Case Report Session

Tension Type Headache

Oleh :

Anre Khaliq Aswan 1840312249

Fanny Permata Andriani 1840312264
M. Zakwan Qalbi 1840312263

Preseptor :
dr. Firdawati, M.Kes P.hD

FAMILY ORIENTED MEDICAL EDUCATION III

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PUSKESMAS LUBUK BEGALUNG
2020
 BAB 3
ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Lisa
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Banuaran, Padang
Pekerjaan : Penjaga Toko Handphone
Status : Menikah
Agama : Islam

ANAMNESA
Pasien perempuan usia 24 tahun berobat ke poliklinik puskesmas lubuk
begalung pada tanggal 28 januari 2020 dengan :
KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala sejak 3 hari yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIR SEKARANG
 Nyeri kepala dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan diseluruh
bagian kepala mulai dari kening hingga ke belakang kepala. Nyeri terasa
seperti tegang dan terikat diseluruh bagian kepala. Nyeri bersifat hilang timbul
dan terasa semakin meningkat saat banyak aktivitas dan pikiran. Sebelum
nyeri pasien tidak merasakan mual, tidak ada fotofobia dan tidak ada
fonofobia. Pasien juga mengeluhkan nyeri dibagian kuduk hingga leher
belakang. Nyeri berkurang saat isitirahat.
 Pasien bekerja sebagai pejaga took disalahsatu took handphone. Nyeri
biasanya muncul ketika pasien bekerja dan banyak kegiatan. Nyeri juga bisa
dirasakan pada malam hari sebelum pasien tidur.
 Pusing dan berdiri sempoyongan disangkal
 Kejang disangkal
  Lemah anggota gerak disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada riwayat dm, hipertensi, stroke, keganasan pada pasien

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada riwayat menderita penyakit hipertensi, tidak ada riwayat dm, stroke,
keganasan pada keluarga pasien.

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI, PEKERJAAN DAN KEBIASAAN

Pasien bekerja sebagai penjaga toko di toko handphone dengan aktifitas harian
sedang dan bekerja kurang lebih 15 jam setiap harinya. Pasien tidak merokok dan
tidak ada riwayat mengonsumsi alcohol

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
Keadaan umum : Sakit Ringan
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x / menit
Suhu : 36,5°C
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 64 kg
Status gizi : Baik
VAS :6

Status Internus
 Kepala : tidak ditemukan kelainan
 Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik pupil isokor,
diameter 3 mm/3mm
 Telinga : tidak ada kelainan
 Hidung : tidak ada kelainan
 Mulut : tidak ada kelainan
 Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar

 Torak
Paru
Inspeksi : simetris kiri=kanan
Palpasi : fremitus kiri=kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Irama teratur, bising tidak ada
 Abdomen :
Inspeksi : tidak membesar
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Corpus vertebralis : tidak ada kelainan
 Genitalia : tidak diperiksa
 Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik
Status Neurologikus
A. Tanda rangsangan selaput otak :
kaku kuduk : (-) kernig : (-)
laseque : (-) brudzunski I : (-)
brudinski II : (-)

B. Tanda peningkatan TIK

muntah projektil : (-)
sakit kepala progresif : (-)
C. Pemeriksaan Nervus Kranialis
- N. I (Olfaktorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subjektif baik Baik
Objektif (dengan bahan) tidak dilakukan tidak dilakukan
- N. II (Optikus)
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan baik baik
Lapangan pandang baik baik
Melihat warna baik Baik
Funduskopi tidak dilakukan tidak dilakukan

- N. III (Okulomotorius)
Kanan Kiri
Bola mata bulat bulat
Ptosis - -
Gerakan bulbus bebas ke segala arah
Strabismus - -
Nistagmus - -
Ekso / Endoftalmus - -
 Pupil
- Bentuk bulat bulat
- Refleks Cahaya + +
- Refleks Akomodasi + +
- Refleks Konvergensi + +

- N. IV (Troklearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah baik baik
Sikap bulbus ortho ortho
Diplopia - -

- N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Motorik
- Membuka mulut + +
- Menggerakkan rahang + +
- Menggigit + +
- Mengunyah + +
Sensorik
- Divisi Oftalmika
o Refleks Kornea + +
o Sensibilitas baik baik
- Divisi Maksila
o Refleks Masseter + +
o Sensibilitas baik baik
- Divisi Mandibula
o Sensibilitas baik baik
- N. VI (Abdusen)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral baik baik
Sikap bulbus ortho ortho
Diplopia - -

