea selama inflasi paru yang
kuat. Pada manusia bekerja mengontrol dilatasi bronkus pada ekspansi paru,
dan bekerja sama dengan reseptor iritatif untuk mengatur diameter saluran
14
menambah rongga hampa. Selama paru mengembang, reflek ini akan
volume tidal selama istirahat maupun saat bernapas cepat. Hasil akhir akan
korteks serebri akibat rangsangan reseptor kimia san sistem saraf simpatis.
15
Efek ini diperkuat oleh asidosis dan hiperkapni, yang biasanya menyertai
bingung, gatal, lemas dan lesu. Hiperkapni berat menyebabkan pasien tidak
sadar, reflex menurun, kaku, tremor, dan kejang. Akhirnya terdapat narkosis
menembus sawar darah – otak dengan baik, sedangkan CO2 dapat dengan
dalam cairan serebrospinal yang tidak mempunyai sistem buffer maka kadar
ion H+ abnormal dalam cairan serebrospinal akan timbul secara bertahap tetapi
berlangsung lebih lama dan lebih hebat daripada kelainan darah perifer.2,3,4
- Benda asing.
senjata tajam.
16
- Trauma akibat tindakan medik.
- Tumor laring, baik berupa tumor jinak atau pun tumor ganas.
disebabkan oleh udara yang melewati saluran nafas yang menyempit pada
saluran nafas atas yang biasanya memiliki saluran yang besar. Sering terjadi
yang adekuat.
17
makin dalam, ditambah lagi dengan timbulnya cekungan di daerah
inspirasi.
penyebab sumbatan dengan cepat atau membuat jalan napas baru yang dapat
18
pada sumbatan laring stadium 4. Tindakan operatif atau resusitasi dapat
Galen pada abad pertama dan kedua sesudah masehi. Walaupun teknik ini
dikemukakan berulang kali setelah itu, tetapi orang pertama yang diketahui
secara pasti melakukan tindakan ini ialah Antonio Brasavola pada tahun 1546.
Prosedur ini disebut dengan berbagai istilah, antara lain laringotomi dan
1718. Pipa trakeostomi yan pertama dengan kanul dalam diperkenalkan oleh
pipa pascabedah.4,6,8
mengalami obstruksi jalan napas di atas trakea dan tidak dapat diatasi dengan
cara lain, misalnya intubasi. Trakeostomi juga dilakukan pada penderita yang
pasien dengan ventilasi yang tidak adekuat dan obstruksi jalan pernafasan
19
bagian atas. Insisi yang dilakukan pada trakea disebut dengan trakeotomi
pemasangan kanul trakea agar udara dapat masuk ke dalam paru-paru dengan
menggunakan jalan pintas jalan nafas bagian atas disebut dengan trakeostomi
hubungan antara leher bagian anterior dengan lumen trakea, sering saling
tertukar. Definisi yang tepat untuk trakeotomi ialah membuat insisi pada
jalan udara melalui leher dengan membuat stoma atau lubang di dinding
depan/ anterior trakea cincin kartilago trakea ketiga dan keempat, dilanjutkan
memintas jalan nafas bagian atas saat pasien mengalami ventilasi yang tidak
adekuat dan gangguan lalulintas udara pernapasan karena obstruksi jalan nafas
bagian atas.6,7
20
Gambar 5. Trakeostomi 7
V. INDIKASI TRAKEOSTOMI
2. Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran napas bagian atas
seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Dengan adanya
paru.
koma.
21
6. Bantuan jalan napas diperlukan lebih dari 2 minggu.
penyakit serebrovaskular).
diramalkan akan terjadi problem pernafasan pada pasien pasca bedah daerah
kepala, leher, atau toraks, atau pasien dengan insufisiensi paru kronik. Indikasi
yang jarang ialah pada pasien, yang intubasi orotrakea sukar dilakukan atau
tak mungkin dilakukan untuk tujuan anestesi umum. Trakeostomi juga harus
1. Mengeluarkan sekret jauh lebih mudah lewat suatu pipa trakeostomi, dan
22
3. Membersihkan pipa endotrakea pada posisinya sulit dan untuk mengganti
mungkin penting pada pasien dengan kelainan saraf dan pasca bedah.
ganas.
gunting panjang yang tumpul, sepasang pengait tumpul, klem arteri, gunting
kecil yang tajam serta kanul trakea yang ukurannya cocok untuk pasien. 2,5,6,9
23
Seperti pipa endotrakeal, kaf pipa yang bertekanan rendah dan
bervolume banyaklah yang dipilih. Yang sering digunakan adalah pipa yang
terbuat dari klorida polivinil (KPV), silastik dan metal. Pipa KPV dan silastik
atau di kamar operasi. Pada lokasi tersbut pasien terus dimonitor dengan pulse
24
Teknik trakeostomi ditentukan sampai batas tertentu oleh keadaan
laring, trakea, dan struktur yang berdekatan. Bila mungkin, dilakukan intubasi
ekstensi leher yang maksimal. Anestesi tidak diperlukan pada pasien yang
tidak sadar. Anestesi lokal pada umumnya sudah cukup untuk pasien sadar,
termasuk anak. Anestesi lokal diberikan dengan infiltrasi kulit pada garis insisi
dan bahan disuntikkan ke jaringan yang lebih dalam di garis tengah sampai
tersendiri, bila mungkin dibuat insisi horizontal. Insisi dibuat sepanjang 5 cm,
kira – kira dau jari di atas fosa suprasternal. Hasil kosmetik insisi horizontal
lebih baik dibandingkan insisi vertikal. Dalam keadaan gawat dan bantuan
25
Insisi kulit diperdalam sampai terlihat otot penggantung. Pada titik ini,
menutupi trakea dan ismus tiroid. Tampak banyak vena turun ke fasia dari
tiroid, tetapi dengan tetap bekerja di garis tengah pada bidang vertikal,
sebagian besar vena dapat dihindari. Ismus tirois hampir selalu berada di atas
cincin trakea ke-3 dan biasanya dapat disingkirkan ke atas dengan retractor
kecil dan tumpul untuk membebaskan trakea. Ismus tiroid tidak perlu
dipotong, sehingga perdarahan dapat dihindari, kecuali pada ismus yang luar
biasa lebar, harus dipotong diantara dua klem, dan diikat pada pinggir
potongan.6,9
anterior antara cincin ke-1 dan ke-2, kemudian ditarik ke arah atas dan luar.
Insisi trakea jangan lebih tinggi dari cincin ke-2, untuk mencegah rangsangan
karena dapat menimbulkan defek besar pada trakea yang tidak perlu pasca
yang besar, kemudian pipa dimasukkan , dijaga agar tidak mngenai dinding
posterior trakea. Balon dikontrol dengan cara inflasi untuk mengetahui ada
26
Segera setelah pipa masuk sering timbul batuk hebat, dan beberapa
bernafas. Pipa trakeostomi harus dipilih dengan hati – hati. Akhir – akhir ini
pemakaian pipa perak ukuran standar tipe Holinger dan Jackson telah
ditinggalkan dan diganti dengan pipa jenis silikon atau Portex. Alasannya
untuk mengurangi trauma pada dinding trakea, mengurangi kanul dalam, dan
Diameter pipa dipilih yang terbesar, kira – kira sesuai dengan tiga per
empat diameter trakea. Ukuran rata – rata np. 6 untuk wanita dewasa atau no.
7 dan 8 untuk pria. Pipa dengan balon mungkin perlu bila ada masalah
aspirasi, atau jika diperlukan respirator dengan tekanan positif. Insisi kulit
tidak dijahit dan tidak diperban dengan tekanan karena dapat menimbulkan
27
Gambar 9. Prosedur Trakeostomi Elektif. 7,9
A, Setelah insisi kulit horizontal, maka suatu diseksi vertikal pada garis tengah leher akan memaparkan
trakea. B, Ismus tiroid diretraksi dari lapangan operasi. Selanjutnya jaringan anterior dalam celah kedua
dan ketiga bersama cincinnya diangkat (berbentuk elips vertikal). C, Pada anak tidak ada pengangkatan
elips. Jahitan sutera dibuat anterolateral pada kedua sisi garis tengah menembus dua cincin trakea. D,
28
Gambar 10. Letak kanul9
darurat lebih baik dilakukan insisi secara vertikal, yang dimulai pada level
29
kartilago krikoid, lanjutkan ke inferior sekitar 2,5 – 3,75 cm. Gunakan tangan
kiri untuk menstabilkan laring dan mengekstensi leher bila tidak ada
untuk membuat insisi. Jari telunjuk tangan kiri dapat digunakan untuk
mendorong ismus tiroid ke inferior dan mempalpasi trakea. Insisi kulit secara
vertikal ini sangat krusial dalam keadaan darurat, karena tindakan dapat
dilakukan lebih cepat dan kurangnya resiko trauma terhadap struktur leher
pernafasan pada awal fase paskah bedah bisa timbul akibat tersumbatnya pipa
batuk untuk mengatasi obstruksi pipa endotrakea oleh sekresi. Mungkin terjadi
patensi, pasien dapat berbicara dengan menutup pipa dengan jarinya sewaktu
ekspirasi. 8,9,10
30
VIII. TRAKEOSTOMI PADA BAYI DAN ANAK
dan konsistensi trakea pada bayi dan anak. Pada semua kasus trakeostomi
Pada anak kecil, sangan mudah melakukan diseksi yang terlalu dalam dan
lateral dari trakea, sehingga merusak nervus laringius rekuren, arteri karotis
komunis atau apeks pleura. Saat melakukan insisi pada dinding trakea, harus
hati – hati agar pisau tidak masuk terlalu dalam dan merobek dinding
Kesulitan lain pada anak ialah pipa trakeostomi sering keluar dari
trakea, karena leher bayi yang pendek dan sering gemuk, terutama bila leher
dalam keadaan fleksi. Dapat juga dilakukan jahitan dengan benang sutra pada
tepi insisi trakea untuk menandai dan benang ini dilekatkan ke leher untuk
mencegah hilangnya lumen trakea jika pipa bergeser. Trakea harus diperiksa
setelah pipa dimasukkan, untuk menjaga agar tidak terjadi lipatan ke dalam
dari cincin trakea yang dipotong, yang dapat menyebabkan pergeseran pipa
sesuai. Pipa yang terlalu panjang dapat masuk ke karina atau salah satu
bronkus, menyebabkan atelektasis paru sisi lain. Jika lengkung pipa terlalu
panjang, akan menekan trakea pada batas atas insisi trakea, sedangkan ujung
bawah pipa menempel pada dinding anterior trakea, dan lengkung yang terlalu
31
tumpul dapat menyebabkan ulserasi dinding posterior trakea dan esofagus.