- N. VII (Fasialis)
Kanan Kiri
Raut wajah simetris simetris
Sekresi air mata + +
Fissura palpebra baik baik
Menggerakkan dahi baik baik
Menutup mata baik baik
Mencibir / bersiul baik baik
Memperlihatkan gigi baik baik
Sensasi lidah 2/3 baik baik
Hiperakusis - -

- N. VIII (Vestibulokoklearis)
Kanan Kiri
Suara berbisik + +
Detik arloji + +
Rinne test Tidak dinilai Tidak dinilai
Weber test tidak dinilai
Scwabach test
- Memendek
- Memanjang
Nistagmus
- Pendular - -
 - Vertikal - -
- Siklikal - -
Pengaruh posisi kepala - -

- N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang baik baik
Refleks muntah / Gag reflex + +

- N. X (Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring simetris simetris
Uvula di tengah di tengah
Menelan baik baik
Artikulasi baik baik
Suara baik baik
Nadi sinus reguler sinus regular

- N. XI (Asesorius)
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan baik
Menoleh ke kiri baik
Mengangkat bahu kanan baik
Mengangkat bahu kiri baik

- N. XII (Hipoglossus)
Kanan Kiri
Kedudukan lidah dalam simetris simetris
Kedudukan lidah dijulurkan simetris simetris
 Tremor - -
Fasikulasi - -
Atrofi - -

D. Pemeriksaan Tension Type Headache

- Pericranial tenderness : nyeri tekan (+) pada muskulus frontalis, muskulus
temporalis, muskulus sternokleidomastoideus, dan
muskulus trapezius.
- Arm-chair sign : (+)
- Invisible pillow sign : (+)

E. Pemeriksaan Koordinasi
- Cara berjalan : baik
- Romberg test :-
- Ataksia :-
- Rebound phenomenon :-
- Test tumit lutut :+
- Disartria :-
- Supinasi-pronasi :+
- Tes jari hidung :+
- Tes hidung jari :+

F. Pemeriksaan Fungsi Motorik

- Badan
o Respirasi : spontan
o Duduk : dapat dilakukan
- Berdiri dan berjalan
o Gerakan spontan : baik
o Tremor :-
o Atetosis :-
 o Mioklonik :-
o Khorea :-

- Ekstremitas
Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Aktif aktif aktif aktif
Kekuatan 555 555 555 555
Trofi Eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Tonus Eutonus eutonus eutonus eutonus

G. Pemeriksaan Sensibilitas
Kanan Kiri
Sensibilitas taktil + +
Sensibilitas nyeri + +
Sensibilitas termis tidak dilakukan tidak dilakukan
Sensibilitas kortikal
- Stereognosis tidak dilakukan tidak dilakukan
- Pengenalan 2 titik tidak dilakukan tidak dilakukan
- Pengenalan rabaan tidak dilakukan tidak dilakukan

H. Sistem Refleks
FISIOLOGIS Kanan Kiri Kanan Kiri
Kornea + + Biseps ++ ++
Berbangkis Triseps ++ ++
Laring APR ++ ++
Masseter KPR ++ ++
Dinding perut Bulbokavernosus
- Atas Cremaster
- Tengah Sfingter
- Bawah

PATOLOGIS
Lengan Tungkai
Hoffman-Tromner - - Babinski - -
Chaddoks - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Klonus paha - -
Klonus kaki - -

I. Fungsi Otonom
- Miksi : baik
- Defekasi : baik
- Sekresi keringat : baik

J. Fungsi Luhur
Kesadaran Tanda Dementia
Reaksi bicara Baik Refleks glabella -
Fungsi intelek Baik Refkleks snout -
Reaksi emosi Baik Refleks mengisap -
Refleks memegang -
Refleks palmomental -
DIAGNOSIS
Diagnosa Klinik : Tension type headache
Diagnosa Topik : Ekstrakranial
Diagnosa Etiologi : Idiopatik

PEMERIKSAAN ANJURAN
Tidak Ada

PENATALAKSANAAN
1.Umum
 Edukasi mengenai penyakit pasien
 Istirahat dan kurangi stress
 Psikoterapi
2. Khusus
 Ibuprofen 3 x 200 mg
 Amitripilin 2 x 25 mg

PROGNOSA
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : bonam
Quo ad functionam : bonam
RESEP