Oleh karena itu harus dibuat foto Rontgen leher dan dada pasca bedah pada
bayi.8,9,10
bayi dan anak. Alat ini fleksibel, dapat dipotong untuk meyesuaikan panjang,
dan memungkinkan aliran udara yang lebih baik, karena kanul dalam.8,10
kurangnya sama dengan usia mereka pada ulang tahun berikutnya (hingga
ukuran 6). Identifikasi ukuran dari seluruh tuba intratrakea kini telah
semua pabrik untuk memberi pengenal pada tuba intratrakea yaitu dengan
dalam memilih tuba endotrakea untuk anak dalam situasi gawat darurat adalah
dengan melihat jari kelingking anak tersebut. Ukuran kelingking anak kira-
kira mendekati diameter luar dari tuba endotrakea yang dipilih. 8,9,10
32
IX. PERAWATAN TRAKEOSTOMI
Hal-hal penting pada perawatan trakeostomi adalah :7,8,9,10
1. Humidifikasi.
Pipa dipertahankan selama 7 hari setelah itu ganti setiap 4 hari. Bila
digunakan pipa metal, pipa bagian dalam dapat sering diganti tanpa
7. Alat-alat untuk keadaan darurat harus selalu tersedia tidak jauh dari
pasien, seperti :
a. Pipa trakeostomi yang baru dengan ukuran yang sama dan satu
kembali.
33
dalam penggunaan alat penyedot yang steril, pengaturan kelembaban dan
sampai 3 hari sebelum diganti. Pada saat itu telah terbentuk saluran yang
larutan garam hipotonik atau larutan Ringer Laktat ke dalam pipa setiap
3 atau 4 jam. Pasien dengan sekret yang kental dan banyak perlu
X. DEKANULASI
memungkinkan udara dapat memintas pipa menuju saluran nafas bagian atas.
Hal ini menolong menghindari ketergantungan fisiologik pada pipa yang besar
34
apakah jalan nafas adekuat, kemampuan menelan dan mengeluarkan sekret.
Jika pipa dapat ditutup selama 8 – 12 jam, pipa dikeluarkan dan fistel
ketat dan alat yang diperlukan untuk mendapatkan jalan nafas kembali selalu
7. Stenosis subglotis
8. Trakeomalasia
panjang.
komplikasi dan cedera. Karena setiap individu bervariasi dalam hal sirkulasi
jaringan dan proses penyembuhan, maka tidak dapat dijamin tidak akan terjadi
35
yang dilakukan pada pasien sakit berat memiliki resiko lebih besar terhadap
merupakan akibat. Kondisi ini biasanya terjadi pada anak, dan harus ditindak
teknik bedah. Tuba harus terpasang pada jalan napas, tidak menyumbat
bronkus serta tidak mengenai dinding anterior trakea. Pengalaman klinis dan
1. Segera
b. Diskoneksi.
kronik, tarikan nafas pertama atau kedua setelah pipa dimasukkan dapat
diikuti dengan henti nafas. Hal ini sehubungan dengan denervasi fisiologik
pada reseptor kimia perifer karena naiknya PO2 tiba – tiba. Oleh karena
36
hipoksia sangat mempengaruhi rangsangan pernafasan, maka dapat terjadi
apnea. 9,10
Keterangan Gambar :
37
2. Menengah
a. Tersumbat sekret, dapat terjadi segera atau gradual. Tetapi hal ini
baik.
3. Lanjut
pipa diangkat.
c. Stenosis trakea.
e. Fistel trakeoesofagus
38
Pemasangan manset yang lama dengan akibat nekrosis dinding
aeruginosa tidak jarang dapat dibiak dari lokasi trakeostomi dan tidak
secara lokal.9,10
lumen dan tuba. Sumbat mukus yang menutup lumen tuba harus
39
dibersihkan. Memasukan kembali tuba dapat dilakukan setelah dokter
oleh dokter. Pada anak-anak, tali pengikat sutera bila ditarik dengan
suatu parut pasca operasi yang telah diperkirakan, dan bahwa gejala
hanya akan timbul bila diameter lumen sama dengan atau kurang dari 4
40
BAB III
KESIMPULAN
yang ada meliputi : dispnea, stridor, perubahan suara, nyeri, batuk, penurunan
atau tidak didapatinya suara pernafasan, perdarahan, keluarnya air liur secara
41
DAFTAR PUSTAKA
42